2.2.4. LOKASI
Sekitar 50 massa tumor terdapat pada kuadran lateral atas, 15 pada kuadran medial atas, 10 pada kuadran lateral bawah dan 17 pada regio
sentral 1 cm dari areola mamma dan 3 difus. Beberapa kasus menunjukkan bahwa massa tumor lebih sering ditemukan pada payudara kiri dibandingkan
dengan payudara kanan.
10,23
2.2.5 GAMBARAN SITOLOGI KANKER PAYUDARA Non invasive carcinoma
Ductal Carcinoma In situ, Intraductal Carcinoma Karsinoma duktus in situ
Karsinoma intraduktal adalah proliferasi neoplastik sel epitel duktus yang terbatas di dalam membran basalis. DCIS murni tidak bermetastasis, namun
umumnya berhubungan dengan karsinoma duktus infiltratif. DCIS sering multifokal dan bilateral pada 15-20 kasus.
13
Insiden DCIS ditemukan pada dekade kedua, 5 ditemukan sebelum dilakukan mamografi dan 15 – 30
kasus dapat dilakukan setelah skrining mamografi dengan gambaran kalsifikasi.
32
Beberapa varian morfologik DCIS dalam bentuk papilar, komedokarsinoma, solid, kribiformis, mikropapilar,
clinging dan hipersekretori
kistik.
35
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
Secara makroskopis, DCIS dapat menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas struktur-struktur seperti tali dan massa nekrotik. Kalsifikasi adalah
gambaran yang lazim dijumpai.
Secara sitologi, diagnostik spesifik atau klasifikasi tidak dapat ditegakkan. Gambaran
high nuclear -
grade secara sitologi jelas menunjukkan malignansi
dan dilaporkan sebagai high-grade
tetapi tidak menutup kemungkinan suatu keadaan invasif. Suatu lesi dengan
low nuclear-grade sulit untuk dibedakan
dan dapat menimbulkan penafsiran overlapping
dengan hiperplasia epitelial dengan sel-sel atipik. Adanya gambaran kribiformis dan papiler disertai dengan
latar belakang nekrosis, kalsifikasi dan sel-sel makrofag mendukung suatu pertumbuhan yang bersifat intraduktal atau intrakistik.
High nuclear-grade DCIS, pola pertumbuhan solid atau kribiformis
Pada sediaan hapus tampak populasi sel banyak, sel-sel neoplastik tersusun dalam bentuk lembaran secara agregat atau tunggal. Tampak sel-sel maligna
berukuran besar, pleomorfik dengan latar belakang massa debris, nekrotik, granular kalsium, limfosit dan makrofag. Sel-sel
high nuclear-grade pada DCIS
large cell , solid dan komedo berukuran besar dan secara sitologi
menunjukkan malignansi. Sitoplasma banyak dan eosinofilik seperti pada sel- sel oksifilik. Pada palpasi ditemukan lesi tidak berbatas tegas, gambaran
mamografi menunjukkan kalsifikasi tanpa diikuti dengan perubahan densitas jaringan. Pertumbuhan secara invasif dapat diketahui dengan mamografi,
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
walau demikian diagnosa definitif hanya dapat ditegakkan berdasarkan tindakan eksisi dan pemeriksaan histopatologi.
Low-grade DCIS, kribiformis, solid atau mikropapiler
Secara sitologi dapat dijumpai sel-sel epitel dengan kohesi antar sel yang kuat, sering diikuti dengan
holes atau fragmen papiler. Inti atipik, latar belakang
sediaan hapus terdiri dari massa debris, nekrotik, granular kasium dan makrofag.
Bila terjadi invasi, dijumpai struktur sel epitel maligna yang berbentuk tubular atau angular yang melekat pada stroma jaringan ikat. Adanya gambaran
lumina intrasitoplasmik pada sel-sel maligna, proliferasi sel-sel fibroblas dan fragmen jaringan elastoid dan sel-sel lemak mendukung suatu gambaran
invasif, dengan positive predictive value
mencapai 96. Adanya comedo-like
necrosis merupakan petunjuk yang sangat mendukung untuk DCIS.
34,51
Lobular Carcinoma In situ Karsinoma lobular in situ
LCIS adalah proliferasi neoplastik sel epitel lobular yang melibatkan setidaknya satu unit lobulus lengkap sehingga menyumbat lumen. Insiden
LCIS lebih banyak ditemukan pada wanita muda, 80 – 90 saat premenopause. Dikatakan bahwa LCIS sebenarnya bukan merupakan
neoplasma tetapi merupakan petanda dari resiko terjadinya kanker payudara.
