Gambaran Radiologis Klasifikasi TNM dan Sistem Staging

dan mandibularis. Perluasan ke arah nasofaring dapat menimbulkan gejala sumbatan tuba eustachius, seperti nyeri telinga, tinnitus dan gangguan pendengaran. 6,7,8 Metastasis regional dan jauh sering tidak terjadi meskipun penyakit telah berada dalam stadium lanjut. Insidensi metastasis servikal pada gejala awal bervariasi dari 1 hingga 26, dari kasus yang pernah dilaporkan yang terbanyak adalah kurang dari 10. Hanya 15 pasien dengan keganasan sinus paranasal berkembang menjadi metastasis setelah pengobatan pada lokasi primer. Jumlah ini berkurang hingga 11 pada pasien yang mendapat terapi radiasi pada leher. 2,3,6,7

2.6 Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologi modern memainkan peranan penting dalam evaluasi tumor sinonasal. Foto polos sinus paranasal mungkin kurang berfungsi dalam mendiagnosis dan menentukan perluasan tumor kecuali pada tumor tulang seperti osteoma. Tetapi foto polos tetap berfungsi sebagai diagnosis awal, terutama jika ada erosi tulang dan perselubungan padat unilateral, harus dicurigai keganasan dan selanjutnya dapat dilakukan CT Scan. Computed Tomography CT dan Magnetic Resonance Imaging MRI memberikan informasi yang signifikan tentang tekstur, margin, efek pada tulang dan bahkan vaskularisasi. Dan bila diperlukan dapat juga dilanjutkan dengan pemeriksaan Positron Emission Tomography PET dan angiography. Meskipun pemeriksaan histopatologi masih diperlukan untuk memastikan sifat tumor, namun pemeriksaan radiologi dapat membantu membatasi daftar diagnosa banding. 5,6,8,9 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

2.7 Pemeriksaan Patologi

Diagnosis pasti tumor sinonasal ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi. Jika tumor tampak di rongga hidung atau rongga mulut, maka biopsi mudah dan harus segera dilakukan. Biopsi tumor sinus maksila dapat dilakukan melalui tindakan sinoskopi atau melalui operasi Caldwel-Luc yang insisinya melalui sulkus ginggivo-bukal. Namun jika dicurigai tumor vaskuler, misalnya angiofibroma, jangan lakukan biopsi karena akan sangat sulit menghentikan perdarahan yang terjadi, sebaiknya diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan angiografi. 3,6 Klasifikasi histologi tumor sinonasal menurut WHO dibagi atas: 1 epithelial tumours, 2 soft tissue tumours, 3 haematolymphoid tumours, 4 neuroectodermal, 5 germ cell tumours, dan 6 secondary tumours. Keganasan tersering pada sinonasal adalah karsinoma sel skuamosa 70, dan selanjutnya adenokarsinoma 10-20. 2 Berikut ini adalah klasifikasi histologi tumor jinak dan ganas di daerah hidung dan sinus paranasal menurut WHO. 5,2 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Tabel 2.1 Klasifikasi histologi tumor jinak dan ganas di daerah hidung dan sinus paranasal menurut WHO. 5,2 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

