Hubungan Karaktersitik, Pengetahuan dan Sikap Ibu serta Dukungan Suami dengan Tindakan Pap Smear di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

(1)

HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU SERTA DUKUNGAN SUAMI DENGAN TINDAKAN PAP SMEAR

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

OLEH :

SELLI DOSRIANI SITOPU 087023013/IKM

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

(2)

HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU SERTA DUKUNGAN SUAMI DENGAN TINDAKAN PAP SMEAR

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

untuk Memperoleh Gelar Magister Kesehatan (M.Kes) dalam Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi

pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

OLEH :

SELLI DOSRIANI SITOPU 087023013/IKM

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

(3)

Judul Tesis : HUBUNGAN KARAKTERISTIK,

PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU SERTA DUKUNGAN SUAMI DENGAN TINDAKAN PAP SMEAR DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

Nama Mahasiswa : Selli Dosriani Sitopu Nomor Induk Mahasiswa : 087023013

Program Studi : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Minat Studi : Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi

Menyetujui Komisi Pembimbing

(Prof.dr.Delfi Lutan, M.Sc, Sp.OG(K)) (dr. Yusniwarti Yusad, M.Si)

Ketua Anggota

Ketua Program Studi Dekan

(Prof. Dr. Ida Yustina M.Si,) (Dr. Drs. Surya Utama, M.S)

(4)

Telah diuji

Pada Tanggal : 17 Februari

PANITIA PENGUJI

Ketua : Prof. dr. Delfi Lutan, M.Sc, Sp.OG(K). Anggota : dr. Yusniwarti Yusad, M.Si.

Dra. Syarifah, M.S Asfriyati, S.K.M, M.Kes.

(5)

PERNYATAAN

HUBUNGAN KARAKTERISTIK, PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU SERTA DUKUNGAN SUAMI DENGAN TINDAKAN PAP SMEAR

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, Februari 2011

(6)

ABSTRAK

Kanker Serviks merupakan kanker terbanyak kedua pada wanita, yang setiap tahun kasusnya mengalami peningkatan. Penderita kanker serviks yang datang ke rumah sakit lebih banyak ditemukan dalam stadium lanjut sehingga menyebabkan angka kematian yang tinggi. Pap smear merupakan tindakan antisipasif terhadap kejadian kanker serviks.

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan karakteristik ibu (umur, pendidikan, pekerjaan, pendapatan keluarga), pengetahuan dan sikap ibu serta dukungan suami dengan tindakan pap smear. Penelitian ini merupakan penelitian survei analitik yang dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik sejak bulan Februari 2010 sampai dengan Februari 2011. Populasi penelitian adalah ibu yang berkunjung ke poliklinik ginekologi pada bulan Juni sampai Juli 2010 dengan besar sampel 80 orang dan teknik pengambilan sampel adalah concecutive sampling. Data dikumpulkan melalui kuesioner, wawancara, dan dokumentasi. Data dianalisis menggunakan uji chi-square.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara umur, pekerjaan, pendidikan, pengetahuan, sikap ibu, dukungan informasi dan dukungan nyata dengan tindakan pap smear. Variabel yang tidak berhubungan adalah pendapatan keluarga dan dukungan emosional.

Disarankan kepada Pimpinan Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik agar memberikan informasi tentang pap smear melalui brosur/leaflet kepada ibu-ibu yang berkunjung ke Poliklinik Kebidanan dan kepada Kepala Dinas Kesehatan agar membuat program penyuluhan secara terjadwal di wilayah kerja Puskesmas.

Kata kunci : Karakteristik, pengetahuan, sikap, dukungan, pap smear.

(7)

ABSTRACT

Cervical cancer is the type of cancer which affected women in the second rate and increased each year. The victim usually had the advanced stadium when they visited hospitals so that many of them died. Pap smear is anticipative treatment for the cervical cancer.

This research is aimed to analyze the relationship of mother characteristic (age, education, occupation, and family income), mothers’ knowledge and attitude, and their husbands’ support and pap smear treatment. This research was an analytic survey which was done in the Haji Adam Malik General Hospital from February 2010 until February 2011. The population consisted of mothers who visited the ginecology polyclinic from June until July 2010 with the samples of 80 mothers. The method of obtaining the samples was consecutive sampling. The data were collected by conducting interviews and using questionnaires and documents and analyzed by using chi-square test.

The resuld of the research showed that there were significant relationship between mothers’ age, occupation, education, knowledge, and attitude, husbands’ support and pap smear treatment. The variables which did not have any relationship with the pap smear treatment were family income and emotional support.

It is recommended that the management of the Haji Adam Malik General Hospital should give information about pap smear through brochures/leaflets to mothers who visited maternity polyclinic and the Head of Health Service should make counseling program regulary in Health Centers in hid working area.

(8)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis sampaikan kehadirat Tuhan, atas berkat dan RahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul ”Hubungan Karaktersitik, Pengetahuan dan Sikap Ibu serta Dukungan Suami dengan Tindakan Pap Smear di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”

Dalam penyelesaian tesis ini penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu maka pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Rekor Universitas Sumatera Utara, yaitu Bapak Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K). Selama penyusunan tesis ini telah banyak pihak yang memberikan bantuan baik secara langsung maupun tidak langsung, berkenaan dengan itu maka penulis menyampaikan terimakasih kepada Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara yaitu Bapak Dr. Drs. Surya Utama, M.S. atas kesempatan yang diberikan kepada penulis menjadi mahasiswa pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, demikian juga ucapan terimakasih kepada Ibu Prof. Dr. Dra. Ida Yustina M.Si. selaku Ketua Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara yang telah membimbing, memberikan masukan dan saran dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan terimakasih penulis kepada Ibu Dr. Ir. Evawany Aritonang, M.Si. selaku sekretaris pada Program Studi S2 Ilmu

(9)

Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan.

Secara khusus penulis menyampaikan terimakasih yang tak terhingga kepada Bapak Prof. dr. Delfi Lutan, M.Sc, Sp.OG(K), dan Ibu dr.Yusniwarti Yusad, M.Si, selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga dan pikiran dalam memberikan bimbingan, arahan serta dukungan kepada penulis dalam penyelesaian tesis ini.

Selanjutnya terimakasih penulis ucapkan kepada Ibu Dra. Syarifah, M.S, dan Ibu Asfriyati, S.K.M, M.Kes. selaku tim penguji yang telah banyak memberikan bimbingan, saran/masukan, serta perhatian kepada penulis untuk kesempurnaan tesis ini.

Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan khususnya bidang penelitian dan pengembangan yang telah memberikan dukungan dalam penulisan tesis ini.

Selanjutnya penulis menyampaikan terimakasih kepada Rektor Universitas Darma Agung Medan, Bapak Prof. Dr. Robert Sibarani, M.S yang telah memberikan izin dan dukungan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Secara khusus Ibu Rosita Saragih, S.K.M, M.Kes selaku Dekan pada Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Darma Agung yang selalu mendukung penulis selama pendidikan berlangsung dan terimakasih kepada seluruh rekan kerja di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Darma Agung Medan.

(10)

Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada seluruh staf dosen pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan, yang telah memberikan ilmu dan bantuan kepada penulis.

Teristimewa penulis ucapkan terimakasih yang tidak terhingga kepada suami tercinta Maspul Sipayung, S.K.M yang telah banyak berkorban moril dan materil serta doanya selama penulis dalam pendidikan hingga penyelesaian tesis. Terimakasih buat buah hatiku tersayang Visgha Olivia Sipayung yang selalu menjadi motivator bagi penulis, dan ucapan terimakasih kepada Mamaku, Mertuaku kedua adikku Norita dan Mamas yang telah memberikan dukungan serta doa sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

Penulis menyadari bahwa tesis ini belum sempurna, untuk itu penulis menerima saran maupun krtitik yang sifatnya membangun demi kesempurnaan tesis ini. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga tesis ini bermanfaat bagi kita semua.

Medan, Februari 2011

(11)

RIWAYAT HIDUP

Penulis bernama Selli Dosriani Sitopu lahir di Merek Raya pada tanggal 6 Desember 1968, beragama Kristen Protestan dan bertempat tinggal di Jalan Nusa Indah Raya No 10 Helvetia Medan

Penulis menamatkan Sekolah Dasar tahun 1981 di SD Negeri 2 Merek Raya, pada tahun 1984 menamatkan SMP dari SMP Negeri I Pematang Raya Simalungun, pada tahun 1987 tamat dari SMA Negeri 2 Pematang Siantar, pada tahun 1990 tamat dari Program Diploma III Keperawatan Fakultas Non Gelar Kesehatan Universitas Darma Agung Medan, pada tahun 1995 tamat dari Program Pendidikan Bidan (B) di Akademi Keperawatan (Program Keguruan) Wijayakusuma Jakarta, pada tahun 1997 tamat Program Pendidikan Akta Mengajar IV di IKIP Padang, pada tahun 2004 tamat dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan, tahun 2008 melanjutkan pendidikan di Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi.

Penulis bekerja di Rumah Sakit Umum Herna Medan tahun 1990 sampai dengan tahun 1994. Tahun 1996 sampai dengan sekarang sebagai staf pengajar di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Darma Agung Medan.

(12)

DAFTAR ISI

Halaman

ABSTRAK ... i

ABSTRACT ... ii

KATA PENGANTAR... iii

RIWAYAT HIDUP ... vi

DAFTAR ISI... vii

DAFTAR TABEL ... ix

DAFTAR GAMBAR... xi

DAFTAR LAMPIRAN ... xii

BAB 1. PENDAHULUAN ... 1

1.1.Latar Belakang ... 1

1.2.Permasalahan ... 9

1.3.Tujuan Penelitian ... 9

1.4.Hipotesis ... 10

1.5.Manfaat Penelitian ... 10

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA... 11

2.1.Kanker Serviks... 11

2.2.Pemeriksaann Pap Smear ... 11

2.3.Faktor Risiko Kanker Serviks... 17

2.4.Pengetahuan ... 19

2.5.Sikap ... 21

2.6.Penyakit Kanker Serviks... 23

2.7.Dukungan Suami Dalam Pencegahan Kanker Serviks ... 36

2.8.Tindakan Pap Smear... 38

2.9.Landasan Teori ... 41

2.10.Kerangka Konsep... 42

BAB 3. METODE PENELITIAN... 43

3.1. Jenis Penelitian... 43

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 43

3.3. Populasi dan Sampel ... 43

3.4. Metode Pengumpulan Data... 45

3.5. Variabel dan Difinisi Operasional ... 46

3.6. Metode Pengukuran ... 47

(13)

BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 50

4.1.Deskripsi Lokasi Penelitian ... 51

4.2.Hasil Penelitian ... 51

4.2.1.Analisis Univariat... 52

4.2.2.Analisis Bivariat ... 62

BAB 5. PEMBAHASAN ... 62

5.1.Hubungan Karakteristik Ibu Terhadap Tindakan Pap Smear... 70

5.2.Hubungan Pengetahuan Ibu Terhadap Tindakan Pap Smear ... 74

5.3.Hubungan Sikap Ibu Terhadap Tindakan Pap Smear ... 75

5.4.Hubungan Dukungan Suami Terhadap Tindakan Pap Smear... 76

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 78

6.1.Kesimpulan ... 78

6.2.Saran ... 78

DAFTAR PUSTAKA ... 80

(14)