32
Keadaan ini merupakan tahap yang paling awal dari kanker payudara dimana sel-sel masih terbatas hanya pada tempat dimulai keganasan. Membran
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
basalis masih utuh dan tidak ada resiko penyebaran penyakit selama tumor tetap in situ. LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak
menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak terlihat pada mammografi. Kondisi ini biasanya merupakan temuan patologik insidental .
10,11
Sel-sel pada DCIS dan LCIS kehilangan ekspresi e-cadherin, suatu protein transmembran yang bertanggung jawab atas adhesi sel-sel epitelial. Pada
keadaan ini ditemukan loss of heterozygocity
pada 16q posisi gen e- cadherin.
10,11,32,34
Secara sitologi, adanya lumina intrasitoplasmik sangat bermanfaat untuk menunjukkan suatu lesi invasif dan noninvasif karsinoma lobular. Pendekatan
suatu LCIS dan karsinoma lobular sulit ditegakkan walaupun berdasarkan gambaran klinik dan radiologi dihubungkan dengan sitologi. Pada sediaan
hapus menunjukkan kesamaan gambaran dengan karsinoma lobular invasif tipe alveolar. Sediaan hapus menunjukkan kohesi antar sel yang rapuh,
sitoplasma, banyak dan pucat, inti bulat dan atipik.
34
Invasive carcinoma Invasive Ductal Carcinoma, No Special Type NST Karsinoma duktus
invasif
Merupakan jenis yang paling banyak ditemukan dan mencapai 80 dari kanker payudara.
31,32
Kebanyakan tumor berkembang dari sel-sel epitel yang terdapat pada permukaan duktus.
50
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
Secara makroskopis tumor berupa massa infiltratif berwarna putih-keabuan yang teraba keras seperti batu dan berpasir. Gurat kapur putih kekuningan
merupakan ciri khas karsinoma ini dan dapat terjadi akibat deposit jaringan elastik elastosis di sekitar duktus di daerah yang terkena. Fibrosis dapat luas
desmoplasia dan menghasilkan suatu karsinoma tipe keras scirrhous
.
10,23,31
Pada beberapa kanker, secara jelas mengekspresikan reseptor hormon dan tidak overekspresi terhadap HER2neu. Pada tumor yang lain dijumpai sel-sel
pleomorfik yang tersusun secara anastomosis, lebih sedikit mengekspresikan reseptor hormon dan lebih banyak mengekspresikan HER2neu.
31
Secara sitologi, sediaan hapus terdiri dari sel-sel epitel yang tersebar dan sebagian membentuk kelompokan-kelompokan dengan inti besar, poligonal ,
NC rasio meningkat, tepi inti ireguler. Nukleoli mudah terlihat dan kadang- kadang multipel. Pada sediaan lain, sediaan hapus dapat terdiri dari sel-sel
berukuran sedang, kohesi antar sel renggang dan monomorfik. Pada keadaan ini sering sel-sel tersebar secara tunggal. tidak dijumpai sel-sel mioepitel dan
tidak dijumpai bare bipolar nuclei.
Pada tumor highgrade
, sel-sel tersebar satu-satu, membesar, tepi ireguler. Kadang-kadang dapat dijumpai musin interselular dan dapat mengandung
granul neuroendokrin.
31
Hal ini merupakan suatu konfirmasi yang menunjukkan malignansi. Populasi sel relatif sedikit, kadang-kadang tunggal, tidak dijumpai
sel-sel mioepitel dan kohesi antar sel hilang. Inti moderate
sampai atipia berat,
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
membesar, pleomorfik, membran inti ireguler, kromatin kasar dan sitoplasma intak. Dapat dijumpai sel-sel fibroblast dan fragmen kolagen stromal
desmoplasia disertai dengan sel-sel atipik. Pada beberapa kasus dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik dan gambaran nekrosis jarang dijumpai.
Gambaran pada sediaan hapus secara keseluruhan meliputi selularitas, ada tidaknya populasi sel-sel bimodal, kohesi antar sel, ukuran dan bentuk sel-sel
yang membentuk agregasi serta komponen stromal sangat penting untuk menunjukkan gambaran sitologi secara detail. Sediaan hapus yang minimal
tidak dapat menunjukkan gambaran tersebut diatas secara keseluruhan. Bila keadaan ini dijumpai sebaiknya dilakukan tindakan biopsi aspirasi ulang atau
tindakan biopsi untuk menghilangkan keragu-raguan.