2.7.1 Tumor Jinak

Hampir seluruh jenis histopatologi tumor jinak dapat tumbuh pada sinonasal. Termasuk tumor jinak epitelial yaitu sinonasal papilloma dan salivary gland-type adenoma, dan yang non-epitelial yaitu neurofibroma, haemangioma, myxoma, osteoma, chondroma, dan lain-lain. Juga tumor odontogenik misalnya ameloblastoma, adamantinoma, dan lain-lain. Beberapa jenis tumor jinak ada yang mudah kambuh atau secara klinis bersifat ganas karena tumbuh agresif mendestruksi tulang, misalnya inverted papilloma, displasia fibrosa atau pun ameloblastoma. Pada jenis ini tindakan operasi harus radikal. 2,7 Secara umum tumor jinak tersering adalah sinonasal papilloma schneiderian papilloma. Tumor ini berasal dari epitel mukosa saluran pernafasan bersilia yang merupakan derivat dari ektoderm yang melapisi rongga hidung dan sinus paranasal disebut dengan membran Schneiderian, menghasilkan tiga tipe morfologi papilloma yang berbeda, diantaranya inverted papilloma, oncocytic papilloma, dan exophytic papilloma atau secara keseluruhan disebut dengan Schneiderian papilloma. Schneiderian papilloma ini hanya mewakili 0,4-4,7 dari semua tumor sinonasal. 2,7,10 Inverted papilloma terjadi di sepanjang dinding lateral rongga hidung middle turbinate atau ethmoidal recesses, dengan ekstensi sekunder ke sinus paranasal terutama maksila dan etmoid. Sangat jarang inverted papilloma yang berasal dari sinus paranasal. Oncocytic papillomas terjadi paling sering di sepanjang dinding lateral hidung tetapi juga dapat berasal dalam sinus paranasal maksila atau ethmoid. Exophytic papilloma hampir selalu terbatas pada septum nasi. Tipe inverted dan oncocytic sangat jarang terjadi pada septum UNIVERSITAS SUMATRA UTARA nasi. Sinonasal papilloma biasanya unilateral, tetapi dapat juga terjadi papilloma bilateral. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk menyebar di sepanjang mukosa ke daerah sekitarnya, termasuk nasofaring. Walaupun jarang sinonasal papiloma ini dapat berasal dari luar saluran sinonasal, diantaranya pada faring, telinga tengah, mastoid, nasofaring, dan kantung lakrimalis. Migrasi ektopik dari membran Schneiderian selama embriogenesis mungkin dapat menjelaskan terjadinya papilloma yang menyimpang ini. 2,7,11 Inverted Papilloma Schneiderian papilloma, inverted type, ICD-O 81211, pemeriksaan fisik berupa massa berwarna merah atau abu-abu, tidak transparan, konsistensi padat sampai lunak dan rapuh, berbentuk polipoid dengan permukaan berbelit atau berkerut. Pemeriksaan histopatologi tumor ini memiliki pola pertumbuhan endofit atau inverted, dilapisi membran epitel yang proliferatif, tumbuh ke bawah ke dalam stroma yang mendasarinya. Sel epitel ini berlapis-lapis 5-30 lapis dan bervariasi, terdiri dari sel skuamosa, sel transisional, dan sel kolumnar mungkin ketiganya ada dalam satu lesi, bercampur dengan mucocytes sel goblet dan kista musin intraepitel. Sel skuamosa nonkeratin dan sel transisional lebih dominan, dan sering dilapisi selapis sel epitel kolumnar bersilia. Ketiga jenis sel dapat muncul bersamaan pada satu lesi dengan proporsi yang bervariasi. Infiltrasi sel radang kronis menyusup pada semua lapisan epitel permukaan. Sel-sel epitel pelapis merupakan sel normal dengan inti seragam. Sel-sel atipik dan pleomorfik mungkin dapat dijumpai. Komponen epitel dapat menunjukkan gambaran clear cell yang luas, mengindikasikan adanya konten glikogen yang berlimpah. Aktivitas mitosis sedikit dan biasanya dapat dilihat pada lapisan basal dan parabasal, tetapi UNIVERSITAS SUMATRA UTARA tidak dijumpai mitosis yang atipik. Fokus keratinisasi permukaan dijumpai pada 10-20 kasus dan sel-sel displastik dijumpai pada 5-10 kasus. Hal ini bukan merupakan tanda-tanda keganasan, tetapi penting untuk dievaluasi. Kelenjar saliva minor biasanya tidak dijumpai. Komponen stroma bervariasi dari miksomatus sampai fibrosa, dengan atau tanpa disertai sel radang terutama neutrofil dan vaskularisasi yang bervariasi. Kelenjar seromusinosa normal jarang absen dari tumor ini, karena epitel neoplastik menggunakan saluran-saluran dan kelenjar sebagai jalan untuk memperluas ke dalam stroma. Inverted papilloma yang besar dapat menghambat drainase sinus di dekatnya. Akibatnya, tidak jarang juga menemukan polip hidung normal pada spesimen inverted papilloma, yang teridentifikasi dengan penampilan terlalu miksoid dan transiluminasi, sedangkan inverted papilloma tidak akan seperti itu. 2,6,7,12 Gambar 2.3 Inverted Papilloma. A. Gambaran makroskopis, tampak seperti pita yang tumbuh ke dalam stroma. B-C. Gambaran mikroskopis, tampak epitel skuamosa tumbuh hiperplastik ke dalam stroma membentuk polipod. D. Inverted papilloma dengan pelapis epitel respiratori bersilia yang hiperplastik, dan tampak transmigrasi neutrofil dari basal membran ke epitel. E . Inverted papilloma dengan epitel skuamosa dan epitel respiratori bersilia. F. Gambaran koilosit pada infeksi HPV. 2,3,7 A B E D C F UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Oncocytic Papilloma Schneiderian papilloma, oncocytic type, ICD-O 81211 , pemeriksaan fisik berupa massa fleshy berwarna merah kehitaman sampai coklat, atau abu-abu, berbentuk papilari atau polipoid, berhubungan dengan obstruksi hidung dan epistaksis yang intermitten. Pola pertumbuhan tumor ini dapat exophytic dan endophytic. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan sel epitel proliferatif, tersusun berlapis-lapis 2 - 8 lapis sel yang terdiri dari sel-sel bentuk kolumnar tinggi, inti sel kecil, gelap hiperkromatin, relatif seragam, kadang-kadang vesikular, dan anak inti kurang jelas. Sitoplasma eosinofilik berlimpah bengkak dan bergranul, dan pada permukaan paling luar dapat dijumpai beberapa sel epitel bersilia. Pada lapisan epitel ini khas dijumpai beberapa kista kecil berisi musin atau sel radang neutrofil mikroabses. Kista ini tidak dijumpai pada submukosa. Umumnya tidak dijumpai kelenjar saliva minor. Komponen stroma bervariasi, dari miksomatus sampai fibrous, disertai infiltrasi sel radang limfosit, sel plasma, dan neutrofil, namun hanya sedikit eosinofil dan vaskularisasi yang bervariasi. 2,7,13 Gambar 2.4 Oncocytic papilloma. A. Gambaran makroskopis, tampak pertumbuhan exophytic panah putih dan inverted panah hitam. B dan C. Gambaran mikroskopis, tampak pelapis epitel onkositik berlapis, disertai kista berisi musin dan mikroabses pada intraepitel. 3,7 Exophytic Papilloma Schneiderian papilloma, exophytic type, ICD-O 81210, pemeriksaan fisik exophytic papilloma berupa massa papillary atau warty, exophytic, verrucous, cauliflower-like lesions, ukuran rata-rata 2 cm, A B C UNIVERSITAS SUMATRA UTARA berwarna abu-abu, merah muda atau coklat, tidak transparan, melekat pada septum hidung dengan dasar relatif luas, konsistensi kenyal sampai keras padat. Tampak massa bertangkai melekat pada mukosa. Pemeriksaan histopatologi tampak pola papilar dengan fibrovascular core yang dilapisi oleh epitel yang berlapis-lapis 5-20 lapis sel, bervariasi dari sel skuamosa epidermoid, sel transisional intermediet, sampai sel kolumnar pseudostratifikasi bersilia sel saluran pernapasan, disertai mucocytes goblet cell, dan kista musin intraepitel. Tidak dijumpai keratinisasi pada permukaan, kecuali pada tumor yang teriritasi atau jika papilloma sangat besar dan menggantung ke vestibulum hidung, dimana tumor terkena efek pengeringan oleh udara. Mitosis jarang dan tidak pernah atipik. Stroma berupa fibrovascular core diinfiltrasi oleh sedikit sel radang. 2,7,12 Gambar 2.5 Exophytic papilloma. A. Gambaran makroskopis, tampak pertumbuhan exophytic pada septum nasi. B. Gambaran mikroskopis, tampak struktur papilar dengan epitel skuamosa. C. Tampak pelapis epitel skuamosa hiperplastik, koilositik. 2,3,7

