Tinggi badan : 96 cm
Ruangan : Rindu A ruang inap Bedah saraf
Pembayaran : Jamkesmas
Tanggal Masuk : 21 maret 2012 pukul 23:58 wib
Tanggal Keluar :
3.2 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUP H. Adam Malik
Pasien masuk RSUP. H. Adam Malik pada tanggal 21 Maret 2012 dalam keadaan turunnya kesadaran, yang disebabkan demam, kejang. Selama 1 minggu
terakhir, pasien mengalami demam yang naik turun frekuensi 1xhari, tangan dan kaki dihentak-hentakkan, muntah ½ gelaskali, diare, kepala pusing, kesadaran
yang semakin menurun, lalu di Rumah Sakit Horas Insani Pematang siantar diperiksa oleh dokter dan dilakukan CT-Scan, pasien sementara didiagnosa
hydrochepalus, kemudian di rujuk ke RSUP. H. Adam Malik masuk melalui instalasi gawat darurat, diperiksa oleh dokter dan mengisi biodata di bagian
informasi serta melengkapi berkas administrasi untuk mendapatkan medical record MR kemudian pasien dibawa ke ruang rawat inap di Rindu A Ruang
Pasca Bedah Saraf, kemudian mencatat obat-obat yan digunakan terdahulu pada catatan terintegrasi rekam medis RM 10.
Tabel 3.1 Daftar penggunaan obat terdahulu
No. Obat
1. 2.
3. 4.
5. 6.
Tablet Biotichol Sirup Starmunokid
Tablet Lasix Tablet Aspar-K
Tablet Litium bikarbonat OAT obat anti tuberkulosis
Pengobatan sementara : - elevasi kepala 30
- 2
1-2Ljam - IVFD D5 dan NaCl 0.9
3.3 Pemeriksaan
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
Selama dirawat di RSUP H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan untuk menunjang tepatnya diagnosis berupa pemeriksaan
laboratorium patologi klinik yang dilaksanakan beberapa kali selama pasien dirawat, pemeriksaan meliputi analisa gas darah, kimia klinik, pemeriksaan hati,
pemeriksaan darah lengkap, analisa cairan otak, hemostasis, metabolisme karbohidrat, serta pemeriksaan CT-Scan dan pemeriksaan radiologi. Selama 4
hari di ruang Bedah Saraf, pasien didiagnosa Hydrocephalus communicans + TB meningitis
3.3.1 Pemeriksaan Fisik
Selama di rawat di RSUP. H. Adam Malik, pasien telah menjalani pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ini dilakukan untuk mengetahui keadaan
pasien apakah mengalami perkembangan atau kemunduran setelah pemberian terapi.
Tabel 3.2 Pemeriksaan fisik
Tanggal Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Suhu
C RR xmenit
21 sd24 -03-2012 38.6
40 25-3-2012
37 37
26-3-2012 37.4
37 27 sd 29-03- 2012
39 32
30sd 31 -03- 2012 38
30 01sd 03-04-2012
38 29
04sd 05-04-2012 38
30 06sd 07-04-2012
38.4 31
08sd10-04-2012 37.6
29 11- 04- 2012
37 30
12- 04- 2012 37
31 13-04-2012
37.2 29
14-04-2012 37,4
30 15-04-2012
39 27
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
16-04-2012 38
26 17-04-2012
37,5 22
18-04-2012 38
27 19-04-2012
38 26
20-04-2012 38,4
28 21-04-2012
37,6 27
22-04-2012 37
26 23-04-2012
37,2 26
24-04-2012 37,2
28 25-04-2012
38 27
26-04-2012 38,5
27 27-04-2012
38,3 26
28-04-2012 37,5
26
3.3.2 Pemeriksaan Patologi Klinik
Pemeriksaan patologi klinik merupakan pemeriksaan yang penting dalam mendiagnosa penyakit pasien. Pasien telah melakukan beberapa kali pemeriksaan
di laboratorium patologi klinik untuk memastikan diagnosa penyakit pasien.