Kriteria standar sitologi untuk menunjukkan gambaran sel-sel maligna seperti di atas sering dijumpai pada
highgrade walau kadang-kadang dapat juga
dijumpai pada lowgrade
. Ditemulkannya lumina intrasitoplasmik pada sel-sel atipik kadang-kadang dengan
“bull’s eye inclusion” penting untuk menegakkan
kriteria malignansi.
Pada poorly differentiated carcinoma
, sel-sel mengalami disosiasi total, sehingga kadang-kadang dapat menyerupai gambaran limfoma, tetapi sel-sel
lebih sering beragregasi, overlapping
dan kecenderungan membentuk mikroasiner. Adanya jaringan fibrous dan lemak menunjukkan suatu
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
kecenderungan untuk lesi maligna yang invasif. Sel-sel limfosit dan stromal harus dapat dibedakan dengan inti bipolar atau dari
naked nuclei dari tumor
jinak payudara. Gambaran nekrosis secara kuat menunjukkan malignansi dan karakteristik dari
DCIS dan jarang dijumpai
pada
karsinoma invasif. Nekrosis tumor harus dapat dibedakan dengan kista dan duktus ektasia.
34
Invasive Lobular Carcinoma Karsinoma lobular invasif
Keganasan dimulai dari lobulus dan mencapai 10 dari seluruh kanker payudara.
5
Secara palpasi, massa dapat menyerupai karsinoma NST atau secara mamografi menunjukkan densitasnya. Pada seperempat kasus
dijumpai gambaran difus invasi tanpa reaksi desmoplastik yang prominen, kecuali hanya teraba sebagai penebalan pada payudara atau perubahan
arsitektur secara mamografi. Lesi sering bilateral. Insiden karsinoma lobular lebih banyak dijumpai pada wanita postmenopause dan diduga sehubungan
dengan pemberian terapi pengganti hormonal postmenopause. Pada kebanyakan kasus mengekspresikan reseptor hormonal dan sedikit
overekspresi terhadap HER2neu. Pada kebanyakan kasus menunjukkan delesi pada kromosom 16 16q22 yang bertanggung jawab atas gen pengatur
adhesi sel, e-cadherin dan -katenin. Gen e-cadherin berlawanan dengan sifat kromosom yaitu dengan menginaktivasi mutasi, metilasi promoter dan
menurunkan ekspresi faktor transkripsi. Perubahan ini juga dijumpai pada LCIS.
31,52
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
Secara sitologi menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil
dengan karakteristik gambaran single files
, sitoplasma sedikit, banyak dijumpai naked cells
, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform.
34
Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 m, tepi
ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang- kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada
karsinoma lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-
sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah.
31
Kadang- kadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik, vakuol musin atau
signet ring cell
. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik tidak begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus
menunjukkan populasi yang sedikit. Pada beberapa karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral “
bull’s eye inclusion” tetapi keadaan
ini bukan suatu karakteristik.
Karsinoma duktal invasif dengan penyakit Paget
Penyakit Paget pada puting susu merupakan kasus yang jarang dijumpai bermanifestasi sebagai kanker payudara, insiden hanya 1 – 2 dengan
gambaran erupsi unilateral eritematous disertai dengan krusta sehingga sering diduga sebagai eksema. Sel-sel maligna sel-sel Paget berasal dari DCIS
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
yang berada dalam sistem duktus mencapai sampai ke kulit bawah puting susu tanpa menembus membran basal. Sel-sel keluar dari puting susu sebagai
cairan ekstraselular dan dapat ditemukan pada permukaan puting susu. Sel-sel Paget dapat dideteksi dengan biopsi puting susu atau sitologi yang berasal dari
eksudat keluar dari puting susu. Pada 50 -60 kasus massa dapat diraba dan hampir keseluruhannya dengan karsinoma invasif. Keganasan biasanya
poorly differentiated
dan overekspresi dari HER2neu. Keadaan ini akibat aktivitas keratinosit dengan heregulin- dengan aktivasi reseptor HER2neu yang
berperan sebagai patogenesis pada penyakit ini. Prognosis tergantung dari karsinoma yang menyertai, keterlibatan DCIS, usia, ukuran tumor,
grade ,
status HER2neu dan keterlibatan kelenjar getah bening.