2.7.2 Tumor Ganas

Keganasan tersering pada sinonasal adalah squamous cell carcinomas 70, dan selanjutnya adenocarcinomas 10-20, lymphoma malignum, sinonasal undifferentiated carcinoma dan salivary gland-type adenocarcinomas. Dengan predileksi tersering pada sinus maksila 70-80, diikuti oleh sinus etmoid dan rongga hidung 20-30, sedangkan sinus frontal dan sfenoid jarang A C B UNIVERSITAS SUMATRA UTARA dijumpai kurang dari 1. Sekitar 80 ditemukan pada usia 45-85 tahun dan insiden pada pria dua kali lebih sering dibandingkan pada wanita. 2

2.7.2.1 Squamous cell carcinomaSCC

Squamous cell carcinoma ICD-O 80703 merupakan tumor ganas epitel yang berasal dari epitel mukosa rongga hidung atau sinus paranasal yang terbagi atas tipe keratin dan nonkeratin. Sinonim keratinizing SCC adalah SCC, sedangkan nonkeratinizing carcinoma adalah schneiderian carcinoma, cylindrical cell carcinoma, transitional cell carcinoma, Ringertz carcinoma, respiratory epithelial carcinoma. SCC sinonasal paling sering muncul pada sinus maksila 60-70, diikuti rongga hidung 12-25, sinus etmoid 10-15 dan sfenoid dan sinus frontal 1. SCC pada vestibulum hidung harus dianggap sebagai karsinoma kulit daripada epitel mukosa sinonasal. 2,3,14,15 Pola pertumbuhan SCC sinonasal dapat berupa massa exophytic, fungating atau papillary, konsistensi rapuh, mudah berdarah, sebagian nekrosis, massa berbatas tegas atau infiltratif. Karsinoma rongga hidung dapat menyebar ke lokasi yang berdekatan dengan rongga hidung atau sinus etmoid, atau dapat meluas ke rongga hidung kontralateral, tulang, sinus maksila, palatum, kulit dan jaringan lunak hidung, bibir, atau pipi, juga rongga kranium. Karsinoma sinus maksila dapat menyebar ke rongga hidung, palatum, sinus paranasal lain, kulit atau jaringan lunak hidung atau pipi, orbita, kranium, atau pterygopalatine dan ruang infratemporal. Metastasis kelenjar getah bening jarang terjadi dibandingkan SCC dari tempat lain di kepala dan leher. 2,7,14 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA SCC merupakan karsinoma yang paling sering pada saluran sinonasal. Tumor berdiferensiasi baik yang menunjukkan gambaran keratinisasi umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus. Pada pemeriksaan hapusan ini menunjukkan sel-sel tumor pleomorfik atipik, diantaranya sel-sel bentuk spindel, poligonal, dan sel-sel keratin. Spindle cell SCC harus dibedakan dari tumor-tumor sel spindel lainnya, seperti spindle cell melanomas, sarkoma dan tumor neurogenik. 2,3,17,18 Gambar 2.6 Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus pada SCC dengan Diff-Quik stain. A. Poorly differentiated tumor cells. B. Spindled tumor cells. C. Fragmen debris keratin dan sel-sel keratin dengan inti tidak jelas. 17 Keratinizing SCC pada sinonasal memiliki gambaran histopatologi identik dengan SCC dari tempat lain di kepala dan leher. Dimana tampak diferensiasi sel skuamosa, disertai keratin ekstraselular atau keratin intraselular sitoplasma merah muda, sel diskeratotik dan tampak jembatan antar sel intercellular bridges. Tumor ini dapat dibagi menjadi karsinoma diferensiasi baik, sedang, dan buruk. Meskipun pada karsinoma yang diferensiasi buruk hanya tampak berupa fokus-fokus. Invasi ke stroma membentuk sarang-sarang atau untaian, atau mungkin hanya sel-sel ganas yang terisolasi. Sering disertai reaksi stroma desmoplastik. 2,3 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Gambar 2.7 Keratinizing SCC. A. Pembesaran kecil, tampak massa keratin pada beberapa tempat. B. Pembesaran besar, tampak sel malignan, inti sel membesar, pleomorfik, hiperkromatin, dispolarisasi, dan aktivitas mitosis meningkat. 3,7 Tipe nonkeratin juga memiliki pola pertumbuhan papillary atau exophytic tetapi sering tumbuh ke bawah inverted atau endophytic, membentuk pita-pita yang saling berhubungan, pleksiformis, atau sarang-sarang epitel. Sarang tumor berbentuk bulat, atau sejajar membran basal, seperti pola karsinoma kandung kemih. Tumor terdiri atas sel-sel kolumnar atau transisional yang tersusun memanjang, berorientasi tegak lurus ke permukaan, tidak dijumpai keratin. 2,3,14,15 Secara umum SCC sinonasal adalah tumor yang hiperselular, inti sel pleomorfik, hiperkromatin, rasio intisitoplasma meningkat, dispolarisasi, dan aktivitas mitosis meningkat, termasuk mitosis atipik. Pada kasus invasi sel tumor halus pada membran basal, mungkin tidak didiagnosa sebagai karsinoma invasif, bahkan mungkin didiagnosa sebagai papilloma dengan displasia berat atau karsinoma in situ. Seharusnya tumor ini didiagnosa sebagai karsinoma invasif. Pada kedua jenis tumor ini dapat terjadi epitel displasia ringan, sedang sampai berat karsinoma in situ. 2,3,7 A B UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Gambar 2.8 Nonkeratinizing SCC. A dan B. Pembesaran kecil tampak struktur sarang-sarang dan papilar. C. Pembesaran besar, tampak sel malignan, inti sel membesar, pleomorfik, hiperkromatin, dispolarisasi, dan aktivitas mitosis meningkat. D. Tipe sel transisional. 2,3,7 Varian dari SCC sangat jarang terjadi di saluran sinonasal. Secara histopatologi varian-varian ini identik dengan SCC dari tempat lain di kepala dan leher yang frekuensinya juga lebih sering dibandingkan dengan SCC sinonasal. Verrucous carcinoma ICD-O 80513 merupakan varian SCC derajat rendah, dengan gambaran khas berupa massa papillary atau warty exophytic dengan diferensiasi sel yang sangat baik, dan epitel berkeratin. Papillary SCC ICD-O 80523 adalah suatu exophytic SCC dengan konfigurasi papilar yang berbentuk seperti jari tipis, disertai fibrovascular core. Basaloid SCC ICD-O 80833 merupakan varian SCC yang agresif, dengan gambaran khas berupa sarang-sarang, berisi sel-sel epitel basaloid atipik, dengan aktivitas mitosis meningkat, inti sel hiperkromatin, rasio intisitoplasma juga meningkat. Kadang-kadang dapat dijumpai nekrosis tipe komedo. Kadang-kadang juga dijumpai arsitektur mirip suatu adenoid cystic carcinoma berupa susunan pseudoglandular. Diferensiasi skuamosa juga dapat dijumpai, baik dalam sarang A D C B UNIVERSITAS SUMATRA UTARA basaloid, sebagai fokus terpisah dari tumor, atau sebagai karsinoma epitel permukaan atau karsinoma in-situ. Spindle cell carcinoma ICD-O 80743 memiliki gambaran khas berupa pola bifasik, yaitu SCC dan komponen sel spindel malignan yang umumnya jauh lebih banyak, sehingga mirip dengan sarkoma. Adenosquamous carcinoma ICD-O 85603 lebih jelas diterangkan pada bab tumor oral dan laringeal. Secara singkat, umumnya dianggap sebagai varian dari SCC, dimana pada mukosa permukaan dijumpai komponen SCC, juga komponen karsinoma dengan diferensiasi kelenjar yang jelas berbentuk ductus atau tubulus dan sering bercampur dengan SCC. Acantholytic SCC ICD-O 80753 merupakan varian terakhir dari SCC yang insidennya juga sangat jarang terjadi. 2,3,7 Gambar 2.9 SCC. A. Papillary SCC. B. Verrucous Carcinoma. C. Basaloid SCC. 2 Diagnosa banding yang menantang pada SCC yaitu membedakan antara poorly differentiated SCC nonkeratinizing dari saluran sinonasal dengan tumor derajat tinggi lainnya seperti undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Membedakan antara nonkeratinizing SCC dengan SNUC juga sulit, tetapi biasanya pada SCC banyak dijumpai sel-sel berukuran besar. Problem diagnosa lainnya yaitu basaloid SCC yang memiliki sifat agresif. Pada pemeriksaan sitologi tumor ini mirip dengan adenoid cystic carcinoma, SNUC, dan olfactory A B C UNIVERSITAS SUMATRA UTARA neuroblastoma. Maka harus dievaluasi secara cermat adanya sel keratin yang mendukung suatu SCC. 2,3,17