DAFTAR TABEL

No. Judul Halaman

2.1. Stadium Kanker Serviks Menurut FIGO ... 35

3.1. Metode Pengukuran ... 47

4.1. Distribusi Ibu berdasarkan Karakteristik ... 52

4.2. Distribusi Jawaban Ibu berdasarkan Pengetahuan ... 54

4.3. Distribusi Jawaban Ibu berdasarkan Sikap ... 56

4.4. Distribusi Jawaban Ibu berdasarkan Dukungan Suami ... 58

4.5. Distribusi Pengetahuan dan Sikap Ibu serta Dukungan Suami... 61

4.6. Hubungan Umur dengan Tindakan Pap Smear ... 62

4.7. Hubungan Pendidikan dengan Tindakan Pap Smear... 63

4.8. Hubungan Pekerjaan dengan Tindakan Pap Smear... 64

4.9. Hubungan Pendapatan Keluarga dengan Tindakan Pap Smear ... 64

4.10. Hubungan Pengetahuan dengan Tindakan Pap Smear... 65

4.11. Hubungan Sikap dengan Tindakan Pap Smear... 66

(15)

DAFTAR GAMBAR

No Judul Halaman

2.1. Alur Penatalaksanaan Hasil Pap Smear... 16 2.2. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku ... 41 2.3. Kerangka Konsep penelitian ... 42

(16)

DAFTAR LAMPIRAN

No. Judul Halaman

1. Izin Penelitian dari FKM... 85

2. Izin Penelitian dari RSUP Haji Adam Malik Medan ... 86

2. Surat Keterangan Telah Melaksanakan Penelitian ... 87

3. Kuesioner ... 88

4. Hasil Uji Validitas dan Uji Reliabilitas... 96

4. Master Data ... 105

(17)

ABSTRAK

Kata kunci : Karakteristik, pengetahuan, sikap, dukungan, pap smear.

(18)

ABSTRACT

(19)

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

Kanker sistim reproduksi meliputi kanker serviks, payudara, indung telur, rahim dan alat kelamin perempuan. Kanker serviks merupakan kanker yang paling banyak diderita oleh wanita di Negara berkembang dan menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Di Indonesia, angka kejadian kanker serviks diperkirakan sekitar 50 per 100.000 penduduk (Depkes, 2001)

Hingga saat ini kanker serviks masih merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di Negara berkembang. Tingginya angka kematian ini adalah karena penyakit ini tidak mempunyai ciri yang khas. Sesungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila dilakukan program skrining atau deteksi dini namun hal ini belum dilakukan khususnya di negara berkembang. Diperkirakan setiap tahunnya dijumpai sekitar 500.000 penderita baru diseluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang. Kanker serviks terbanyak dijumpai di negara-negara sedang berkembang seperti Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam, dan Filipina. Di negara-negara sedang berkembang termasuk Indonesia kanker serviks menempati urutan pertama (Depkes, 2007).

Menurut Rasjidi (2007), kanker serviks merupakan kanker terbanyak kedua pada wanita dan menjadi penyebab lebih dari 250.000 kematian pada tahun 2005. Kurang lebih 80% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Tanpa

(20)

penatalaksanaan yang adekuat, diperkirakan kematian akibat kanker serviks akan menjadi meningkat 25% dalam sepuluh tahun mendatang.

Di negara maju/industri kanker serviks menempati urutan ke 10 dari semua jenis kanker, atau kalau menurut kejadian kanker ginekologi (kanker pada alat reproduksi wanita), kanker serviks menduduki urutan ke-5. Secara global kanker serviks merupakan kanker kedua terbanyak ditemukan pada wanita. Menurut Norwitz, insiden kanker serviks di Amerika 10.370 kasus baru dan 1.123 kematian. Di Amerika Latin dan Afrika Selatan frekuensi kanker serviks juga merupakan penyakit keganasan yang ada (Tambunan, 1991).

Di Negara Amerika Serikat kanker serviks memiliki age specific Rate (ASR) kurang lebih 20 kasus per 100.000 penduduk wanita pertahun (Depkes 2007). Setiap tahunnya sekitar 500.000 perempuan didiagnosa menderita kanker serviks dan lebih dari 250.000 meninggal dunia. Total 2,2 juta perempuan di dunia menderita kanker serviks. Kanker serviks cenderung muncul pada perempuan berusia 35-55 tahun, namun dapat pula muncul pada perempuan dengan usia yang lebih muda (Djemi, 2007).

Menurut Wikenjosastro, (1999) di Asia dijumpai insiden kanker serviks sebanyak 20-30/100.000 wanita dengan angka kematian 5-10/100.000 wanita penderita kanker serviks terutama banyak dijumpai pada usia 45-50 tahun.

Berdasarkan data Departemen Kesehatan di Indonesia tahun 2000 saat ini sekitar 200.000 kasus kanker serviks setiap tahunnya, atau 100 kasus per 100.000

(21)

wanita, 70% kasus yang datang ke rumah sakit ditemukan dalam stadium lanjut, ( Sahil,2003. Mustari,2006).

Menurut Yayasan Kanker Indonesia (2007), saat ini penyakit Kanker serviks menyebabkan korban meninggal sedikitnya 200.000 wanita per tahun atau diperkirakan setiap harinya terjadi 41 kasus baru kanker serviks dan 20 perempuan meningal dunia karena penyakit tersebut.

Di RSCM insidens kanker serviks 78,8% dari sepuluh jenis kanker Ginekologik. Data dari beberapa gabungan rumah sakit di Indonesia, jenis kanker pada pria dan wanita menunjukkan frekuensinya paling tinggi yaitu (16,0%) disusul oleh kanker hati/hepatoma (12,0%) payudara (10,0%) dan lain-lain. Dari 1717 kasus kanker ginekologi (1989-1992) sebesar 76,2% diantaranya adalah kanker serviks. Menurut data histopatologik tahun 1996 dari 10 jenis kanker pada wanita di Indonesia terbanyak adalah kanker serviks sebanyak 4290 kasus dari 12450 kasus kanker pada wanita (Aziz,MF 2000).

Berdasarkan kelompok umur penderita, insidens kanker serviks rendah pada umur < 20 tahun, dan meningkat dengan cepat dan menetap pada usia 50 tahun; sedangkan karsinoma in situ mulai pada umur lebih muda/awal dan mencapai puncak pada usia 30-34 tahun , sedangkan displasia mencapai puncak pada usia 20-29 tahun dan turun sampai umur 50-59 tahun dan meningkat lagi pada umur yang lebih tua (Aziz, MF,2000).

(22)

Menurut penelitian Tjokronegoro (2002) kanker ginekologi di RSCM terbanyak yaitu kanker serviks (62%) diantaranya dengan stadium lanjut ( stadium II-III) dan merupakan penyebab kematian tertinggi dengan CFR 66%.

Berdasarkan data dari 13 pusat patologi di Indonesia menunjukkan penyakit kanker serviks termasuk pada urutan pertama tumor ganas pada wanita dengan frekuensi 28.7%, sebagian besar penderita (62%) datang berobat sudah pada stadium lanjut (stadium IIB sampai IVA), dan pengobatan yang dilakukan dengan radiasi merupakan pengobatan utama (POGI, 2003).

Berdasarkan stadium penyakit penderita yang datang ke pelayanan kesehatan sudah pada stadium lanjut (II-IV) 62% (Dirjen Yanmed, 1996). Di RSUPN CM pasien yang datang pada stadium lanjut (II-IV) lebih banyak lagi, mencapai 80% dengan rincian sebagai berikut stadium I: 19,1%, stadium II: 32,0% stadium III: 40,7% stadium IV: 7,4% dan survival rate atau ketahanan hidup tergantung dari stadium penyakit. Jika stadium semakin tinggi usia harapan hidup semakin rendah. Dari 262 penderita kanker serviks yang dirawat di RSUPN CM dari tahun 1990 dan difollow selama 5 tahun, didapatkan probabilitas ketahanan hidup untuk stadium I, II, III, IV masing-masing adalah 48%, 42%, 19% dan 0% . Kematian karena kanker serviks di RSUNCM dari tahun 1990-1994 sangat tinggi yaitu sebanyak 66,1% dari 327 kasus kanker ginekologi disusul oleh kanker ovarium 22,6%, Penyakit trofoblas ganas 7,3%, uterus 2,4%, vulva 0,9% dan vagina 0,6% (Aziz , 2002). Dari data diatas dapat dilihat bahwa semakin lanjut stadium penyakit semakin rendah usia harapan hidupnya.

(23)

Di Sumatera Utara diperoleh data dari Dinas Kesehatan Provinsi jumlah penderita kanker serviks pada tahun 1999 tercatat 475 kasus, tahun 2000 sebanyak 548 kasus dan tahun 2001 sebanyak 681 kasus. Data dari laboratorium USU tahun 2002 terdapat 21 kasus, dari jumlah tersebut 17 kasus sudah berada pada tingkat displasia atau sel-sel ganas (Rahmi,2004).

Di Rumah Sakit dr Pirngadi Medan tahun 2000 menunjukkan bahwa kanker serviks menempati urutan teratas dari seluruh kanker pada wanita. Pada tahun 1999 terdapat 57 kasus, tahun 2000 sebanyak 600 kasus, dan tahun 2001 sebanyak 85 kasus, tahun 2002 sebanyak 85 kasus dan 2003 sebanyak 92 kasus, tahun 2004 sebanyak 72 kasus, dan 2005 sebanyak 98 kasus.

Data dari RSUP Haji Adam Malik Medan penderita kanker servik tahun 2001 sebanyak 55 kasus, tahun 2002 sebanyak 53 kasus dan tahun 2003 sebanyak 56 kasus, tahun 2004 sebanyak 62 kasus, tahun 2005 sebanyak 111 kasus dan tahun 2006 sebanyak 140 kasus, tahun 2007 sebanyak (215 kasus), tahun 2008 sebanyak 220 kasus, tahun 2009 sebanyak 231 kasus.

Menurut Bustan (1997), Wikenjosastro (1999) kanker dapat disembuhkan jika dideteksi dan ditanggulangi sejak dini, namun karena minimnya gejala yang ditimbulkan oleh kanker serviks, maka penanganan terhadap penyakit sering kali terlambat yang menyebabkan kematian.

Tingginya angka kematian penderita kanker serviks di Indonesia disebabkan karena sebagian besar penderita kanker serviks datang sudah dalam stadium lanjut,

(24)

dan karena masih kurangnya kesadaran wanita Indonesia untuk melakukan pencegahan dan deteksi dini kanker serviks (Ratna , 2004).

Berdasarkan data RS Kanker Dharmais, pasien yang menderita kanker serviks pada stadium lanjut pada tahun 1993-1997 sebanyak 710 kasus baru, 65 % pasien datang sudah dalam stadium lanjut (IIB-IV). Angka ketahanan hidup (survival rate) pada stadium lanjut berkisar 53,2% dan untuk stadium awal hampir 90% (Bambang, 2007).

Kanker serviks memperlihatkan bahwa dari 4467 kasus kanker serviks yang tercatat pada tahun 1988 di Inggris, sekitar 1800 kasus mengalami kematian, dari keseluruhannya 85% dari wanita penderita kanker serviks tersebut tidak pernah melakukan pap smear (Evennet,K, 2004).

