54
Lampiran 1. Formulir Persetujuan Menjadi Pasien Penelitian
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Saya PINASTI UTAMI dari MAGISTER FARMASI KLINIK FAKULTAS FARMASI UGM akan melakukan penelitian yang berjudul PERBANDINGAN
EFEKTIVITAS DAN KUALITAS HIDUPPENGGUNAAN GABAPENTIN DAN AMITRIPTILIN SEBAGAI TERAPI NYERI PADA PASIEN STROKE
ISKEMIK RAWAT JALANDI POLI SARAF RUMAH SAKIT JOGJA
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektivitas dan perbandingan kualitas hidup penggunaan gabapentin dan amitriptilin sebagai terapi nyeri pada pasien
stroke iskemik rawat jalan di poli saraf Rumah Sakit Jogja dengan menggunakan instrumen Visual Analog Scale VAS dan kuisoner Brief Pain Inventory BPI.
Tim peneliti mengajak BapakIbu untuk ikut serta dalam penelitian ini.Penelitian ini membutuhkan sekitar ±60 subyek penelitian, dengan jangka waktu
keikutsertaan masing-masing subyek sekitar 2 bulan. Sebelum peneliti menemui BapakIbu melalui dr. Setyaningsih,Sp.SRumah sakit
Jogja, peneliti ingin menanyakan: 1. Apakah BapakIbu bersedia bertemu secara langsung tatap mukadengan
peneliti? a. ya
b. Tidak 2. Jika tidak setuju, apakah BapakIbu mau memberikan informasimelalui media
komunikasi telepon, HP ? a. ya
b. Tidak
3. Jika tidak bersedia, apakah BapakIbu mau memberikan informasi melalui dr. Setyaningsih,Sp.S ?
a. ya b. tidak
55
Bila semua dijawab dengan tidak, maka peneliti tidak berhak menghubungi calonsubyek penelitian.
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk
mengundurkan diri berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun. Bila Anda tidak bersedia untuk berpartisipasi maka
Anda tetap akan dapat menjalani perawatan seperti biasa tanpa mengurangi hak Anda sebagai pasien.
B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk
Anda simpan, dan satu untuk untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah: 1. Anda akan diwawancari oleh Apoteker untuk menanyakan : Nama,
Alamat, Nomor telepon, berat badan, tinggi badan, usia, status perkawinan,
pendidikan terakhir,
bagaimana intensitas
dan karakteristik nyeri anda serta apakah nyeri tersebut menganggu dalam
kualitas hidup anda meliputi: akitivitas sehari-hari, suasana hati, kemampuan berjalan, pekerjaan, hubungan deng orang lain, tidur dan
cara menikmati hidup 2. Peneliti akan mengamati instensitas nyeri setiap 2 minggu sekali
selama 2 bulan sedangkan kualitas hidup diukur hanya 2 kali saat penelitian dan diakhir penelitian. Kedua pengukuran tersebut akan
dilakukan dengan cara menelepon dan mewawancarai Anda langsung .
Subyek uji adalah pasien berusia 40-60 tahun yang di diagnosa nyeri post stroke iskemik, pasien mendapatkan terapi nyeri berupa gabapentin atau
amitriptilin, bersedia berpartisipasi dalam penelitian dan mengisi lembar persetujuan keikutsertaan dalam penelitian.
56
C. Kewajiban subyek penelitian
Sebagai subyek penelitian, bapakibu berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas.Bila ada yang belum jelas,
bapakibusaudara bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
D. Risiko dan Efek Samping
Dalam penelitian ini BapakIbu akan mendapatkan perlakuan obat nyeri gabapentin dan amitriptilin dibawah pengawasan dokter sehingga risiko
atau efek samping apapun selama menjadi peserta penelitian akan menjadi tanggung jawab dokter.
E. Manfaat
Manfaat yang BapakIbu peroleh jika menjadi peserta penelitian ini adalah BapakIbu dapat mengetahui arti pentingnya pemberian obat nyeri untuk
mengurangi rasa sakit.
F. Kerahasiaan
Informasi yang didapat dari penelitian ini bersifat rahasia, hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian.
G. Kompensasi
Sebagai ucapan terima kasih bapakibu akan mendapatkan souvenir dari peneliti.
H. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
I. Informasi Tambahan
57
BapakIbu diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini kepada dokter pemeriksa atas nama
dr. Setyaningsih,Sp,S. No. HP 08122 706 7975 di Poli Saraf Rumah Sakit Jogja atau peneliti atas nama Pinasti Utami Magister Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi UGM, No. HP 0856 471 44 222
BapakIbu juga dapat menanyakan tentang penelitian kepada Komite Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran UGM Telp.
9017225 dari lingkungan UGM atau 0274-7134955 dari luar, atau email: mhrec_fmugmugm.ac.id
.
58
PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN
Yang bertandatangan di bawah ini, Nama
: …………………………………………….............................. Jenis Kelamin
: ................................................................................................... Alamat Rumah
: ……………………………………………………………….. No. TlpHP. : ..................................................................................................
Semua penejalasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila saya
memerlukan penjelasan saya dapat menanyakan kepada dokter pemeriksa dr. Setyaningsih,Sp.S. atau peneliti Pinasti Utami.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Tanda tangan subyek
Nama subyek: Tanggal:
Tanda tangan saksi
Nama saksi:
59
Lampiran 2. Instrumen Penelitian
INSTRUMEN PENELITIAN
Kode pasien
Perbandingan Efektivitas dan Kualitas Hidup Penggunaan Gabapentin dan Amitriptilin Sebagai Terapi Nyeri pada Pasien Stroke Iskemik Rawat Jalan
di Poli Saraf Rumah Sakit Jogja.
1. Isilah semua pertanyaan dengan benar dan lengkap. 2. Untuk kuisoner data demografi, isilah sesuai kondisi BapakIbu.
Berikanlah tanda checklist √ pada tempat yang disediakan dan isilah
titik-titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab. 3. Untuk lembarBrief Pain Inventory, lingkarilah skor pada skala yang telah
disediakan dan isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang harus dijawab
I. Kuisoner data demografi
Usia : ……. tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama : Islam
Protestan Katolik Hindu
Budha Pendidikan
: SD SMP
SMA Diploma Sarjana
Lain- lain sebutkan …………
Pekerjaan : PNS
Wiraswata Pegawai Swasta
Tidak Bekerja Diagnosa penyakit
: Pengobatan :
60
II. Skala Nyeri 1.
Sejak kapan anda mengalami nyeri setelah post stroke?............................. 2.
Visual Analoge Scale VAS
a. Nyeri ringan, dengan nilai VAS 1-4 b. Nyeri sedang, dengan nilai VAS 5-6
c. Nyeri berat, dengan nilai VAS 7-10 Evaluasi
Awal pemeriksaan
Minggu ke-2
Minggu ke-4
Minggu ke-6
Minggu ke-8
Tanggal Nilai VAS
Obat