2.7.2.2 Adenocarcinoma

Adenocarcinoma berasal dari epitel saluran pernafasan atau kelenjar mukoserous 60. Tumor ini dibagi menjadi tipe intestinal dan tipe non-intestinal. 2 Intestinal Type Adenocarcinomas ITACs ICD-O 81443 merupakan tumor ganas primer yang berasal dari epitel kelenjar pada traktus sinonasal, yang secara histopatologi mirip dengan adenokarsinoma dan adenoma pada intestinal. Lokasi paling sering yaitu sinus etmoid 40, diikuti oleh kavum nasi 27 dan sinus maksilaris 20. Gejala awal cenderung tidak spesifik dan bervariasi, mulai dari obstruksi hidung unilateral, diikuti dengan rhinorrhea jernih atau purulent, dan epistaksis. Pada keadaan lanjut, tumor tumbuh besar sampai ke pipi, dapat menginvasi ke orbita, pterygopalatine, fossa infratemporal, kavitas pada kranial, dan biasanya dapat menimbulkan rasa nyeri, gangguan neurologi, gangguan visual dan exopthalmus. 2,3,7,20 Pemeriksaan fisik pada ITACs dijumpai massa tumor dengan bentuk yang bervariasi, dapat berupa massa flat sampai yang menonjol keluar polipoid, papilar atau nodular, menggembung, irregular, berwarna merah tua, putih keabuan, atau merah muda yang tumbuh di rongga hidung atau sinus paranasal. Umumnya konsistensi tumor rapuh, sebagian disertai ulserasi, perdarahan dan nekrotik. Beberapa lesi dapat dijumpai massa gelatin atau musinous. 2,3,7,21 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Pemeriksaan hapusan adenokarsinoma menunjukkan kelompokan sel tumor yang kohesif dan sel-sel individu tersebar, inti sel vesikular, anak inti menonjol, dan sitoplasma sedang. Adanya diferensiasi kelenjar dan sekresi musin mempertegas diagnosa tumor ini. Adenokarsinoma primer menunjukkan gambaran diferensiasi tipe intestinal dan sel goblet. Sediaan hapusan adenokarsinoma musinus akan menunjukkan sekresi musin yang banyak, dan dapat disertai kelompokan kecil sel seperti terapung didalamnya. Tumor musinus cenderung hiposelular disebabkan efek dilusi genangan musin. Sel-sel memanjang dengan inti sel –sitoplasma polaritas merupakan karakteristik dari ITACs. Adenokarsinoma tipe sel goblet tipe kolon menunjukkan sel-sel tumor dengan sitoplasma banyak bervakuola bulat hingga inti sel terdorong ke tepi. 17 Gambar 2.10 A. Primary ITACs, sel tumor dengan sitoplasma sedang, dan sel kolumnar Inset. B dan C. Tipe kolon, sel goblet dengan sitoplasma banyak berlimpah. 17 Barnes membagi tumor ini menjadi lima kategori : papillary, colonic, solid, mucinous dan mixed. Kleinsasser dan Schroeder membagi ITACs menjadi empat kategori : papillary tubular cylinder cell PTCC types I-III I=well-differentiated, II=moderately-differentiated, III=poorly-differentiated, alveolar goblet type, signet-ring type dan transitional type. Tipe papillary, colonic dan solid pada klasifikasi Barnes menunjukkan gambaran yang sesuai dengan tipe PTCC I,II dan III. 2,3,7, 22 B C UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Papillary type papillary tubular cylinder cell I atau well-differentiated adenocarcinoma, ditemukan sekitar 18 kasus, menunjukkan gambaran mikroskopis yang didominasi oleh struktur papilar dengan fibrovascular stalk, dan kadang-kadang disertai kelenjar bentuk tubular, dilapisi oleh sel-sel kolumnar tinggi tanpa silia, dengan susunan terpolarisasi baik dan tegak lurus terhadap membran basal, bertingkat, tumpang tindih, atau disorganisasi. Sel-sel dengan sitoplasma eosinofilik, inti sel bulat-oval, hiperkromatin sampai vesikular, dengan atau tanpa anak inti menonjol, dan aktivitas mitosis rendah. Pada beberapa kasus ditemukan sel goblet diantara sel kolumnar sama seperti yang terlihat pada usus. Latar belakang tumor sering kotor, tampak daerah hemoragik, nekrotik, dan inflamasi. 2,3,7 Colonic type papillary tubular cylinder II or moderately - differentiated adenocarcinoma, ditemukan sekitar 40 kasus, menunjukkan gambaran yang didominasi oleh struktur kelenjar tubular yang berdiferensiasi baik sampai sedang, mirip dengan adenokarsinoma pada usus besar. Kadang-kadang dijumpai struktur papilar. Pleomorfisme inti sel dan aktivitas mitosis meningkat. 2,3,7,23 Solid type papillary tubular cylinder III atau poorly-differentiated adenocarcinoma, ditemukan sekitar 20 kasus, menunjukkan gambaran diferensiasi sel yang buruk, berupa pertumbuhan yang solid dan trabekular dengan formasi tubulus minimal dan terisolasi. Terjadi proliferasi difus sel kuboid kecil, inti sel pleomorfik, vesikular, anak inti menonjol, dan aktivitas mitosis meningkat. 