Di Amerika Serikat telah dilakukan 50 juta uji pap smear setiap tahun dan hal ini berhasil menurunkan insidens kanker serviks sampai 70% (Winkelstein,1997). Penelitian yang dilakukan Darnindro dkk (2006) dari 107 responden hanya 33,7% yang pernah melakukan pap smear. Terdapat hubungan yang bermakna antara usia responden terhadap perilaku responden, dan antara pengetahuan dengan sikap responden tentang pap smear. Pengetahuan sikap perilaku perempuan yang sudah menikah di Rumah Susun Klender tentang pap smear masih rendah.

Di Indonesia pap smear belum menjadi suatu kebutuhan hal ini menyebabkan rendahnya partisipasi wanita dalam program pap smear (Adhani,2004). Data Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, tahun 2003 telah dilakukan 2580 uji pap smear dan 2537 pada tahun 2004 dari data tersebut

(25)

menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan jumlah wanita yang melakukan pap smear (Sirait,2000).

Pap smear dapat dipakai sebagai deteksi dini kanker serviks, yang telah dibuktikan oleh Nelson JH dan kawan-kawan menyatakan dengan melakukan pap smear test maka insidens kanker serviks akan turun. Pada tahun 1988 Mayo Clinic Health center menyatakan bahwa dengan ditemukannya teknologi pap smear, selama 40 tahun terakhir ini, angka kematian disebabkan kanker serviks turun 70% (Tara, 2001).

Data di atas menunjukkan bahwa masih rendahnya kesadaran wanita dalam melakukan pap smear, hal ini disebabkan karena berbagai faktor. Menurut Wilopo (2010) masyarakat dengan sosial ekonomi rendah kurang memiliki kesempatan untuk melakukan pap smear karena alasan kekurangan biaya.

Tindakan pap smear terlaksana dengan baik jika ada dukungan. Dukungan sosial keluarga mengacu kepada dukungan sosial yang dipandang oleh keluarga sebagai sesuatu yang dapat diakses/diadakan untuk keluarga (dukungan sosial bisa atau tidak digunakan, tetapi anggota keluarga memandang bahwa orang yang bersifat mendukung selalu siap memberikan pertolongan dan bantuan jika diperlukan). Dukungan sosial keluarga dapat berupa dukungan sosial keluarga internal, seperti dukungan dari suami/istri atau dukungan dari saudara kandung atau dukungan sosial keluarga eksternal (Friedman, 1998). Suami sebagai kepala rumah tangga dapat berperan serta dalam kesehatan Reproduksi. Bentuk peran serta tersebut dapat berupa pemberian dukungan terhadap kesehatan reproduksi (Sukaisih, 2005).

(26)

Beberapa hasil penelitian terdahulu yang menunjukkan bahwa dukungan suami sangat diperlukan dalam hal kesehatan reproduksi wanita. Ada beberapa penelitian yang membuktikan hal tersebut antara lain : penelitian Amatya dkk (1994) di Bangladesh menunjukkan bahwa konseling terhadap suami tentang penerimaan alat kontrasepsi norplant menunjukkan efek positif dengan tingkat drop out hanya 10%. Penelitian Gate (1980) membuktikan bahwa dukungan emosional suami dapat mengurangi ketidaknyamanan istrinya yang menjalani mastektomi. Demikian juga hasil penelitian Kondo di Jepang (2004) membuktikan bahwa kecemasan dan depresi pada wanita infertilitas di Jepang sangat tinggi akibat kurangnya dukungan psikologis dari suami, dan diprogramkan untuk menghilangkan kondisi ini dengan intervensi psikologis. Penelitian Sukaisih (2004) membuktikan bahwa ada hubungan yang signifikan antara dukungan suami terhadap pemakaian KB IUD ( p: 0,044 ). Berdasarkan hasil penelitian disarankan agar suami akseptor sebaiknya diberi penyuluhan mengenai kontrasepsi IUD dan efek sampingnya. Dari beberapa penelitian diatas terlihat jelas bahwa dukungan suami berperan penting dalam kesehatan reproduksi wanita termasuk dukungan suami untuk pap smear.

Tindakan pap smear seorang ibu dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti faktor internal (dari dalam dirinya sendiri) pengetahuan dan sikap ibu serta dukungan suami. Sumber-sumber dukungan banyak diperoleh individu dari lingkungan sekitarnya, namun perlu diketahui seberapa banyak sumber dukungan keluarga ini efektif bagi individu yang memerlukan. Sumber dukungan keluarga merupakan aspek yang paling penting untuk diketahui atau dipahami. Dengan

(27)

pengetahuan dan pemahaman itu, sesorang akan tahu dari siapa ia akan mendapatkan dukungan sesuai dengan situasi dan keinginannya yang spesifik, sehingga dukungan tersebut bermakna (Friedman, 1998).

Disini akan diteliti tentang hubungan karakteristik, pengetahuan dan sikap Ibu serta dukungan suami dengan tindakan pap smear.

1.2. Permasalahan

Bagaimana hubungan karakteristik (umur, pendidikan, pekerjaan, pendapatan keluarga), pengetahuan dan sikap ibu serta dukungan suami dengan tindakan pap smear.

1.3. Tujuan Penelitian

Untuk menganalisis hubungan karakteristik ( umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, pendapatan keluarga), pengetahuan dan sikap ibu serta dukungan suami (dukungan informasi, dukungan emosional dan dukungan nyata ) dengan tindakan pap smear bagi ibu-ibu pasangan usia subur sebagai upaya deteksi dini kanker serviks.

1.4. Hipotesis

Hipotesis dalam penelitian ini adalah ada hubungan karakteristik (umur, pendidikan, pekerjaan, pendapatan keluarga), pengetahuan dan sikap ibu serta

(28)

dukungan suami (dukungan informasi, dukungan emosional dan dukungan nyata) dengan tindakan pap smear.

1.5. Manfaat Penelitian

1. Sebagai masukan dan informasi bagi RSUP Haji Adam Malik Medan dalam upaya meningkatkan pelayanan pemeriksaan pap smear sebagai upaya deteksi dini kanker serviks.

2. Sebagai informasi untuk meningkatkan pengetahuan ibu-ibu PUS tentang pemeriksaan pap smear sebagai deteksi dini kanker serviks.

3. Untuk menerapkan ilmu pengetahuan dan wawasan tentang pemeriksaan pap smear sebagai deteksi dini kanker serviks bagi ibu-ibu PUS

(29)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Kanker Serviks dan Pap Smear

Kanker merupakan gangguan pada gen atau proses pertumbuhan sel yang tidak terkendali yang dapat menyusup ke jaringan tubuh normal sehingga mempengaruhi jaringan tubuh sehingga mempengaruhi fungsi tubuh (Diananda, 2008).

Kanker serviks adalah kanker yang terjadi pada leher rahim daerah organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang seggama (Suharja, 2000 ).

Kanker serviks adalah suatu peristiwa tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher rahim. Kanker serviks merupakan kanker yang tersering dijumpai di Indonesia baik diantara kanker pada perempuan dan pada semua jenis kanker (Tapan, 2005).

2.2. Pemeriksaan Pap Smear

Pap Smear test adalah suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi pada sel (Riano, 2006).

Pap smear sering juga disebut Pap test, ditemukan pertama sekali oleh dokter yang bernama George N papanicolau pada tahun 1928, sehingga dinamakan pap smear Test. Sitologi ginekologi pap smear adalah ilmu yang mempelajari sel-sel yang

(30)

lepas atau deskuamasi dari alat kandungan wanita, meliputi sel-sel yang lepas dari vagina, serviks, endoservik, dan endometrium (Depkes, 2007).

Suatu pemeriksaan ginekologi harus dilengkapi dengan pemeriksaan sitologi apusan pap smear karena dari pemeriksaan sitologi ini dapat diketahui ada tidaknya proses infeksi, kelainan pra kanker dan kanker di dalam vagina dan serviks. Pap smear merupakan suatu skrining untuk mencari abnormalitas dari wanita yang tidak mempunyai keluhan sehingga dapat mendeteksi perubahan sel sebelum berkembang menjadi kanker atau kanker stadium dini. Tindakan pap smear sangat mudah, cepat dan tidak atau relatif kurang rasa nyerinya (Depkes, 2007).

Deteksi dini kanker serviks adalah upaya yang dilakukan untuk pemeriksaan keadaan leher rahim sedini mungkin sehingga keadaan/perubahan pada leher rahim dapat diketahui lebih awal dan apabila terdapat kelainan dapat diatasi sesegera mungkin (Price, 2006).

2.2.1. Klasifikasi pemeriksaan Pap Smear

Pemeriksaan cytologis dari smear sel-sel yang diambil dari serviks, untuk melihat perubahan-perubahan sel yang mengindikasikan terjadinya inflamasi, displasia atau kanker. Klasifikasi pemeriksaan pap smear, sistem Bethesda (Price, 2006: Depkes 2007) adalah :

a. Atypical Squamous Cell of Underterminet Significance (ASC-US) yaitu sel skuamosa atipikal yang tidak dapat ditentukan secara signifikan. Sel skuamosa adalah datar, tipis yang membentuk permukaan serviks.

(31)

b. Low-grade Squamous Intraephitelial Lesion (LSIL) , yaitu tingkat rendah berarti perubahan dini dalam ukuran dan bentuk sel. Lesi mengacu pada daerah jaringan abnormal, intaepitel berarti sel abnormal hanya terdapat pada permukaan lapisan sel-sel.

c. High-grade Squamosa Intraepithelial (HSIL) berarti bahwa terdapat perubahan yang jelas dalam ukuran dan bentuk abnormal sel-sel (prakanker) yang terlihat berbeda dengan sel-sel normal.

d. High-grade Squamosa Intraepithelial atypical glandular cel (HSIL AGC) e. Adenocarsinoma in situ (AIS)

2.2.2. Manfaat Pap Smear

Pap smear dilakukan untuk mendeteksi dini kanker serviks dan sebagai uji penapisan untuk mendeteksi perubahan neoplastik. Pulasan yang abnormal dapat dilakukan biopsy untuk mendapatkan jaringan untuk pemeriksaan sitologi.

Menurut Sumaryati (2003), manfaat dari pemeriksaan pap smear adalah untuk mendeteksi dini tentang adanya radang pada rahim dan tingkat radangnya, adanya kelainan degeneratif pada rahim, ada/tidaknya tanda-tanda keganasan (kanker) pada rahim seperti : (a) Mengetahui penyebab radang, (b) Untuk menyelidiki infeksi-infeksi tertentu dan penyakit yang disebarkan secara seksual, (c) Untuk menentukan penanganan dan pengobatan.

(32)

2.2.3. Wanita yang perlu melakukan Pap Smear

Wanita yang perlu melakukan pap smear adalah : (a) wanita menikah atau melakukan hubungan seksual pada usia < 20 tahun, (b) wanita muda memiliki mulut rahim yang belum matang, ketika melakukan hubungan seksual terjadi gesekan yang dapat menimbulkan luka kecil, yang dapat mengundang masuknya virus, (c) wanita sering berganti-ganti pasangan seks, akan menderita infeksi di daerah kelamin, sehingga dapat mengundang virus HPV dan herves genitalis, (d) wanita yang sering melahirkan, kanker serviks banyak dijumpai pada wanita yang sering melahirkan disebabkan oleh trauma persalinan, perubahan hormonal dan nutrisi selama kehamilan, (e) wanita perokok, memiliki risiko dibandingkan dengan wanita tidak merokok, karena rokok akan menghasilkan zat karsinogen yang menyebabkan turunnya daya tahan di daerah serviks (Depkes, 2007; Aziz, 2002).