Tabel 3.3 Hasil pemeriksaan patologi klinik yang tidak normal
Pemeriksaan Satuan
Rujukan Tanggal pemeriksaan
293 114 174 194 224 284
Pemeriksaan Darah lengkap
Hemoglobin g
10.7-17.1 8.7
8.6 8
8.9 9
RBC 10
6
mm
3
3.75-4.95 3.4
3.33 3
WBC 10
6
mm
3
6-17.5 19.8
18.1 18
17.8 Hematokrit
38-52 25.5
25.7 23
Trombosit 10
2
mm
3
217-497 518
539 661
MCV Fl
93-115 70
77.2 76.7
Hitung jenis Limfosit
20-40 15
17.9 14.8 19.4
Monosit 2-8103µ L 9.7
9.2
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
Tabel 3.4
Hasil pemeriksaan FAAL hemostasis
No Pemeriksaan
Satuan Hasil
17 April 22 April
25 April
1. Faal hemostasis
PT + INR - Kontrol
- Pasien Detik
Detik 12.5
15.9 12
11.5 13.5
19.3
INR 1,16
1,16 1,69
APTT - Kontrol
- pasien Detik
Detik 29
31,6 30,0
29,0 29,8
45,4
Waktu trombin - kontrol
- pasien Detik
Detik 29
31,6 28
33,2 12
12,6
Tabel 3.5
Hasil pemeriksaan kimia klinik No pemeriksaan
Satuan Rujukan
154 204 224
284
1 ASTSGOT
ALTSGPT UL
UL 38
43 56
54 70
89 81
63 48
2. Elektrolit
Natrium Kalium
Clorida mEqL
mEqL mEqL
135-155 3,6-5,5
96-106 3.5
117 3
3.5 115
3.4 107
Tabel 3.6
Hasil pemeriksaan analisa gas darah
Tabel 3.7 Hasil Pemeriksaan analisa cairan otak
No Pemeriksaan satuan rujukan 114 194 265
284 No.
Jenis pemeriksan
Rujukan Nilai
124 154
224 284
1 pH
7,35-7,45 7,463
7,5 2
pCO2 38-42
28,6 27,3
37,5 11,4
3 pO2
85-100 59,7
74,5 141,5
154,4 4
Bikarbonat 22-26
20,2 28,2
5 Total CO2
19-25 25,2
29,3
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
1. Warna
UL Jernih
K. Jernih
Jernih K. jernih
jernih 2
LDH mgdl
200 257
221 256
3 Total protein
mm
2
45 76
79 98
4 Jumlah sel
mgdl 3
20 79
98 11
5 Glukosa
mgdl 40-76
28 19
19 55
Tabel 3.8 Hasil pemeriksaan mikrobiologi
No Pemeriksaan
Hasil Keterangan
1 Bahan BTA
- Waktu pemeriksaan BTA - Jenis bahan BTA
- Tanggal pengambilan Cairan cs
2 Bahan BTA
Hasil: - Epitel
- Leukosit - BTA
- Jamur LPB
LPB 0-1
0-1 Negatif
Negatif
Pemeriksaan kultur bakteri
Kultur digunakan untuk diagnosa dan tes resistensi yakni untuk menilai obat yang masih sensitif dan obat yang sudah resisten karena basil
tuberkulosisnya ternyata telah kebal terhadap obat itu. Adapun hasil uji kultur dapat dilihat pada tabel 3.9
Tabel 3.9 Hasil pemeriksaan kultur
No Antimikroba
Hasil
1. Amikacin
S
2. Amoxicillin
R 3.
Ampicillin R
4. Cefotaxime
R 5.
Ceftazidime R
6. Cefepime
R 7.
Imipenem S
8. Ciprofloxacin
R 9.
Colistin
S
10. Gentamycin
S
11. Levofloxacin
R 12.
Meropenem S
Hasil radiologi
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA
Selama beberapa hari masuk rumah sakit, pernafasan pasien menunjukkan angka yang tidak normal, oleh karena itu dilakukan pemeriksaan radiologi, untuk
melihat ada gangguan atau tidak pada bagian paru-parunya. Hasilnya sebagai berikut : jantung membesar, aorta baik, mediastinum superior tidak melebar,
trakea ditengah, kedua hilus tidak menebal, bayangan radioopaque dilapisan atas paru kanan batas tegas. Sinus kostofrenikus dan diafgrama baik, tulang-tulang
dinding dada baik.
Kesimpulan : bayangan radioopaque di lapisan paru kanan
3.4 Diagnosa
