abdomen, nyeri tekan otot abdomen yang lemas, dan ukur
lingkar perut sesuai kebutuhan
22.00 wib
− Menganjurkan pasien untuk minum paling sedikit 2000mlhari6-8
gelashari − Mengintruksikan pasien untuk lebih
banyak mengonsumsi makanan yang menstimulasi peristaltk
banyak mengandung serat
06.00 wib
− Menginstrusikan pasien mengambil waktu untuk defekasi selama 30-50
menit setelah sarapan
06.30 wib
− Menginstrusikan keluarga dalam motivasi pasien dan mengatur pola
diet nutrisi sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada
pasien -
Terdapat distensi abdomen bagian
kuadran desenden
- Pasien belum
bisa BAB
A :
Masalah belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
Rabu 190613
3. 20.00 wib
− Mengkaaji skala nyeri, catat intensitasnya dengan skala 0-10,
karakteristiknya misal: berat, berdenyut, konstan, lokasinya,
lamanya, faktor yang memperburuk
S : -
Pasien masih
mengeluh nyeri
pada kepala
- Pasien mengatakan
sensasi nyeri sudah
tersusuk-tusuk
Universitas Sumatera Utara
atau meredakan kepala
21.00 wib
− Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi
wajah, posisi tubuh, gelisah, menangismeringis, menarik diri,
diaforesis, perubahan frekuensi jantungpernapasan, tekanan darah
− Lakukan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi
terbimbing − Memodifikasi lingkungan yang
tenang dan nyaman
21.30 wib
− Berkolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik
07.30 wib
− Mengajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada
pasien -
Pasien masih gelisah saat tidur
pada siang hari O :
- Ekspresi wajah
pasien masih tampak
meringis kesakitan denagan
skala nyeri 4
- Pemberian
analgesik pada pasien mengurangi
nyeri pada kepala pasien dan
mendukung istirahat dan tidur
untuk lebih tenang
pada malam hari A :
Masalah sebagian teratasi
P :
Intervensi
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
Dinas sore Hari
tanggal No.
dx Implementasi Keperawatan
Waktu Evaluasi
SOAP
Kamis 200613
1. 14.00 wib
− Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara
berkala − Mengkaji kekuatan
ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan skala kekuatan otot 0-5 secara teratur
14.30 wib
− Mengukur tanda-tanda vital − Mengubah posisi menimal setiap 2
jam telentang, miring, dan sebagainya jika bisa lebih sering
jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
15.00 wib
− Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan
kemampuannya
16.30 wib
− Menganjurkan pasien untuk
S : -
Pasien menyatakan sedikit
mampu melakukan
pergerakan dengan
baik O :
- Pasien terlihat
mampu menggerakkan
bagian ektremitas yang lumpuh
walupun belum maksimal,
kekuatan otot 3, tingkat mobilisasi
2
- TD = 13090
mmHg, HR=
80xI, RR= 28 xI,
Temp = 36,5 c
A :
Masalah sebagian teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
istirahattidur malam
17.30 wib
− Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara
konsisten
19.30 wib
− Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi yang
berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
Kamis 200613
2. 14.00 wib