Rekomendasi terbaru dari American Collage of Obstetricions and gynecologist adalah melakukan pemeriksaan pelvis dan penapisan pulasan pap setiap tahun bagi semua perempuan yang telah aktif secara seksual atau telah berumur 21 tahun. Setelah tiga kali atau lebih secara berturut-turut hasil pemeriksaan tahunan ternyata normal, uji pap dapat dilakukan dengan frekuensi yang lebih jarang atas kebijakan dokter ( Price, 2006).

Menurut The American Cancer Society 2004 (dalam Depkes 2007) pap smear dapat dilakukan secara rutin pada seorang wanita 3 tahun sesudah melakukan hubungan seksual pertama kali atau tidak melebihi 21 tahun. Pemeriksaan dilakukan setiap tahun (peralatan pap smear konvensional) atau setiap 2 tahun (dengan

(33)

peralatan liquid-based) sampai umur 30 tahun. Pemeriksaan dilakukan setiap 2-3 tahun, bila 3 kali berturut-turut hasil normal pemeriksaan dapat dilakukan dengan frekuensi yang lebih jarang.

Menurut Tjokronegoro (2002), Pap smear pada wanita yang berumur 35-40 tahun minimal dilakukan sekali, kalau fasilitas tersedia dilakukan setiap 10 tahun pada umur 35-55 tahun, bila fasilitas tersedia lebih maka dapat dilakukan setiap 5 tahun pada wanita berumur 35-55 tahun. Idealnya atau jadwal yang optimal setiap 3 tahun pada wanita yang berumur 25-60 tahun.

Sasaran skrining ditentukan oleh Departemen Kesehatan masing-masing negara, WHO (2002 dalam Wilopo 2010) merekomendasikan agar program skrining pada wanita dengan beberapa persyaratan sebagai berikut :

a) Usia 30 tahun ke atas dan hanya mereka yang berusia lebih muda manakala program telah mencakup seluruh sasaran vaksinasi.

b) Skrining tidak perlu dilakukan pada perempuan usia kurang 25 tahun.

c) Apabila setiap wanita hanya dapat dilakukan pemeriksaan sekali selama umur hidupnya (misalnya karena keterbatasan sumber dana yang dimiliki pemerintah atau swasta), maka usia paling ideal untuk melakukan skrining adalah pada usia 35-45 tahun.

d) Pada perempuan berusia diatas 50 tahun tindakan skrining perlu dilakukan setiap 5 tahun sekali.

e) Pada perempuan berusia 25-49 tahun tindakan skrining dilakukan setiap 3 tahun sekali.

(34)

f) Pada usia berapapun skrining setiap tahun tidak dianjurkan.

g) Bagi mereka yang berusia diatas 65 tahun tidak perlu melakukan skrining apabila 2 kali skrining sebelumnya hasilnya negatif.

2.2.4. Dasar Pendekatan Standart Dalam Pap Smear sebagai Screening Test Cerviks smear

Evaluasi yang tidak Evaluasi yang Memuaskan memuaskan

i) Negatif LSIL HSIL AGC atau

j) untuk intraepiteli atau atau sel malignant

k) al lesion ASC-US ASC-H (sel squamous

atau carcinoma atau

malignancy adenocarcinoma

atau endocervical AIS Lakukan pemeriksaan Pap Smear Ulang jika hasil tidak memuaskan l) Ulang pemeriksaan Smear antara 6 bulan -1 tahun

Normal LSIL ASC-US HSIL Tinjau kembali setelah 3 tahun Lakukan pemeriksaan Colposcopy dan biopsy

Rujuk ke RS untuk

investigasi dan manajemen lebih jauh

(35)

2.2.5. Bahan Pemeriksaan Sitologi Pap Smear

Bahan pemeriksaan terdiri atas sekret vagina, sekret servikal (eksoserviks), sekret endo servikal, sekret endometrial, sekret fornik posterior ( Depkes, 2007). Jangan melakukan pap smear pada saat menstruasi karena sel-sel darah merah mengaburkan sel-sel epitel pada pemeriksaan mikroskop.

2.3. Faktor Risiko kanker serviks 2.3.1. Umur

Umur adalah lamanya hidup seseorang yang telah dilalui, umur reproduksi sehat adalah 20-35 tahun, menurut Veralls (2003) wanita umur 35-55 mempunyai risiko tinggi untuk timbulnya kanker serviks .

Beberapa hasil penelitian menyatakan bahwa puncak terjadinya infeksi HPV berada dalam kelompok seksual aktif umur 16-25 tahun. Penelitian di Amerika Serikat didapatkan hasil bahwa adanya peningkatan infeksi HPV tampak berhubungan dengan rendahnya pendidikan dan rendahnya status sosial ekonomi (Wahyuni, 2000 ).

Kejadian kanker serviks pada usia muda disebabkan karena sudah melakukan aktivitas seksual pada usia muda, menurut Price (2006), puncak karsinoma adalah usia 20-30 tahun. Semakin muda usia (< 20 tahun) seorang wanita melakukan hubungan seksual semakin besar risiko menderita kanker leher rahim (Tambunan, 1991). Menurut Rasjidi (2007), Kanker Serviks berhubungan kuat dengan usia mulai

(36)

melakukan hubungan seks, risiko meningkat lebih dari sepuluh kali bila hubungan seks pertama di bawah umur 15 tahun.

2.3.2. Pekerjaan

Pekerjaan adalah aktivitas rutin yang dilakukan diluar maupun di dalam rumah yang menghasilkan imbalan materi maupun uang. Pekerjaan lebih banyak dilihat dari kemungkinan keterpaparan khusus dan derajat keterpaparan tersebut serta besarnya risiko, menurut sifat pekerjaan juga akan berpengaruh pada lingkungan kerja dan sifat sosial ekonomi karyawan pada pekerjaan tertentu (Notoatmojo, 2003).

Menurut Teheru (1998) terdapat hubungan antara kanker serviks dengan pekerjaan, dimana wanita pekerja kasar seperti buruh, petani memperlihatkan 4 kali lebih mungkin terkena kanker serviks dibandingkan wanita pekerja ringan atau bekerja di kantor. Dua Kejadian yang terpisah memperlihatkan ada hubungan antara kanker serviks dengan pekerjaan. Para istri pekerja kasar 4 kali lebih mungkin kena kanker serviks dibandingkan dengan para istri pekerja kantor atau pekerja ringan, kebanyakan dari kelompok yang pertama ini diklasifikasikan ke dalam kelompok sosial ekonomi rendah, yang kemungkinan berhubungan dengan standar kebersihan yang tidak baik.

Hasil penelitian Moegni (2006) di Poliklinik Kebidanan dan Kandungan di RSUPN CM dari 102 responden yang terbanyak adalah tidak bekerja (ibu rumah tangga) yaitu sebesar 55%.

(37)

2.3.3. Pendapatan Keluarga

Pendapatan merupakan ukuran yang sering digunakan untuk melihat status sosial ekonomi pada suatu kelompok masyarakat. Semakin baik kondisi status ekonomi masyarakat semakin tinggi persentasi yang digunakan untuk pelayanan kesehatan. Data survei Kesehatan tahun 1992, memperlihatkan rata-rata penggunaan pelayanan kesehatan meningkat berhubungan dengan meningkatnya pendapatan, baik pria maupun wanita (Depkes RI, 2000).

Menurut Veralls (2003) wanita pada sosial ekonomi rendah cenderung memulai aktivitas seksualnya pada umur lebih muda. Kanker serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah yang berkaitan dengan gizi dan imunitas, pada sosial ekonomi rendah umumnya kualitas dan kuantitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh.

2.4. Pengetahuan

Menurut Notoadmdjo (2005) Pengetahun adalah hasil penginderaan, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indera yang dimilikinya (mata, hidung, telinga dan sebagainya). Pada waktu penginderaan sampai menghasilkan pengetahuan tersebut sangat dipengaruhi oleh intensitas perhatian dan persepsi terhadap objek tersebut. Sebagian besar pengetahuan seseorang diperoleh melalui indera pendengaran (telinga) dan indera penglihatan (mata). Pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai intensitas atau tingkat yang berbeda-beda. Secara garis besarnya dibagi dalam 6 tingkat pengetahuan, yaitu:

(38)

a. Tahu (Know) diartikan hanya sebagai recall ( memanggil) memori yang telah ada sebelumnya setelah mengamati sesuatu. Misalnya: Tahu bahwa buah tomat banyak mengandung vitamin C, jamban adalah tempat membuang air besar, penyakit demam berdarah ditularkan oleh gigitan nyamuk aedes agepty, dan sebagainya. Untuk mengetahui atau mengukur bahwa orang tahu sesuatu dapat menggunakan pertanyaan-pertanyaan, misalnya : apa tanda-tanda anak yang kurang gizi, apa penyebab penyakit TBC, bagaimana cara melakukan pemberantasan Sarang nyamuk (PSN), dan sebagainya.

b. Memahami (comprehantion)

Memahami suatu objek bukan sekedar tahu terhadap objek tersebut, tidak sekedar dapat menyebutkan, tetapi orang tersebut harus dapat menginterprestasikan secara benar tentang objek yang diketahui tersebut. Misalnya : orang yang memahami cara pemberantasan penyakit demam berdarah bukan hanya sekedar menyebutkan 3 M (mengubur, menutup, dan menguras), tetapi harus dapat menjelaskan mengapa harus menutup, menguras dan sebagainya tempat-tempat penampungan air tersebut.

c. Aplikasi (Aplication)

Aplikasi diartikan apabila orang yang telah memahami objek yang dimaksud dapat menggunakan atau mengaplikasi prinsip yang diketahui tersebut pada situasi yang lain. Misalnya, seseorang yang telah paham tentang perencanaan, ia harus dapat membuat perencanaan program kesehatan di tempat ia bekerja atau

(39)

dimana saja. Orang yang telah paham metode penelitian, ia akan mudah membuat proposal penelitian dimana saja dan seterusnya.

d. Analisis (Analysis)

Analisis adalah kemampuan seseorang untuk menjabarkan dan atau memisahkan, kemudian mencari hubungan antara komponen-komponen yang terdapat dalam suatu masalah atau objek yang diketahui. Indikasi bahwa pengetahuan sesorang itu sudah sampai pada tingkat analisis adalah apabila orang tersebut telah dapat membedakan, atau memisahkan, mengelompokkan, membuat diagram (bagan) terhadap pengetahuan atas objek tersebut. Misalnya, dapat membedakan antara nyamuk aedes agepty dengan nyamuk biasa, dapat membuat diagram (flow chart) siklus hidup cacing kremi dan sebagainya.

e. Sintesis (synthesis)

Sintesis menunjukkan suatu kemampuan seseorang untuk merangkum atau meletakkan dalam satu hubungan yang logis dari komponen-komponen pengetahuan yang dimiliki. Dengan kata lain, sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang telah ada. Misalnya, dapat membuat atau meringkas dengan kata-kata atau kalimat sendiri tentang hal-hal yang telah dibaca atau didengar, dapat membuat kesimpulan tentang artikel yang telah dibaca .

f. Evaluasi ( Evaluation)

Evaluasi berkaitan dengan kemampuan seseorang untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu objek tertentu. Penilaian ini dengan sendirinya

(40)

didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau norma-norma yang berlaku di masyarakat. Misalnya, seorang ibu dapat menilai atau menentukan seorang anak menderita malnutrisi atau tidak, seseorang dapat menilai manfaat melakukan pap smear, dan sebagainya.