2,3,7 Analog dengan adenokarsinoma kolon, beberapa ITACs didominasi oleh mukus yang berlebihan 50 hingga diklasifikasikan sebagai mucinous type. UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Mucinous type alveolar goblet cell dan signet ring meliputi tiga pola pertumbuhan. Pola pertama ditandai oleh kelompokan kecil sel yang solid, kelenjar individual, signet ring cells, atau struktur sepertim papilar yang pendek dengan atau tanpa fibrovascular core; musin umumnya intraselular dan dapat ditemukan matriks mukomiksoid. Pola kedua ditandai oleh kelenjar dengan lumen dilatasi berisi mucus, beberapa di antaranya dapat pecah dan menimbulkan respon inflamasi yang agresif. Dan pola ketiga ditandai oleh kelompokan sel tumor yang tergenang dalam matriks musinous dikelilingi oleh septa fibrosa yang tipis, yang membentuk pola tipe alveolar. Sel tumor terutama bentuk kuboid atau sel goblet tampak dalam lapisan tunggal di pinggiran kolam musin, hingga pola ini disebut juga dengan varian alveolar-goblet cell. Ekstravasasi mukus dapat menimbulkan reaksi inflamasi, hingga dapat dijumpai multinucleated giant cells. 2,3,7 Tipe mixed transitional terdiri dari campuran dua atau lebih dari pola yang telah dijelaskan sebelumnya. Terlepas dari tipe histologisnya, secara histologi gambaran ITACs menyerupai mukosa usus normal dan dijumpai vili, sel Paneth, sel enterochromaffin dan muskularis mukosa. Sel enterochromaffin dapat mengekspresikan beberapa jenis peptida, diantaranya yaitu gastrin, glucagon, serotonin, cholecystokinin, dan leu-enkephalin. Pada beberapa kasus dapat ditemukan tumor yang berdiferensiasi sangat baik yang terdiri dari vili yang bentuknya baik, dilapisi oleh sel kolumnar, berkas sel otot polos yang menyerupai muskularis mukosa yang dijumpai di bawah vili. 2,3,7 Pemeriksaan imunohistokimia ITACs adalah positif difus untuk penanda epitel seperti pancytokeratin, epithelial membrane antigen, B72.3, Ber-EP4, UNIVERSITAS SUMATRA UTARA BRST-1, Leu-M1, dan human milk fat globule HMFG-2. Positif dengan CK20 735-86 dan reaksi bervariasi dengan CK7 43-93 kasus. CDX-2, suatu faktor transkripsi inti sel, yang terlibat dalam diferensiasi sel-sel epitel usus dan diekspresikan difus pada adenokarsinoma usus, umumnya diekspresikan pada ITACs. Pewarnaan claudins dan villin juga dapat diekspresikan pada ITACs. Sedangkan pewarnaan CEA masih dalam pertentangan pada beberapa literatur. Sebaran atau kelompokan sel-sel yang positif terhadap chromogranin juga sering dijumpai; sel-sel neuroendokrin dapat mengekspresikan berbagai hormon peptida, termasuk serotonin, cholecystokinin, gastrin, somatostatin dan leu-enkephalin. 2,3,7 Adenokarsinoma tipe nonintestinal Non-ITACs adalah tumor traktus sinonasal yang tidak menunjukkan gambaran histopatologi adenokarsinoma tipe saliva dan ITACs sel-sel goblet, absorptive, endocrine, Paneth. Adenokarsinoma ini dibagi menjadi tipe low grade dan high grade. Lokasi tersering yaitu pada sinus ethmoid. Gejala klinis diantaranya obstruksi hidung dan epistaksis, jarang dijumpai rasa nyeri. 2,3,24 Tumor ini memiliki gambaran makroskopis yang bervariasi, diantaranya berbatas tegas sampai kondisi buruk dan invasif, pertumbuhannya flat sampai berupa tonjolan keluar atau papillar, berwarna putih sampai merah muda, dan konsistensi dari keras sampai rapuh. 2,3 Baik low grade atau high grade, tumor ini dijumpai pada submukosa, tanpa keterlibatan permukaan, atau dapat juga melibatkan epitel bersilia yang melapisi saluran pernapasan. Low grade adenocarcinoma menunjukkan struktur kelenjar atau papilar, tumor berbatas tegas, tetapi tidak berkapsul, kadang-kadang dijumpai invasi. Tampak proliferasi kelenjar berukuran kecil dan UNIVERSITAS SUMATRA UTARA seragam atau asinus, yang tersusun dalam pola back to back, dengan sedikit atau tanpa intervensi stroma. Kadang-kadang dijumpai gambaran rongga kistik irregular yang besar. Kelenjar dilapisi oleh satu lapis sel kolumnar sampai kuboid, tidak bersilia, dengan inti sel bentuk bulat, seragam, terletak di basal atau kadang-kadang tersusun pseudostratifikasi, karena hilangnya polaritas inti sel; dan sitoplasma eosinofilik. Pleomorfisme sel ringan sampai sedang, dan aktivitas mitosis sesekali terlihat; tidak dijumpai mitosis atipik dan nekrosis. Varian adenokarsinoma ini terdiri dari papillary, clear cell, dan oncocytic. Namun beberapa kombinasi pola morfologi sel dapat terlihat dalam satu tumor. Meskipun secara histologi seperti jinak, namun proliferasi kelenjar yang kompleks, tidak adanya dua lapisan sel atau tidak adanya komponen sel basal atau myoepitel, tidak adanya kapsul, dan ditemukan invasi ke dalam submukosa, maka gambaran-gambaran ini mendukung untuk diagnosa suatu malignansi. 2,3,7,24 High-grade adenocarcinomas merupakan tumor invasif dengan pola pertumbuhan dominan solid sheet like pattern, walaupun pola pertumbuhan kelenjar dan papilar juga dapat terlihat. Tumor ini ditandai dengan pleomorfisme sel sedang sampai berat; aktivitas mitosis tinggi, termasuk mitosis atipik; nekrosis dan invasi perineural. 2,3 Pemeriksaan imunohistokimia untuk tumor ini secara konsisten dan intens CK7 reaktif, tetapi berbeda dengan ITACs, yang reaktif terhadap CK20, CDX-2, villin, claudin, chromogranin, dan synaptophysin. 2,17 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Gambar 2.11 ITACs. A. Tipe papilar. B. Tipe kolon. C. Tipe solid. D. Tipe musin. E. Non- ITACs. 2.3.7

