9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa
tertulisucapan. 10.
Gangguan eliminasi urine inkontinensia urine berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang
diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang
penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber
informasi. 12.
Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
3. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko.
Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat
kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian.
Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh
dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah Potter Perry, 2006.
Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui
pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter Perry 2006 Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan
berikut ini:
Universitas Sumatera Utara
1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat
ketergantungan fisik individu 0-4 yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau
pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan 2.
3. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
4. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
5. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat
optimal 6.
Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran
7. Mencapai ROM penuh atau optimal
8. Mencegah kontraktur
9. Mempertahankan kepatenan jalan napas
10. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal
11. Memobilisasi sekresi jalam napas
12. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem
perkemihan 13.
Meningkatkan toleransi aktivitas 14.
Mencapai pola eliminasi normal 15.
Mempertahankan pola tidur normal 16.
Mencapai sosialisasi 17.
Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri
Universitas Sumatera Utara
18. Mencapai stimulasi fisik dan mental
19. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif
Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas NANDA dalam
Potter Perry, 2006 yaitu:
Dx . 1 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak
. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu
melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari
Kriteria Hasil : - Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi
ektremitas yang lumpuh secara mandiri
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan
minimal pada tingkat yang realistis -
Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot Intervensi :
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala
2. Kaji kekuatan ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan skala kekuatan otot 0-5secara teratur 3.
Monitor tanda-tanda vital 4.
Ubah posisi menimal setiap 2 jam telentang, miring, dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
5. Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara konsisten
6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan
yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
Universitas Sumatera Utara
8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik fisioterapi okupasi dan atau rehabilitasi
spesialis 9.
Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi ROM sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
Rasional: 1.
Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari 2.
Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan ototmobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak ROM
3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
4. Menurunkan resiko terjadinya traumaiskemia jaringan
5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi 6.
Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan
perawatan diberikan 8.
Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur
9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam
mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
Kriteria Hasil : - Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak
hadirnyapembatasan kontraktur. -
Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan atau konpensasi bagian tubuh.
Universitas Sumatera Utara
- Mendemonstrasikan tehnik perilaku yang
memungkinkan melakukan aktivitas. Intervensi:
1. Pertahankan istirahat tirah baringduduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk
memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.
2. Bantu dengan rentang gerak aktifpasif
3. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan
berjalan. 4.
Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan pegangan tangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
5. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.
Rasional : 1.
Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan.
2. Mempertahankan meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina
umum. 3.
Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas. 4.
Menghindari cidera akibat kecelakaanjatuh. 5.
Berguna dalam memformulasikan program latihanaktivitas yang berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat.
Dx. 3 Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan frakturtrauma.
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi. Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal, ekspresi
wajah pasien rilek. Intervensi :
1. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest, gips,
spalek, traksi
Universitas Sumatera Utara
2. Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur
3. Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-tanda nyeri
non verbal 4.
Kolaborasi dalam pemberian analgetik Rasional :
1. Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dis lokasi tulang dan perluasan luka
pada jaringan. 2.
Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri. 3.
Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin akibat dari presepsireaksi terhadap nyeri.
4. Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
Dx. 4 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesehemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang
ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatankontrol otot.
Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan Kriteria hasil: -
Ekstremitas tidak tampak lemah -
Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
- Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring
kanan atau kiri Intervensi:
1. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik
2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
sakit 4.
Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit 5.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 6.
Observasi kemampuan mobilitas pasien
Universitas Sumatera Utara
Rasional : 1.
Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.
2. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan 3.
Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4. Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan 5.
Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
6. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan
latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Dx. 5 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
Tujuan: Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 gdl.
Intervensi : 1.
Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien 2.
Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan 3.
Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama sesudah makan 4.
Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir bawah dagu jika dibutuhkan
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui
NGT 6.
Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi
Universitas Sumatera Utara
Rasional : 1.
Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot 2.
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien 3.
Memudahkan klien untuk menelan 4.
Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler
5. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu
memasukan secara peroral. 6.
Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
Dx. 6 Gangguan eliminasi bowel konstipasi berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat
stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen.
Tujuan: Pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan Kriteria hasil: - Pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan
menggunakan obat -
Konsistensi feses lembek -
Tidak teraba distensi abdomen Intervensi:
1. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
2. Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.
3. Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup 2 literhari
jika tidak ada kontraindikasi. 4.
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien. 5.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses laksatif, supositoria, enema
Universitas Sumatera Utara
Rasional : 1.
Konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus. 2.
Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
3. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler 4.
Aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
5. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan
massa feses dan membantu eliminasi.
Dx. 7 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan Kriteria hasil: - Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
Intervensi: 1.
Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi 2.
Ubah posisi tiap 2 jam 3.
Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
4. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada
kulit. Rasional :
1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
2. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol
3. Mempertahankan keutuhan kulit
4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler
Universitas Sumatera Utara
Dx. 8 Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat
orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil: - Adanya perubahan kemampuan yang nyata -
Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang Intervensi:
1. Tentukan kondisi patologis klien
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
3. Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama
4. Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat Rasional :
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan
2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien
3. Agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
Dx . 9 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan
kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulisucapan.
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan Kriteria hasil: - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
terpenuhi -
Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi 1.
Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat 2.
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
Universitas Sumatera Utara
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya
“ya” atau “tidak” 4.
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien 5.
Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi 6.
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara Rasional :
1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
3. Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4. Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif 5.
Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi 6.
Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
Dx . 10 Gangguan eliminasi urine inkontinensia urine berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil: - Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia -
Tidak ada distensi bladder Intervensi:
1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
2. Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
3. Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal 4.
Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
5. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal sedikit 2000cc perhari
bila tidak ada kontraindikasi
Universitas Sumatera Utara
Rasional : 1.
Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
2. Melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
3. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume
urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih 4.
Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.
Dx. 11 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan Kriteria hasil: - Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.
- Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan
keperawatan. Intervensi:
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
2. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan. Rasional :
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan
kebenaran informasi yang didapat. 2.
Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.
Universitas Sumatera Utara
3. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan.
Dx . 12 Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan: - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan
nyeri hilang dengan spasme terkontrol
-
Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya
Kriteria hasil: - Skala nyeri 5-0 -
Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahattidur dengan tenang
Intervensi : 1.
Kaji skala nyeri, catat intensitasnya dengan skala 0-10, karakteristiknya misal: berat, berdenyut, konstan, lokasinya, lamanya, faktor yang
memperburuk atau meredakan kepala 2.
Monitor tanda-tanda vital 3.
Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangismeringis, menarik diri, diaforesis, perubahan
frekuensi jantungpernapasan, tekanan darah 4.
Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing 5.
Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman 6.
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik 7.
Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien
Rasional: 1.
Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan.
2. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien
Universitas Sumatera Utara
3. Tanda nyeri merupakan indikatorderajat nyeri yang tidak langsung yang
dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncultidak
4. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri
5. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien
lebih sedikit 6.
Analgesik dapat memenurunkan nyeri 7.
Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri
4. Implementasi