2.5. Sikap

Menurut Thurstone, dkk (1928) dalam Azwar 2007 sikap adalah bentuk evaluasi atau reaksi perasaan. Sikap seseorang terhadap suatu objek adalah perasaan mendukung atau memihak (favorable) maupun perasaan tidak mendukung atau tidak memihak (Unfavorable) pada objek tersebut.

Menurut H.L. Bloom, dalam Notoatmodjo sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Manifestasi sikap tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku tertutup. Sikap dalam kehidupan sehari-hari merupakan reaksi yang bersifat emosional terhadap stimulus sosial. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas, akan tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu perilaku.

Struktur sikap terdiri atas tiga komponen yang saling menunjang yaitu komponen kognitif (cognitive), komponen afektif (affective), komponen konotif (conative). Komponen kognitif merupakan representasi apa yang dipercayai oleh individu mengenai apa yang berlaku dan apa yang benar bagi objek sikap. Komponen afektif menyangkut masalah emosional subjek seseorang terhadap suatu objek sikap (Thurstone, dkk 1928 dalam Azwar 2007).

(41)

Sikap terdiri dari berbagai tingkatan yaitu : (a) Menerima (receiving) diartikan bahwa orang atau subjek mau dan memperhatikan stimulus yang diberikan atau objek, (b) Merespon (responden) diartikan memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan adalah indikasi dari sikap. Karena suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan terlepas dari pekerjaan itu benar atau salah berarti orang menerima ide tersebut, (c) Menghargai (valuing) bahwa mengajak orang lain untuk mengerjakan dan mendiskusikan dengan orang lain terhadap suatu masalah adalah indikasi sikap tingkat tiga. Misalnya seorang ibu mengajak ibu-ibu lain pergi melakukan pap smear, atau mendiskusikan tentang pap smear adalah suatu bukti bahwa ibu tersebut telah mempunyai sikap positif terhadap pap smear. (d) Bertanggung jawab (responsible) yaitu tanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko yang merupakan sikap yang paling tinggi, misalnya seorang ibu mau melakukan pap smear, meskipun mendapat tantangan dari suami.

Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung atau secara tidak langsung. Secara langsung, dapat ditanyakan bagaimana pendapat atau pernyataan responden terhadap suatu objek (Notoatmodjo,2003).

Sikap sosial terbentuk dari adanya interaksi sosial yang dialami individu, sehingga membentuk pola sikap tertentu terhadap berbagai objek psikologis yang dihadapannya. Diantara berbagai faktor yang mempengaruhi pembentukan sikap adalah pengalaman pribadi, kebudayaan, orang lain yang dianggap penting, media

(42)

massa, institusi atau lembaga pendidikan dan lembaga agama serta faktor emosi dalam diri individu ( Thurstone, dkk 1928 dalam Azwar 2007).

2.6. Penyakit Kanker Serviks 2.6.1. Epidemiologi Kanker serviks

Kanker serviks merupakan penyebab kematian utama kanker pada wanita di negara berkembang. Setiap tahun diperkiran terdapat 500.000 kasus kanker serviks baru di seluruh dunia, 77% berada di Negara sedang berkembang (Suharja, 2000) Data insiden rate kanker serviks Age Spesific Rate (ASR) di Negara Thailand didapatkan bahwa dalam kurun waktu 5 tahun (1983-1987) sebesar 33,2%, Korea Selatan dalam kurun waktu 2 tahun sebesar 23,2%, India dalam kurun waktu tahun (1982) sebesar 41,7%, sedangkan Myanmar dalam kurun waktu 3 tahun (1978-1980) sebesar 31,3% (Sarjadi,1995).

Insiden mortalitas kanker serviks secara umum di seluruh dunia menempati urutan kedua setelah kanker payudara, sedangkan pada Negara berkembang kanker serviks masih menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian pada wanita (Suharja, 2005).

Di Indonesia, Kanker serviks menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Diantara tumor ganas ginekologi sebesar 68,90%, diperkirakan terdapat 200 ribu kasus baru pertahunnya. Insidens rate penderita kanker di Indonesia berjumlah 100 orang per 100.000 penduduk ( Ratna, 2004).

(43)

Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) proporsi kematian meningkat dari tahun ke tahun, yaitu 4,8%, tahun 1989 menjadi 5%, tahun 1992 serta 4,9% tahun 1995, dan 6,0% tahun 2001 dan kanker merupakan urutan kelima terbanyak penyebab kematian. Kanker serviks menempati urutan pertama dari kejadian kanker secara keseluruhan ataupun dari kejadian kanker pada wanita ( SKRT 2002).

Data di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSUPN CM) dari 1717 kasus kanker ginekologi dalam kurun waktu 1989-1992 ( 3 tahun) terdapat 76,2% diantaranya adalah kanker serviks. Kematian karena kanker serviks di RSUPN CM tahun 1990-1994 sangat tinggi yaitu sebanyak 66,1% dari 327 kasus kematian ginekologi, disusul oleh kanker ovarium 22,6%, penyakit trofoblas ganas 7,3 %, kanker uterus 2,4 %, kanker vulva 0,9% dan kanker vagina 0,6% (Sahil,2002).

Diperkirakan sekitar 10-15% displasia ringan hingga sedang berkembang menjadi kanker invasif dan membutuhkan waktu 3-20 tahun untuk menjadi kanker invasive (Tambunan 1996).

2.6.2. Etiologi dan faktor yang mempengaruhi kanker serviks a. Etiologi Kanker serviks

Faktor etiologi Kanker serviks berasal dari kelamin maka beberapa faktor yang ditularkan melalui hubungan seksual dapat terlibat dalam proses inisiasi

(44)

neoplastik. Ada tiga faktor yang perlu mendapat perhatian yaitu: smegma, infeksi virus dan spermatozoa.

Smegma adalah sel deskuamasi dan sekresi sebaseus dibawah preputium pada pria yang tidak disunat, dahulu dianggap sebagai faktor etiologi kanker serviks ternyata tidak terbukti secara laboratorium maupun epidemiologik .

Human Papiloma Virus (HPV), memegang peranan sebagai faktor pencetus penyakit ini. Virus ini menimbulkan proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Infeksi HPV sering terdapat pada wanita yang aktif secara seksual. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada sebagian besar pengidap kanker serviks ditemukan virus HPV tersebut.

Spermatozoa sel skuamosa metaplastik dapat memfagosit sisa-sisa sperma dan menghubungkan dengan inti sel. Permukaan sel stroma dan bagian subepitel terdiri dari jalinan DNA yang berhubungan dengan inti sel sehingga dapat mengontrol sintesa protein. DNA permukaan dipengaruhi antara lain oleh protein dasar yang terdapat pada kepala sperma dan permukaan virus.

b. Faktor Yang mempengaruhi Kanker serviks

Selain faktor etiologi ada faktor lain yang merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya kanker serviks

1) Umur

Kanker serviks sering ditemukan pada wanita umur 30-60 tahun dengan insiden terbanyak pada umu 40-50 tahun, dan akan menurun drastis sesudah

(45)

berumur 60 tahun (Parson). Sedangkan menurut Bendson, penderita kanker serviks rata-rata dijumpai pada usia 45 tahun serta menurut Davis dan banyak peneliti lainnya mengemukakan dalam 1000 per 100.000 dari kanker intra epitelia dijumpai pada usia 30-45 tahun (Yakub,1993).

Periode laten dan fase pra invasif untuk invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosa, sedangkan menurut Aziz (2000), umumnya insiden kanker serviks sangat rendah di bawah umur 20 tahun dan sesudahnya menaik dengan cepat dan menetap pada usia 50 tahun (Norwitz, 2007).

Menurut Riono (1999) kanker serviks biasanya terjadi pada wanita yang berumur tetapi bukti statistik menunjukkan bahwa kanker serviks dapat juga menyerang wanita yang berumur antara 20-30 tahun.

2) Pendidikan

Penelitian Harahap 1983 di RSUPN CM antara tingkat pendidikan dengan kejadian kanker serviks terdapat hubungan yang kuat, dimana penderita kanker serviks cenderung lebih banyak terjadi pada wanita yang berpendidikan rendah dibanding wanita berpendidikan tingggi (88,9%). Tinggi rendahnya pendidikan berkaitan dengan sosio ekonomi, kehidupan seks dan kebersihan. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Surbakti E (2004) pendidikan mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian

(46)

kanker serviks OR = 2,012 dengan kata lain yang berpendidikan rendah merupakan faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya kanker serviks.

3) Pekerjaan

Menurut Hidayat (1999) terdapat hubungan antara kanker serviks dengan pekerjaan, dimana wanita pekerja kasar seperti buruh, petani memperlihatkan 4 kali lebih mungkin terkena kanker serviks dibanding wanita pekerja ringan atau bekerja di kantor. Dua kejadian yang terpisah memperlihatkan adanya hubungan antara kanker serviks dengan pekerjaan. Para istri pekerja kasar 4 kali lebih mungkin terkena kanker serviks dibandingkan dengan para istri pekerja kantor atau pekerja ringan, kebanyakan dari kelompok yang pertama ini dapat diklasifikasikan ke dalam kelompok sosial ekonomi rendah, mungkin standar kebersihan yang tidak baik pada umumnya faktor sosial ekonomi rendah cenderung memulai aktivitas seksual pada usia lebih muda.

Wanita dengan sosial ekonomi tinggi dengan wanita dari masyarakat urban sebagai kelompok risiko rendah, dan wanita dengan sosial ekonomi yang rendah dengan wanita dari masyarakat rural sebagai wanita yang berisiko tinggi terhadap kanker serviks, biasanya dikaitkan dengan hygiene, sanitasi dan pemeliharaan kesehatan masih kurang. Pendidikan rendah, kawin usia muda, jumlah anak yang tinggi, pekerjaan dan penghasilan tidak tetap, serta gizi yang kurang akan memudahkan terjadinya infeksi yang menyebabkan daya imunitas tubuh menurun sehingga menimbulkan risiko

(47)

terjadinya kanker serviks (Hidayat 1999). Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Hibridawati (2001) ditemukan proporsi terbesar penderita kanker serviks adalah pekerjaan rumah tangga 73,7%.

4) Deteksi dini

Di beberapa Negara maju yang telah cukup lama melakukan program penyaringan (skrining) melalui pap smear. Di negara maju kesadaran untuk melakukan pap smear sangat tinggi. Di Amerika pap smear sudah harus dimulai 3 tahun setelah seseorang melakukan hubungan seksual. Wanita berusia < 30 tahun harus melakukan skrining sitologi serviks setiap tahun. Wanita berusia ≥ 30 tahun telah memperoleh hasil pap smear negatif 3 kali berturut-turut dan tidak memiliki risiko tinggi dapat memperpanjang interval skrining menjadi setiap 2-3 tahun. Skrining dapat dihentikan pada usia 70 tahun pada wanita dengan risiko rendah. Di Inggris skrining harus dimulai pada usia 25 tahun. Intervalnya adalah setiap 3 tahun bagi wanita berusia 25-49 tahun. Skrining dapat dihentikan pada usia 64 tahun jika 3 apusan menunjukkan hasil normal (Tara, 2001).