2.7.2.3 Limfoma Maligna

Kebanyakan limfoma yang timbul di dalam kavum nasi berasal dari sel natural killer NK. Meskipun demikian, beberapa laporan kasus mengindikasikan bahwa limfoma primer dapat juga berasal dari sel B dan T. Limfoma pada nasal jarang ditemukan di western countries, umumnya dijumpai di negara-negara Asia. 5 Dikarakteristikkan dengan infiltrat limfomatosa difus yang meluas ke mukosa nasal dan sinus paranasal, dengan pemisahan yang luas dan destruksi mukosa kelenjar sehingga memperlihatkan clear cell change. Nekrosis koagulatif luas dan apoptotic bodies selalu ditemukan. Dinding pembuluh darah sering ditemukan angiosentrik, angiodestruksi dan deposit fibrinoid. Ukuran sel-sel limfoma bervariasi mulai dari kecil, sedang hingga berukuran besar. Sel-sel memiliki sitoplasma pucat dan granul azurofilik pada sitoplasmanya yang dapat dilihat dengan pewarnaan Giemsa. Beberapa kasus berhubungan dengan infiltrat A C B D E UNIVERSITAS SUMATRA UTARA inflamatori yang mengandung limfosit kecil, histiosit, sel-sel plasma dan eosinofil. 5 Gambar 2.12 Nasal NKT cell lymphoma. A. Mukosa intak dan terlihat sebaran infiltrat sel-sel limfoma. B. Infiltrat limfoid mukosa merusak kelenjar mukosa hingga tidak tampak lagi struktur kelenjar. 5

