LAMPIRAN 5 KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGUNJUNG
YANG MELAKUKAN SKRINING HIVAIDS DI KLINIK VCT PUSKESMAS RAMBUNG BINJAI
A. KARAKTERISTIK SOSIODEMOGRAFI RESPONDEN
1. Jenis Kelamin 1. Laki-laki
2. Perempuan 2. Umur
: ………. Tahun 3. Pendidikan Terakhir
1. Tidak sekolah 2. SD
3. SMP 4. SMA
5. AkademiPerguruan Tinggi 4. Status Perkawinan
1. Belum kawin 2. Kawin
3. Cerai 5. Jenis Pekerjaan
1. Tidak bekerja 2. Polisi TNI
3. PNS 4. Swasta
5. Buruh 6. Lainnya
…………….
Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 2010 B. FAKTOR RISIKO HIVAIDS
1. Apakah risiko penularan HIVAIDS yang dinyatakan pada anda? 1. Heteroseksual
2. Penggunaan narkoba suntik secara bergantian
Sumber : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 2010 C. PENGETAHUAN TERKAIT HIVAIDS
1. Apakah HIV merupakan virus yang menyebabkan terjadinya AIDS? 1. Ya
2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
2. Apakah AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit? 1. Ya
2. Tidak 3. Apakah HIV dan AIDS dapat ditularkan melalui hubungan seksual yang tidak aman?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah HIV dan AIDS dapat ditularkan melalui penggunaan jarum suntik bersama? 1. Ya
2. Tidak 5. Apakah HIV dan AIDS dapat ditularkan melalui transfusi darah?
1. Ya 2. Tidak
6. Apakah HIV dan AIDS dapat ditularkan dengan makan sepiring bersama orang yang terkena HIV?
1. Ya 2. Tidak
7. Apakah HIV dan AIDS dapat ditularkan dari ibu ke bayi selama hamil? 1. Ya
2. Tidak 8. Apakah HIV dan AIDS dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk?
1. Ya 2. Tidak
9. Apakah AIDS tidak dapat menular dengan cara bersalaman? 1. Ya
2. Tidak 10. Apakah AIDS tidak menular dengan tinggal serumah?
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah Gejala awal AIDS mirip dengan gejala influenza seperti demam, rasa lemah-lesu, sendi-sendi, terasa lesu, nyeri, batuk, tenggorokan, dan pembesaran kelenjar?
1. Ya 2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
12. Apakah VCT atau tes HIV bertujuan untuk mengetahui status kesehatan terkait HIV dan AIDS sehingga dapat menekan penularan HIV dan AIDS tersebut?
1. Ya 2. Tidak
13. Apakah sasaran VCT atau tes HIV adalah masyarakat yang membutuhkan pemahaman diri tentang status HIV dirinya?
1. Ya 2. Tidak
Sumber : Syahrir 2014 ; Putra 2013 D. SIKAP TERKAIT HIVAIDS
1. Istri yang suaminya selalu ganti mitra seksual dengan Pekerja Seks Komersial PSK berisiko tertular HIV
1. Setuju 2. Tidak setuju
2. PSK harus memeriksakan diri di Klinik VCT 1. Setuju
2. Tidak setuju 3. Pengguna Napza Suntik yang merasa dirinya sehat tidak perlu memeriksakan diri di Klinik
VCT 1. Setuju
2. Tidak setuju 4. Anda bersedia untuk berteman dengan penderita HIVAIDS?
1. Setuju 2. Tidak setuju
5. Anda tidak akan turut mendukung dan membantu upaya pemerintah dalam mencegah penyebaran AIDS melalui layanan VCT
1. Setuju 2. Tidak setuju
6. Sebaiknya melakukan VCT atau tes HIV setelah timbul gejala HIV 1. Setuju
2. Tidak setuju
Universitas Sumatera Utara
7. VCT atau tes HIV dapat mencegah kita dari HIV dan AIDS 1. Setuju
2. Tidak setuju 8. VCT atau tes HIV dapat mencegah orang lain dari HIV dan AIDS
1. Setuju 2. Tidak setuju
9 . Bila ada anggota keluarga yang HIV, maka “Saya” akan merahasiakannya
1. Setuju 2. Tidak setuju
10. Andaikan hasil pemeriksaan VCT atau tes HIV positif HIV, maka “Saya” harus
menyampaikan kepada keluarga.
1. Setuju 2. Tidak setuju
Sumber : Syahrir 2014 ; Suhud 2013 ; Tay 2010 E. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN
1. Sebelum datang ke Klinik VCT, Apakah petugas kesehatan pernah memberikan informasi mengenai HIV dan AIDS?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan informasi mengenai skrining tes HIV? 1. Ya
2. Tidak 3. Apakah petugas kesehatan pernah menyarankan Anda untuk melakukan skrining tes HIV?
1. Ya 2. Tidak
Sumber : Syahrir 2014
Universitas Sumatera Utara
F. PERILAKU TES HIV