Pap smear dapat menemukan penyakit pada tingkat prakanker, dan angka kematian turun secara drastis 50-60%. Di Kanada insiden kanker serviks turun dari 28,4% menjadi 6,9 %. Sedang mortalitas turun dari 11,4 menjadi 3,3 per 1000 wanita selama 20 tahun program (skrining). Di negara maju, seperti Jepang, angka kanker serviks dapat ditekan dengan adanya kesadaran melakukan deteksi dini. Beberapa peneliti mengemukakan dari

(48)

447 kasus kanker, sebesar 1800 kasus ditemukan pada stadium lanjut, dari keseluruhan wanita yang menderita kanker serviks tidak pernah melakukan pap smear sebanyak 85% (Aziz,2000; Evennett 2003).

Di Negara-negara Skandinavia dengan melakukan deteksi dini sejak pertengahan tahun enampuluhan selama 20 tahun (1965-1978) angka kematian kanker serviks menurun sebesar 50-60% di Kanada insidens kanker serviks dari 28% menjadi 6,9% dan mortalitas turun dari 11,4% menjadi 3.3 per 100.000 wanita. Sedangkan penelitian di Australia pada penderita dengan kanker invasif sebesar 35%, dan yang tidak melakukan deteksi dini paling sedikit 4 tahun sebesar 19,4% dan yang melakukan deteksi dini paling sedikit 4 tahun terakhir sebesar 21,5% (Aziz 2000).

Di Indonesia, terjadi peningkatan kejadian kanker serviks dalam jangka waktu 10 tahun terlihat bahwa peringkat 12 menjadi peringkat 6, setiap tahun diperkirakan terdapat 190.000 penderita baru dan 1/5 akan meninggal akibat penyakit kanker . Namun angka kematian akibat kanker ini bisa dikurangi 3-35% bila dilakukan tindakan preventif, skrining dan deteksi dini. Misalnya dengan melakukan pap smear bagi mereka yang telah aktif secara seksual dapat menurunkan angka kematian (Dalimartha, 2004).

Menurut Aziz (2003) tingginya angka kematian penderita kanker serviks di Indonesia disebabkan karena sebagian besar penderita kanker serviks atau 70% penderita kanker serviks ditemukan pada stadium lanjut. Pemeriksaan yang paling utama dan deteksi dini kanker serviks adalah

(49)

pemeriksaan Papaniculau Smear (pap smear) khususnya pada perempuan yang sudah aktif melakukan hubungan seks.

Pap smear adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan mengambil usapan sel dan lendir leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel secara mikroskopis (Depkes 2001). Pap smear bertujuan untuk menemukan kelainan leher rahim pada fase yang masih dapat diobati sebelum berkembang menjadi kanker, jika sudah berkembang menjadi kanker pengobatan menjadi lebih sukar dan mahal.

Pap smear merupakan pemeriksaan sitologi, sederhana cepat dan tidak sakit dengan tingkat sensitivitas yang cukup baik dan tergolong relatif murah, efektif menurunkan angka dan kematian yang diakibatkan oleh kanker serviks. Tiga puluh persen dari penderita kanker serviks, kasus ditemukan pada saat skrining pap smear. Walaupun hasil test pap smear telah terbukti bermanfaat bagi penemuan dini kanker serviks namun penggunaannya secara nasional masih merupakan masalah besar (Aziz, 2002).

5) Usia Pertama Kali Kawin / Melakukan Hubungan Seksual

Perilaku Seksual dari studi epidemiologi kanker serviks skuamosa berhubungan kuat dengan perilaku seksual seperti multiple mitra seks, dan usia melakukan hubungan seks pertama. Risiko meningkat lebih dari 10 x mitra seks 6 atau lebih atau hubunagan seks pertama dibawah umur 15 tahun.

(50)

Kawin muda berpengaruh terhadap kanker serviks. Penelitian Sandra Van Loon di RSHS (1996), wanita penderita kanker serviks kawin pertama kali antara 15-19 tahun. Beberapa sarjana melihat adanya hubungan erat antara kanker serviks dengan kawin muda. Wanita kawin muda atau pertama kali koitus pada umur 15-20 tahun lebih sering terkena kanker serviks.

Umur pertama kali berhubungan seks merupakan salah satu faktor yang cukup penting. Makin muda usia perempuan melakukan hubungan seksual semakin besar risiko yang harus ditanggungnya, karena terjadinya kanker serviks dengan masalah laten kanker serviks memerlukan waktu 30 tahun sejak melakukan hubungan seksual pertama, sehingga hubungan seksual pertama dianggap awal dari mula proses munculnya kanker serviks pada wanita (Yakub, 1993).

Menurut Riono (1999); Aziz (2002) wanita menikah di bawah usia 16 tahun biasanya 10-12 kali lebih besar kemungkinan terjadi kanker serviks daripada mereka yang menikah setelah berusia 20 tahun ke atas. Pada usia tersebut kondisi rahim seorang remaja putri sangat sensitif. Serviks remaja lebih rentan terhadap stimulus karsinogenik karena terdapat proses metaplasia skuamosa yang aktif, yang terjadi di dalam zona transformasi selama periode perkembangan. Metaplasia skuamosa ini biasanya merupakan suatu proses fisiologi tetapi di bawah pengaruh karsinogen, perubahan sel dapat terjadi sehingga mengakibatkan suatu zona transformasi yang tidak patologik. Perubahan yang tidak khas ini menginisiasi suatu proses yang disebut

(51)

neoplasmasia serviks (Cervic Intraepithel Neoplasma = CIN) yang merupakan fase prainvasif dari kanker serviks.

6) Paritas

Kanker Serviks dijumpai pada wanita yang sering partus atau melahirkan. Kategori partus sering belum ada keseragaman akan tetapi menurut beberapa pakar berkisar 3-5 kali melahirkan (Tambunan,1996 ).

Kanker serviks banyak ditemukan pada paritas tinggi tetapi tidak jelas bagaimana hubungan jumlah persalinan dengan kejadian kanker serviks, karena wanita yang tidak melahirkan dapat juga terjadi kanker serviks (Yakub, 1993).

7) Ganti Pasangan

Telaah pada berbagai penelitian epidemiologi kanker serviks berhubungan kuat dengan perilaku seksual seperti multi mitra seks, dan usia saat melakukan hubungan seks pertama. Risiko meningkat lebih dari 10 x bila bermitra seks 6 atau lebih. Juga risiko meningkat bila berhubungan dengan multipel mitra seks atau mengidap kondiloma akuminata (Aziz,2000).

8) Merokok

Rokok atau tembakau mengandung bahan-bahan karsinogenik baik yang dihisap sebagai rokok/sigaret atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polyciklic aromatic hydrocarbonas heterocyclic amine yang sangat karsinogen atau mutagen, sedangkan bila ia dikunyah menghasilkan

(52)

netrosamin. Bahan yang berasal dari tembakau yang dihisap terdapat digetah serviks wanita perokok dan dapat menjadi ko karsinogenik infeksi virus. 9) Infeksi

Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus Human Papiloma Virus (HPV) lebih dari 90 kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA Virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16. Infeksi virus HPV telah terbukti menjadi penyebab lesi prakanker, kondiloma akuminata, dan kanker.

10) Kontrasepsi

Pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama lebih dari 4 atau 5 tahun dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks 1,5-2,5 kali. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kontrasepsi oral menyebabkan wanita sensitif terhadap HPV yang dapat meyebabkan adanya peradangan pada genitalia sehingga berisiko untuk terjadi kanker serviks (Hidayat, 2001). Pil kontrasepsi oral diduga akan menyebabkan defisiensi folat yang mengurangi metabolisme mutagen sedangkan estrogen kemungkinan menjadi salah satu kofaktor yang membuat replikasi DNA HPV.

2.6.4. Stadium Klinik

Stadium klinik kanker serviks ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik (inspeksi dan palpasi), kolposkopi, histopstologi biopsi atau konisasi, kerokan

(53)

endoserviks, urografi dan survei metastasis. Stadium yang paling sering digunakan adalah klasifikasi menurut FIGO.

Tabel 2.1. Stadium Kanker Serviks FIGO 2000 Stadium Keterangan

0 Lesi belum menembus membran basa I Lesi tumor masih terbatas di serviks

IA1 Lesi telah menembus membran basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm

IA2 Lesi telah menembus membran basalis > 3 mm tetapi tetapi < 5 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm

IB1 Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer < 4cm IB2 Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer > 4cm II Lesi telah keluar dari serviks (meluas ke parametrium dan sepertiga)

IIA

proksimal vagina)

Lesi meluas ke sepertiga vagina proksimal

IIB Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul

III Lesi telah keluar dari serviks (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal)

IIIA Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal / bawah IIIB Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul IV Lesi menyebar keluar dari organ genitalia

IVA Lesi meluas keluar organ panggul, dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria

IVB Lesi meluas ke mukosa rektum, dan atau meluas ke organ lain 2.6.3. Pengobatan

Menurut Tambunan (1991) terapi untuk kanker serviks ditetapkan berdasarkan stadium klinik. Dalam hal ini dikenal (1) terapi bedah,(2) radioterapi dan (3) Kemoterapi.

a. Terapi bedah.

Pada karsinoma in situ dan mikroinvasif, tumor dibuang dengan cara konisasi, koagulasi, ataupun histerektomi. Khusus karsinoma lebih banyak memilih

(54)

histerektomi total dan pembuatan manset vaginal kecil. Khusus karsinoma mikroinvasif banyak memilih karsinoma radikal. Bagi wanita yang masih menginginkan anak dapat dipertimbangkan konisasi atau kriokoagulasi atau elektrokoagulasi.

b. Radioterapi.

Pada karsinoma invasif stadium lanjut ( IIb. III,IV) terapi biasanya bersifat faliatif, dititikberatkan pada radiasi ekternal dan internal. Radioterapi pada saat ini radiasi diarahkan pada massa tumor secara akurat, sehingga pemberian dosis tinggi tidak menimbulkan penyulit yang berarti.

c. Kemoterapi, pada umumnya sitostatika hanya merupakan terapi ajuvan.

2.7. Dukungan Suami Dalam Tindakan Pap Smear

Menurut Friedman (1998), dukungan keluarga adalah sikap, tindakan dan penerimaan keluarga terhadap penderita yang sakit. Anggota keluarga memandang bahwa orang yang bersifat mendukung selalu siap memberikan pertolongan dan bantuan jika diperlukan. Dukungan keluarga dapat berupa dukungan kelurga internal dukungan keluarga eksternal. Dukungan keluarga internal dapat diperoleh dari suami/istri atau dukungan dari saudara kandung.

Caplan (1964) dalam Friedman (1998) dukungan keluarga (suami) merupakan hubungan timbal balik antara individu yang meliputi : (1) Dukungan informasional merupakan sebuah kolektor dan diseminator (penyebar) informasi, menjelaskan memberi saran, sugesti, informasi yang dapat digunakan mengungkapkan suatu

(55)

masalah. (2) Dukungan emosional (menunjukkan rasa kepedulian, memberi dorongan, empati), Dukungan instrumental atau nyata (pelayanan, pemberian materi), (3) Dukungan penghargaan (memberikan umpan balik yang membangun dan pengakuan ).

Menurut House (1981, dalam Nasution, 2007) Dukungan keluarga dikelompokkan menjadi empat kategori yaitu : dukungan emosional, dukungan nyata, dukungan informasi dan dukungan pengharapan. Dukungan emosional yaitu memberikan empati dan rasa dicintai kepercayaan dan kepedulian. Dukungan nyata yaitu membantu individu dalam memenuhi kebutuhannya. Dukungan informasi yaitu memberikan informasi sehingga individu memiliki koping untuk mengatasi masalah yang muncul dari diri sendiri dan lingkungan. Dukungan pengharapan yang memberikan informasi yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi.