2.7.2.4 Sinonasal undifferentiated carcinoma SNUC

Sinonasal undifferentiated carcinoma ICD-O 80203 merupakan suatu karsinoma yang sangat agresif dan secara klinikopatologi menunjukkan gambaran khas berupa karsinoma dengan penyakit lokal yang luas. Tumor ini memiliki sel-sel yang pleomorfik, nekrosis sering dijumpai dan harus dibedakan dari lymphoepithelial carcinoma dan olfactory neuroblastoma. Nama lain tumor ini yaitu anaplastic carcinoma. 2,3,19 Tumor ini negatif terhadap EBV. Beberapa kasus muncul setelah radioterapi pada nasopharyngeal carcinoma. Rongga hidung, antrum maksila, dan sinus etmoid merupakan lokasi yang sering terlibat, tunggal atau kombinasi. Tumor ini juga sering meluas ke daerah sekitarnya. Gejala klinis berupa obstruksi hidung, epistaksis, proptosis, bengkak periorbita, diplopia, nyeri wajah, dan gejala yang melibatkan saraf kranial. Makroskopis tumor berupa massa berukuran lebih dari 4 cm, fungating, batas tidak jelas, destruksi tulang, dan menginvasi ke struktur sekitarnya. Selain menginvasi beberapa sinus, tumor ini juga menghancurkan dinding sinus dan tulang orbita. Penetrasi ke dalam rongga UNIVERSITAS SUMATRA UTARA tengkorak juga sering terjadi. Sedangkan ekstensi ke dalam nasofaring atau rongga mulut jarang dijumpai. Tumor dapat bermetastasis ke kelenjar getah bening leher dan metastasis jauh seperti hati, tulang, dan paru-paru. 2,7,16 SNUC merupakan tumor malignan yang tumbuh dari membran schneiderian dan memiliki karakteristik tumbuh agresif dan prognosis buruk. Karena prognosis sangat buruk, maka sangat penting untuk dapat membuat diagnosis yang benar dari awal sehingga pengobatan dapat diberikan. Dalam hal ini, biopsi aspirasi jarum halus memainkan peranan penting dalam diagnosis tumor sinonasal. Pemeriksaan hapusan SNUC umumnya cenderung sangat selular, terdiri dari kelompok-kelompok kecil sel-sel tumor berukuran kecil sampai sedang, sebagian dapat dijumpai sel-sel tumor diskohesif, tidak dijumpai sel stroma pada kelompokan sel tersebut. Hal ini merupakan gambaran penting untuk membedakan SNUC dari sarkoma, dan tumor jenis lainnya. Sel-sel tumor pleomorfik, rasio inti banding sitoplasma sangat tinggi, sesekali tampak inti sel molding, membran inti irregular, kromatin homogen sampai kromatin kasar, anak inti menonjol , dan vakuola intrasitoplasmik dapat dilihat pada beberapa sel tumor. Latar belakang hapusan biasanya massa nekrotik. 2,3,17 Pada pemeriksaan histopatologi SNUC menunjukkan bentuk sarang-sarang, lobulus, trabekula, dan lembaran-lembaran, tanpa diferensiasi skuamosa dan kelenjar. Beberapa kasus dijumpai adanya displasia berat pada epitel permukaan. Inti sel berukuran sedang sampai besar, sitoplasma sedikit dan eosinofilik. Anak inti juga dengan ukuran yang bervariasi, biasanya tunggal dan menonjol. Aktivitas mitosis sangat tinggi, sering dijumpai nekrosis dan apoptosis, juga invasi limfovaskular. 2,3,19 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Diagnosa banding SNUC sangat luas, yaitu tumor-tumor small round blue cells, terutama metastasis small cell carcinoma neuroendocrine dari paru, limfoma, olfactory neuroblastomas, sarkoma, dan lain-lain. Pola diskohesif mirip dengan limfoma. Namun pada latarbelakang SNUC primer tidak akan dijumpai lymphoglandular bodies. Sementara itu membedakan antara SNUC dengan small cell carcinoma lebih sulit lagi, karena sama-sama dijumpai nuclear molding, dan SNUC juga imunoreaktif positif terhadap neuroendocrine markers. Namun jika diamati lebih detail pada inti sel pada SNUC akan menunjukkan satu atau lebih anak inti dan tidak dijumpai “salt and pepper chromatin” yang khas pada small cell carcinoma. Membedakan SNUC dari olfactory neuroblastoma juga penting, karena prognosisnya lebih baik pada olfactory neuroblastoma. Gambaran rosettes dan neurofibrillary neuropil tidak akan dijumpai pada SNUC. 2,3,17,25 Gambar 2.13 Sinonasal undifferentiated carcinoma. A, B dan C. Pemeriksaan hapusan, tampak kelompokan kecil sel tumor berukuran kecil-sedang, tanpa sel stroma, inti sel pleomorfik, vakuola intrasitoplasmik, dan sel-sel tumor diskohesif. Latar belakang hapusan massa nekrotik D. Pembesaran kecil, tampak sel-sel tumor membentuk trabekular atau lembaran-lembaran. E. Pembesaran besar, tampak kelompokan sel berdampingan dengan daerah nekrosis yang luas, dan aktivitas mitosis meningkat. 3,17 D E UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Karsinoma ini imunoreaktif terhadap pan-cytokeratins dan simple keratins CK7, CK8 dan CK19, tetapi tidak terhadap CK4, CK5CK6 dan CK14. Kurang dari setengah kasus telah dilaporkan positif terhadap EMA, neuron specific enolase, atau p53. Tumor ini negatif terhadap CEA, sedangkan hasil positif terhadap synaptophysin, chromogranin, atau protein S100 masih jarang diamati. 2,7,19