31
Secara sitologi, sel-sel maligna dan membentuk tunggal atau kelompokan kecil, sitoplasma banyak dan pucat dengan batas tegas, dengan latar belakang
sediaan hapus terdiri dari sel-sel epitel tatah, massa keratin, sel-sel radang dan debris.
34
Kadang-kadang dapat dijumpai sel-sel dengan binukleasi.
40
Untuk mendapatkan sediaan yang terbaik dengan cara
scraping pada permukaan
puting susu dan sebelumnya krusta yang melekat telah dibersihkan. Jika secara palpasi dijumpai adanya masa, sebaiknya diikuti dengan tindakan
biopsi aspirasi jarum halus.
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
Mucinous carcinoma Karsinoma musinus
Karsinoma musinosum juga dikenal sebagai mukoid, koloid atau karsinoma gelatinous, biasanya dijumpai pada wanita postmenopause.
31,35
Karsinoma musinus jarang dijumpai, insiden sekitar 1 – 6 dari seluruh kanker payudara.
Sering dijumpai pada wanita usia lanjut dan tumbuh perlahan sampai bertahun- tahun. Secara mayoritas tumor ini mengekspresikan reseptor hormon dan
prognosis secara keseluruhan lebih baik jika dibandingkan dengan NST. Insiden karsinoma musinus meningkat pada mutasi BRCA1. Seperti halnya
pada karsinoma medular, terjadi hipermetilasi promoter BRCA1 pada 55 kasus dan tidak berhubungan dengan mutasi
germ-line BRCA1.
31,40
Secara klinik dan mamografi kadang sulit dibedakan dengan lesi jinak seperti
fibroadenoma mamma dan suatu massa kistik.
34
Karsinoma musin dapat menghasilkan pulau-pulau gelatin dari materi mukoid, tempat sel-sel
tersuspensi.
11,12,13
Secara makroskopis tumor berbatas tegas, pada palpasi teraba krepitasi dan terbentuk dari massa “
currant jelly-like ” yang dibatasi oleh septa-septa. Fokus
perdarahan sering dijumpai. Sekitar seperempat atau mendekati setengah dari kasus menunjukkan diferensiasi endokrin seperti argyrophilia,
neuron spesific enolase
dan “ dense-core secretory granules”
dengan pemeriksaan ultrastruktur.
35
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk
files tunggal, inti
membesar, pleomorfik, moderate
atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan
secara makroskopis dapat terlihat. Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta
Pap memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan
signet ring cell , seperti pada karsinoma lobular invasif.
Selain itu juga dapat dijumpai gambaran “chicken wire
” yang berasal dari pembuluh darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu
karsinoma musinus walaupun pada fibroadenoma mamma juga kadang- kadang dapat dijumpai.
34
Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik.
40
Medullary carcinoma Karsinoma medular
Seperti halnya pada karsinoma musinus, secara mamografi karsinoma medular memberikan gambaran bulat, berbatas tegas pada dan pada saat dilakukan
biopsi aspirasi jarum halus terasa sebagai massa yang lunak.
34
Secara sitologi pada sediaan hapus dapat dijumpai populasi sel banyak, sel-sel tersebar dalam bentuk kelompokan atau tunggal dengan kohesi antar sel yang
rapuh,
11,12,13,34
Sel-sel berukuran besar, berbentuk poligonal, inti membesar, pleomorfik, nukleoli prominen dengan latar belakang sel-sel limfosit yang
banyak yang dapat berperan memberikan prognosis yang baik.
40
Sel-sel limfosit sebagai latar belakang juga dapat sebagai adanya infiltrasi limfosit
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
fokal dan bukan kepastian sebagai suatu karsinoma meduler.
34
Gambaran sitologi tidak spesifik, tetapi menunjukkan suatu
high-grade carcinoma .
Tubular carcinoma Karsinoma tubular
Karsinoma tubular terdiri dari kelenjar-kelenjar kecil, tidak beraturan yang terinfiltrasi oleh sel-sel kanker. Pada mamografi, didapatkan terdeteksi sebagai
lesi yang kecil. Inti uniform, serta tampak sel-sel dengan inti bipolar pada seperempat kasus sehingga menimbulkan kesulitan dalam menegakkan
malignansi. Pada setengah kasus yang telah didiagnosis sebagai malignansi ternyata memberikan hasil negatif palsu.