2.7.2. Sumber-Sumber Dukungan

Sumber-sumber dukungan banyak diperoleh individu dari lingkungan sekitarnya, oleh karena itu perlu diketahui seberapa banyak sumber dukungan keluarga ini efektif bagi individu yang memerlukan. Sumber dukungan internal (suami) merupakan aspek yang penting untuk peningkatan kesehatan reproduksi maka perlu diketahui dan dipahami. Dengan pengetahuan dan pemahaman itu, seseorang akan tahu kepada siapa dan seberapa besar ia akan mendapatkan dukungan sesuai dengan situasi dan keinginan yang spesifik , sehingga dukungan tersebut bermakna (Friedman, 1998).

(56)

Menurut Sarason (1983 dalam Kuntjoro, 2002), dukungan keluarga (suami) adalah keberadaan, kesediaan , kepedulian dari orang-orang yang dapat diandalkan, menghargai dan menyayangi kita. Dukungan keluarga (suami) mencakup dua hal yaitu: (1) Jumlah sumber dukungan keluarga yang tersedia merupakan persepsi individu terhadap sejumlah orang yang dapat diandalkan saat individu membutuhkan bantuan (pendekatan berdasarkan kuantitas). (2) Tingkat kapuasan akan dukungan keluarga yang diterima berkaitan dengan persepsi individu bahwa kebutuhannya akan terpenuhi (pendekatan berdasarkan kualitas ).

2.8. Tindakan Pap smear

Tindakan pap smear pada seorang ibu dipengaruhi berbagai faktor yaitu faktor dari dalam dirinya sendiri (perilaku ibu) dan dukungan dari lingkungan (dukungan keluarga dalam hal ini secara khusus suami). Sebagaimana kita ketahui perilaku sangat mempengaruhi seseorang dalam bertingkah laku menurut Laurence W.Green (1980), perilaku dipengaruhi oleh 3 faktor utama yaitu: 1). faktor predisposisi (predisposing faktors) , yaitu: faktor predisposisi timbulnya perilaku seperti umur pengetahuan, pengalaman, pendidikan, sikap, kepercayaan, keyakinan, dan lain sebagainya. 2). Faktor pendukung ( enabling faktors ) yaitu: faktor yang mendukung timbulnya perilaku seperti lingkungan fisik dan sumber – sumber yang ada di masyarakat misalnya: Tersedianya tempat pelayanan pemeriksaan yang terjangkau masyarakat dan lain sebagainya. 3). Faktor pendorong (reinforcing faktors) yaitu: faktor-faktor yang memperkuat atau mendorong seseorang untuk

(57)

berperilaku yang berasal dari orang lain misalnya: keluarga, kelompok, guru, petugas kesehatan dan pengambil keputusan yang mendukung perilaku tindakan pap smear.

Selain faktor perilaku Tindakan pap smear juga dipengaruhi oleh adanya dukungan internal keluarga yaitu suami. Menurut Friedman dukungan keluarga (suami) terdiri dari :

a. Dukungan Pengaharapan

Dukungan pengharapan merupakan dukungan yang terjadi bila ekspresi yang positif diberikan kepada individu. Individu mempunyai seorang yang dapat diajak bicara tentang masalahnya, terjadi melalui ekspresi pengharapan positif individu kepada individu lain, penyemangat, dan persetujuan terhadap ide-ide atau perasaan seseorang.

b. Dukungan Nyata

Dukungan ini merupakan penyediaan dukungan jasmaniah seperti pelayanan kesehatan, bantuan finansial dan material berupa nyata, benda atau atau jasa tersebut sehingga dapat memecahkan masalah praktis termasuk di dalamnya bantuan langsung seperti saat seseorang memberi uang, menyediakan transportasi dan lain-lain. Dukungan nyata sebagai sumber untuk mencapai tujuan praktis dan tujuan nyata.

c. Dukungan Informasi.

Jenis dukungan ini meliputi jaringan komunikasi bersama termasuk didalamnya memberikan solusi dari masalah, memberikan nasehat, pengarahan, saran atau

(58)

umpan balik tentang apa yang dilakukan oleh seseorang. Keluarga dapat menyediakan informasi dengan menyarankan tentang dokter yang baik bagi dirinya, dan tindakan yang spesifik bagi individu. Individu yang akan melakukan pencegahan kanker serviks dapat keluarga dari masalahnya dan memecahkan masalahnya dengan adanya dukungan keluarga. Pada dukungan informasi ini keluarga sebagai penghimpun informasi dari pemberi pihak.

d. Dukungan Emosional

Dalam pelaksanaan tindakan individu perlu mendapatkan penguatan akan rasa dimiliki atau dicintai. Dukungan emosional memberikan individu rasa nyaman dan memberikan semangat. Yang termasuk dalam dukungan emosional ini adalah ekspresi dari empati, kepedulian dan perhatian kepada individu. Demikian juga dengan tindakan pap smear Ibu harus mendapat empati, kepedulian dan perhatian dari suami.

Pada penelitian ini peneliti tidak meneliti tentang dukungan pengharapan karena dukungan tersebut diberikan pada pasien-pasien terminal (kronis).

(59)

2.9. Landasan Teori

Landasan teori yang digunakan dalam menganalisis hubungan karakteristik ( umur, pendidikan, pekerjaan, pendapatan keluarga), pengetahuan dan sikap ibu serta dukungan suami terhadap tindakan pap smear adalah teori Model Green (1980) dan Caplan (1964) dapat dilihat pada skema di bawah ini :

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Gambar 2.2.Faktor-Faktor yang mempengaruhi perilaku ( Lawrence W. Green, 1980) dan Dukungan Keluarga (Suami) ( Caplan 1964 dalam Friedman 1998 ).

Faktor Pemungkin - Kesediaan tempat

pelayanan - Biaya terjangkau - Kemudahan mendapat

pelayanan Faktor penguat:

- Keluarga - Kelompok - Guru

- Petugas kesehatan - Pengambil keputusan

Dukungan Suami :

- Dukungan informasi - Dukungan Nyata - Dukungan Emosi - Dukungan Pengharapan Faktor Predisposisi:

- Pengetahuan - Kepercayaan - Nilai

- Sikap - Keyakinan - Kemampuan

(60)

 Karakteristik Ibu: - Umur

- Pendidikan - Pekerjaan

- Pendapatan keluarga  Pengetahuan

 Sikap

2.10. Kerangka Konsep

Kerangka konsep pada penelitian ini diambil dari gabungan skema Green (1980) dan Caplan (1964) seperti yang dilihat di bawah ini :

Variabel Bebas Variabel Terikat

Tindakan pap smear : - Tidak melakukan - Melakukan Dukungan Suami

- Informasi - Emosional - Nyata

(61)

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian survei yang bersifat analitik dengan menggunakan desain sekat silang (cross sectional) peneliti melakukan pengukuran variabel satu saat tertentu (Sastroasmoro,2008 ).

3.2. Lokasi dan waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Pusat Haji Adam Malik (RSUP Haji Adam Malik Medan) dengan pertimbangan, bahwa RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan Rumah Sakit rujukan tipe A yang melaksanakan Pap Smear. Waktu penelitian dilaksanakan bulan Februari 2010 sampai Februari 2011.

3.3. Populasi dan Sampel 3.3.1. Populasi

Populasi adalah keseluruhan dari unit didalam pengamatan yang akan kita lakukan, jadi populasi dalam penelitian ini adalah semua Ibu yang mengunjungi Poliklinik Kebidanan RSUP HAM Medan selama sebulan. Jumlah kunjungan pasien setiap hari ke Poliklinik Kebidanan rata 35 orang per hari dan setiap hari rata-rata pasien baru 5 orang (Poliklinik Kebidanan RSUP HAM Medan, 2010).

(62)

3.3.2. Sampel

Besar sampel dalam penelitian dihitung berdasarkan uji proporsi satu sampel (Lemeshow, 2002) dengan rumus sebagai berikut :

{Z1-α/2 √P0(1-P0) + Z 1-β√Pa(1-Pa)}2 n =

(Pa-Po)2 Keterangan :

n = Besar sampel

Z1-α/2 = Nilai deviasi normal pada α = 5% sebesar 1,96 Z1-β = Nilai deviasi normal pada ß = 10% sebesar 1,282 Po = Proporsi yang melakukan pap smear tahun 2009 = 5 % Pa = Proporsi yang melakukan pap smear tahun 2010 = 15 % 1- β = Power (kekuatan uji) = 90%

α = Taraf kemaknaan

Maka dari rumus diatas diperoleh sampel sebesar 80 orang

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian dengan cara Consecutive sampling (Sastromiarjo, 2008, Dahlan.M.S, 2009), semua pasien yang datang pada bulan Juni sampai Juli 2010 dan memenuhi kriteria inklusi yaitu memiliki suami, belum histerektomi, dapat berkomunikasi dengan baik dan bersedia menjadi responden.

(63)

3.4.Metode Pengumpulan Data 3.4.1. Jenis Data

Data yang dikumpulkan dalam penelitian ini adalah:

a) Data primer adalah data yang diperoleh langsung dari responden melalui wawancara berpedoman pada kuesioner yang telah disusun mencakup variabel independen yaitu karakteristik, pengetahuan, sikap ibu, dan dukungan suami.

b) Data sekunder yaitu data yang diperoleh dari catatan rekam medis pada Poliklinik Kebidanan RSUP Haji Adam Malik Medan .

3.4.2. Uji Validitas dan Reliabilitas

Kuesioner yang digunakan sebagai alat pengumpulan data sebelumnya dilakukan uji coba instrumen yang bertujuan untuk mengukur validitas dan reliabilitas. Uji validitas dan reliabilitas dilakukan pada 30 orang pasien Poliklinik Spesialis Kebidanan di RSU Herna Medan. Uji validitas memakai korelasi Product Moment dari Pearson. Berdasarkan hasil uji validitas terlihat bahwa semua variabel mempunyai korelasi > 0,50 maka dapat dikatakan bahwa item alat ukur tersebut valid, artinya dapat digunakan dalam pengumpulan data penelitian. Kemudian berdasarkan hasil uji reliabilitas dengan memakai metode cronbach’s alpha. Dari hasil uji diketahui bahwa semua instrumen terlihat nilai alpha = 0,767 (> 0,7) maka kuesioner tersebut dikatakan reliabel dan dapat digunakan sebagai alat pengumpul data.

(64)

3.5. Variabel dan Definisi Operasional 1) Karakteristik

a) Umur adalah: lamanya hidup responden yang dihitung sejak lahir sampai saat penelitian dilakukan.

b) Pendidikan adalah : proses belajar formal terakhir yang telah dicapai oleh responden berdasarkan ijazah terakhir.

c) Pekerjaan adalah: suatu kegiatan atau aktivitas seseorang untuk memperoleh uang guna memenuhi kebutuhan hidupnya sehari.

d) Pendapatan keluarga adalah: besarnya uang yang diperoleh keluarga (suami dan isteri ) setiap bulan sebagai upah (gaji) bekerja.

2) Pengetahuan adalah informasi yang diketahui tentang pengertian, tanda gejala, frekuensi dan waktu yang tepat melakukan tindakan pap smear.