2.7.2.5 Salivary Gland-Type Adenocarcinomas

Tumor tipe kelenjar saliva pada saluran sinonasal sangat jarang terjadi, dan mayoritas adalah ganas. Secara histopatologi identik dengan tumor kelenjar saliva mayor. 2 Adenoid cystic carcinoma ICD-O 82003 merupakan tumor tipe kelenjar saliva ganas yang paling sering pada saluran sinonasal. Paling sering dijumpai pada sinus maksila 60 dan rongga hidung 25. Tumor ini sering membahayakan, gejala yang muncul termasuk obstruksi hidung, epistaksis, nyeri, parestesia atau anestesia. Pembengkakan palatum dan wajah, dan goyang pada gigi-geligi dapat menjadi tanda penting. Kebanyakan tumor telah berukuran besar dan infiltrasi luas pada saat didiagnosis. Tumor ini sulit untuk dideteksi dengan radiografi foto polos dan sering meluas melalui tulang sebelum ada bukti destruksi tulang secara radiografi. Selain itu, penyebaran tumor sering tidak terdeteksi oleh teknik radiografi. Prognosis jangka panjang adalah buruk dengan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun hanya 7. Kebanyakan pasien meninggal akibat penyebaran lokal daripada metastasis. 2 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Acinic cell carcinoma ICD-O 85503, pada beberapa kasus dilaporkan muncul pada rongga hidung dan sinus maksila. Tanda dan gejala tidak spesifik, terutama obstruksi hidung and epifora. Mucoepidermoid carcinomas ICD-O 84303 harus dapat dibedakan dari varian yang lebih agresif dari SCC, terutama adenosquamous carcinoma. Epithelial-myoepithelial carcinoma ICD-O 85623, beberapa kasus dilaporkan melibatkan septum hidung, rongga hidung, dan sinus maksila. Tanda dan gejala tidak spesifik, diantaranya obstruksi hidung dan massa berbentuk polipoid. Clear cell carcinoma, N.O.S., ICD-O 83103, sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan suatu metastasis renal clear cell carcinoma. Secara mikroskopis tumor ini terdiri atas sel-sel jernih, bentuk poligonal, yang tersusun membentuk lembaran. Tumor ini mengandung glikogen, tetapi tidak dijumpai musin. Beberapa varian lain dari karsinoma tipe kelenjar saliva yang sangat jarang ditemukan pada saluran sinonasal diantaranya : malignant myoepithelioma ICD-O 89823, carcinoma ex pleomorphic adenoma ICD-O 89413, polymorphous low-grade adenocarcinoma ICD-O 85253 ,dan basal cell adenocarcinoma. 2 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Gambar 2.14 Salivary gland-type carcinomas. A dan B. Adenoid cystic carcinoma. C dan D. Mucoepidermoid carcinoma. E. Clear cell carcinoma. 2

2.8 Klasifikasi TNM dan Sistem Staging

Klasifikasi TNM dan penentuan stadium karsinoma traktus sinonasal menurut American Joint Committee on Cancer AJCC 2006. Tabel 2.2 . Klasifikasi TNM menurut American Joint Committee on Cancer AJCC 2006. Tumor Primer T TX Tumor primer tidak dapat ditentukan T0 Tidak tampak tumor primer Tis Karsinoma in situ Sinus Maksilaris T1 Tumor terbatas pada mukosa sinus maksilaris tanpa erosi dan destruksi tulang. Kavum Nasi dan Sinus Etmoidalis T4a Tumor menginvasi salah satu dari bagian anterior orbita, kulit hidung atau pipi, meluas minimal ke fossa kranialis anterior, fossa pterigoid, sinus sfenoidalis atau frontal. T4b Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, dura, otak, fossa kranial medial, nervus kranialis selain dari V2, nasofaring atau klivus A B C D E UNIVERSITAS SUMATRA UTARA Sinus Maksilaris T2 Tumor menyebabkan erosi dan destruksi tulang hingga palatum dan atau meatus media tanpa melibatkan dinding posterior sinus maksilaris dan fossa pterigoid. T3 Tumor menginvasi dinding posterior tulang sinus maksilaris, jaringan subkutaneus, dinding dasar dan medial orbita, fossa pterigoid, sinus etmoidalis. T4a Tumor menginvasi bagian anterior orbita, kulit pipi, fossa pterigoid, fossa infratemporal, fossa kribriformis, sinus sfenoidalis atau frontal. T4b Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, duramater, otak, fossa kranial medial, nervus kranialis selain dari divisi maksilaris nervus trigeminal V2, nasofaring atau klivus. Kavum Nasi dan Sinus Etmoidalis T1 Tumor terbatas pada salah satu bagian dengan atau tanpa invasi tulang. T2 Tumor berada di dua bagian dalam satu regio atau tumor meluas dan melibatkan daerah nasoetmoidal kompleks, dengan atau tanpa invasi tulang. T3 Tumor menginvasi dinding medial atau dasar orbita, sinus maksilaris, palatum atau fossa kribriformis. Kelenjar getah bening regional N NX Tidak dapat ditentukan pembesaran kelenjar N0 Tidak ada pembesaran kelenjar N1 Pembesaran kelenjar ipsilateral ≤3 cm N2a Metastasis satu kelenjar ipsilateral 3-6 cm N2b Metastasis multipel kelanjar ipsilateral, tidak lebih dari 6 cm N2c Metastasis kelenjar bilateral atau kontralateral, tidak lebih dari 6 cm N3 Metastasis kelenjar limfe lebih dari 6 cm. Metastasis Jauh M MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium tumor ganas nasal dan sinus paranasal Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage III T1, T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stage IVA T1, T2, T3 N2 M0 T4a N0, N1,N2 M0 Stage IVB T4b Any N M0 Any T N3 M0 Stage IVC Any T Any N M1 UNIVERSITAS SUMATRA UTARA

2.9 Penatalaksanaan