11,,12,13,34
Secara sitologi secara dominan tampak sel-sel dengan konfigurasi tubular dan angular, sel-sel relatif uniform, dengan sel-sel bentuk
moderate sampai atipik.
Pada beberapa tempat tampak sel-sel jinak bipolar dalam jumlah kecil, sel-sel fibroblast berupa fragmen fibromiksoid dan stroma elastik.
11,13,14,
34
Adenoid cystic carcinoma Karsinoma sistik adenoid
Karsinoma sistik adenoid merupakan tumor yang jarang terjadi dan memberikan prognosis lebih baik bila dibandingkan dengan karsinoma invasif
lain. Gambaran sitologi identik dengan karsinoma sistik adenoid pada tempat yang lain seperti pada kelenjar liur, paru dan lain-lain. Adanya stromal globul
hialin pada karsinoma sistik adenoid dapat disertai dengan benign epithelial
hyperplasia pada penyakit fibrosistik.
34
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
Secretory carcinoma Karsinoma sekretori juvenile
Secara sitologi pada sediaan hapus tampak sel-sel bentuk bulat, sitoplasma banyak, pucat, multivakuol dan fragil serta kohesi antar sel rapuh. Globul yang
berkondensasi dapat dijumpai.
34
Apocrine carcinoma Karsinoma apokrin
Karsinoma invasif dengan sel-sel murni oksifil jarang dijumpai. DCIS dengan metaplasia apokrin lebih sering dijumpai. Pada pewarnaan MGG tampak sel-
sel apokrin high-grade
karsinoma mamma no special type
yang menyerupai sel-sel apokrin. Sel-sel oksifilik merupakan sel-sel dengan inti membesar,
pleomorfik, kromatin kasar , iregular dan nukleoli besar. Sebagai perbandingan dengan karsinoma duktal, sel-sel apokrin memiliki sitoplasma
yang banyak, eosinofilik, granular dengan batas yang jelas. Sel-sel apokrin oksifil dapat mengalami metaplasia pada kista, penyakit fibrokistik dan lesi
epitel hiperplasia termasuk fibroadenoma mamma. Pada adenosis sering memberikan gambaran anisokariosis, nukleoli prominen, kadang-kadang inti
ireguler. Keadaan ini dapat memberikan diagnosis sitologi positif palsu.
34
Metaplastic carcinoma Karsinoma dengan metaplasia
Karsinoma metaplasia sangat jarang terjadi. Insiden sekitar kurang dari 1 dari seluruh kanker payudara. Beberapa kanker payudara menunjukkan
gambaran metaplasia dan diferensiasi yang bervariasi. Hal ini termasuk adenokarsinoma dengan jaringan tulang rawan, karsinoma sel skuamous dan
karsinoma dengan komponen sel-sel spindel yang menonjol sehingga sulit
Reno Keumalazia Kamarlis : Tampilan imunositokimia HER2neu pada biopsi aspirasi jarum halus penderita kanker payudara, 2009
USU Repository © 2008
dibedakan dengan sarkoma. Beberapa dari tumor mengekspresikan gen yang terdapat pada sel-sel mioepitel dan diduga tumor ini berasal dari se-sel
mioepitel.
40
Spindle cell atau karsinoma sarkomatoid menyerupai gambaran
soft tissue sarcoma. Diagnosis diferensial antara tumor filoides maligna dan
metaplastic spindle cell carcinoma sukar dibedakan secara sediaan hapus dan
core needle biopsy . Karsinoma metaplasia sarkomatoid dikonfirmasi dengan
pewarnaan sitokeratin pada sel-sel spindel.. Diferensiasi skuamous kadang- kadang dapat dijumpai pada
poorly differentiated karsinoma duktal.
Low-grade karsinoma adenoskuamous pernah dilaporkan. Karsinoma skuamous murni
pernah ditemukan secara biopsi aspirasi tergolong sebagai well-
differentiated .
34
Inflammatory carcinoma Karsinoma inflamatori
Gambaran klinik karsinoma inflamatori ditandai dengan pembengkakan difus, batas tidak jelas, kulit menebal dan eritema sesuai sengan aliran kelenjar limfe
yang menyebabkan stasis dan edema. Secara MRI dapat terdeteksi. Sel-sel tumor terkumpul membentuk agregasi dan pleomofik malignan. Sel-sel radang
limfosit prominen.
34
3.1. HER2neu