3) Sikap adalah: pendapat atau pandangan responden terhadap tindakan pap smear.

4) Dukungan Suami terdiri dari:

a) Dukungan nyata adalah dukungan yang diberikan suami, dapat berupa benda (uang), mengantarkan ke tempat pelayanan kesehatan, menunggu saat dilakukan tindakan.

b) Dukungan informasi adalah bantuan yang diberikan berupa anjuran/saran tentang pap smear, memberitahukan dokter yang tepat melakukan serta tempat memperoleh pelayanan pap smear.

(1)

2. Untuk meningkatkan pengetahuan ibu tentang pap smear sebagai deteksi dini kanker serviks maka perlu ada upaya pemerintah khususnya dinas kesehatan untuk meberikan penyuluhan yang dilaksanakan secara berkala/terjadwal kepada ibu-ibu di wilayah kerja Puskesmas.

(2)

DAFTAR PUSTAKA

Ahdani,N., 2004. Kajian faktor Threat dan coping Terhadap Partisipasi wanita dalam program Skrining kanker Leher rahim Di Biro Konsultasi Kanker Yayasan Kucala Yogjakarta, Tesis, Program Pascasarjana UGM.

Ahmadi., 2003. Ilmu Sosial dasar , Jakarta : Rhineka Cipta

Amatya, et all., 1994, The Effect of Husband Counceling on Norplant Contraseptive accepabilitiy in Bangladesh. Contraseption Volume 50. http://www.sciencedirect.com

Andersen., R.;Newman,J, 1973. Societal and Individual Determinans of Medical Care Utilization in the United Stated. The Milbank Memorial Fund Quarterly : Health and Society, Vol.51, No.1, pp.95-124

Andrijono., 2009. Kanker Serviks. Ed 2. Departemen Obstetri Ginekologi FKUI Arikunto.,2002, Prosedur Penelitian, Jakarta : Rhineka Cipta

Aziz.M.F., 2000, Upaya Diagnosis Dini, dan pencegahan kanker serviks .Dalam Susworo.R., dkk(ed) Pencegahan dan Deteksi Dini Penyakit Kanker.

Perhimpunan Onkologi Indonesia.

---., 2002. Skrining dan deteksi Dini Kanker Serviks. Dalam Ramli.H.M., dkk(ed). Deteksi Dini Kanker. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Aziz.M.F. dkk., / 2007. Program Pencegahan Kanker Serviks See and Treat. Buku Panduan Peserta: Female cancer Programme Laiden kerjasama dengan Fakultas Kedokteran di Indonesia. Jakarta.

Azwar.S., 2007. Sikap Manusia. Yogjakarta : Puataka Pelajar

---., 2008. Penyusunan Skala Psikologi. Yogjakarta : Pusaka Pelajar. Bustan.M.N., 1999.Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Rineka Cipta.Jakarta Dahlan,MS., 2009. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel Dalam Penelitian

(3)

Darnindro,N,dkk., 2007. Pengetahuan Sikap Perilaku Perempuan yang Sudah Menikah Mengenai Pap Smear dan Faktor-faktor yang Berhubungan di Rumah Susun Klender Jakarta 2006.Majalah kedokteran Indonesia, Volume 57, Nomor: 7, Juli 2007

Depkes RI.,2002. Pelayanan Terpadu Kesehatan Reproduksi di Puskesmas. Jakarta. ---.,2007.Modul Pelatihan IVA. Jakarta.

Dever ,A., 1984. Epidemiology in Health Services Management.United State of Amerika : An Aspen System Coorporation

Diananda, Rama, 2008. Mengenal Seluk Beluk Kanker. Katahati, Yogyakarta.

DiMatteo, M.R., 1991. The Psychology of Health, Illnes, and Medical Care: an Individual perspective, United Stated of America: Brooks Publishing Company.

Dirjen Yanmed., 1996. Kanker di Indonesia Tahun 1996 Data Histopatologik, Yayasan Kanker Indonesia , Jakarta.

Djemi., 2007.Deteksi Dini Kanker Rahim Dan Payudara. Makalah disampaikan pada Seminar April 2007

Dwipoyono., 2007 Bahaya kanker serviks bagi wanita . Jakarta . RS Dharmais Evenet,K.,2004. Pap smear, Apa yang perlu anda ketahui. Jakarta :Arcan.

Friedman.M., 1998. Keperawatan Keluarga : Teori dan Prsktek. Jakarta: Rhineka Cipta .

Gates, C.C., 1980. Husbands of Mastectomy pasients. Patiens Counceling and Health Education. Volume 2. http://www.sciencedirect.com

Green,L.W. Marshall,W.K., 2005. Health Program Planing an Education and Ecologic Approch. Fourth Edition. Rollins School of Public Health of Emory University

Haryanto,A.G,dkk.,2000.Metode Penulisan dan Penyajian Karya Ilmiah. Jakarta: EGC.

Hidayat,W.B. 2001., Kanker Serviks Displasia Dapat Disembuhkan. Medika No 3 Tahun XXVIII;

(4)

Kondo.,T.M. Increased depression and anxiety in infertile Japannis woment resulting from lack of husban’s Support and fellings of stress.General Hospital Psichiatry . Volume 26. http://www.sciencedirect.com

Kuntjoro., 2007. Dukungan Sosial Pada lansia. http://www.e.psikologi.com/usia Moegni.E.M., 2006. Penilaian Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Pasien Poliklinik

Kebidanan dan Kandungan RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Tentang Pap Smear. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Vol 30 No 4. , Jakarta: YBPSP

Murti.B., 1995. Prinsip Dan Metode Riset Epidemiologi. Yogjakarta : Universitas Gajah Mada Press.

Nasution, S.Z., 2007. Family Support Perceived By Pulmonary TB Patients In Complying With The DOTS Program In Medan, Indonesia 2007. Thailand of Songkla University.

Niven, N., 2000. Psikologi Kesehatan : Pengantar Untuk Perawat dan Profesional Kesehatan Lain. Ed.2.Jakarta : EGC.

Norwitz. 2008. Obsteri Ginekologi .Penterjemah: Diba Artsiyanti. Jakarta: Erlangga . Notoadmodjo, Soekidjo, 2007. Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni. Jakarta PT.

Rineka Cipta.

--- 2003. Pendidikan dan Prilaku Kesehatan. Rineka Cipta, Jakarta.

---, 2005. Promosi Kesehatan Teori dan Aplikasi, Edisi Revisi, Jakarta: Rhineka Cipta

Nursalam.2003. Konsep dan Metodologi Penelitian Ilmu keperawatan , Edisi 2 , Jakarta : Salemba.

Price,L, dkk., 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, edisi 6, Jakarta

Rasjidi.I.,2007., Panduan Penatalaksanaan kanker Ginekologi Berdasarkan Evidence Base. Jakarta : EGC.

(5)

Riduwan.,2005.Panduan Penyusunan Penelitian , Jakarta : Rhineka Cipta.

---, 2009. Skala Pengukuran Variabel-Variabel Penelitian, Bandung: Alfabeta.

Riono,Y.,1999. Kanker Leher Rahim, Dept of Surgery Holywood Hospital, Australia. Riwidikdo,H.,2009. Statistik Penelitian Kesehatan dengan Aplikasi Program R dan

SPSS, Yogjakarta: Pustaka Rihama.

Sabri.L, Hastono,S.P., 2008. Statistik Kesehatan. Jakarta : Rajawali Pers

Sahil,F., Deteksi Dini dan Penanggulangan Kanker Leher Rahim, Makalah disampaikan pada seminar sehari YKI April 2002.

Sarwono,S., (1997). Sosiologi kesehatan.Yogjakarta: Gadjah Mada University press. Setiadi., 2007. Konsep Dan Penulisan Riset Keperaawtan, Surabaya: Akper Hang

Tuah.

Singarimbun.M, Effendi S.,2006. Metode Penelitian Survei. Jakarta: Lembaga Penelitian , Pendidikan Ekonomi Sosial

Sirait AM, Ariawan I, Aziz MF., 2000. Ketahanan hidup penderita kanker serviks di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta: Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia ; Volume: 234-9.

Sugono,D., 2008. Kamus Indonesia . Jakarta : PT Gramedia.

Suharja I.D.G., 2000.Onkologi klinik, FK Airlangga,RSUD Dr.Soetomo Surabaya :Airlangga University Press.

Surbakti. E., (2004) Pendekatan Faktor Risiko Sebagai Rancangan Alternatif Dalam penanggulangan Kanker Serviks Uteri di RS Pirngadi Medan.Tesis.

Suwiyoga,I.K., 2000. Beberapa Masalah Pap Smear Sebagai Alat Diagnosis Dini Karakter Serviks Di Indonesia, Laboratorium Obstetri dan Ginekologi FK Udayana Denpasar.

(6)

Tapan .E., 2005. Kanker Antioksidan Dan Terapi Komplementer. PT Elex Media Komputindo .Jakarta.

Tara,E., 2001. Kanker Pada Wanita Panduan lengkap Pencegahan dan Pengendalian kanker. Jakarta : Ladang Pustaka dan Intimedia.

Teheru, Setiawan,Tjakraatmadja., 1998. Penanggulangan Kanker Terpadu Paripurna (PKPT) Di Wilayah DKI Jakarta , Majalah Ilmiah Fakultas Kedokteran USAKTI Vol 17 No 2.

Tjiptoherijanto.P, Soesetyo.B.,1994. Ekonomi kesehatan.Jakarta : Rineka Cipta. Veralls,S., 2003. Anatomi dan Fisiologi Terapan Dalam Kebidanan, edisi 3. Jakarta Wahyuni.C.U., Perbedaan Pemeriksaan Sitologi Pap Smear dengan PCR Infeksi HIV

16/18 serta Faktor Determinan Pada Ibu Rumah Tangga di Surabaya, Info Kesehatan Masyarakat, Vol IX no 3 hal 149-227 Desember 2005.

Wilopo,S.A.,2000. Epidemiologi Dan Pencegahan Kanker Leher Rahim.UGM Yogyakarta.

Winkelstein.W.,1997. Reviews and Commentary Smoking ang cancer of The uterine Cervix : Hypothesis. American Journal of Epidemiology. Vol. 104 No.4. Yayasan Kanker Indonesia., 1999. Kanker Di Indonesia Tahun 1999 Data

Histopatologik. Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Jakarta.

Yustina.I.,2005. Membangun Keluarga Berkualitas dari Persfektif Kesehatan Reproduksi, Info Kesehatan Masyarakat. Vol IX N0 1.

_______/ Profil RSUP.H.Adam Malik ., 2010

_______/http://www.info sehat .co.id/2009, Kanker di dunia.

_______/http//www.shoutmix.com/kespro/2007,Bahaya Kanker Serviks bagi wanita

Hubungan Karaktersitik, Pengetahuan dan Sikap Ibu serta Dukungan Suami dengan Tindakan Pap Smear di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Parts

Dokumen yang terkait

Prevalensi Karsinoma Hepatoseluler di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan pada tahun 2009-2012

Hubungan Jumlah Paritas dengan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik pada Tahun 2009-2010

Penilaian Fungsi Fisik Pada Penderita Rematik Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Periode Juni – November 2011

Karakteristik Penderita Kanker Paru Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan Tahun 2000 - 2002

Prevalensi Konjungtivitis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada Tahun 2009 dan 2010

Perencanaan dan Pengendalian Persediaan Obat Pada Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan Dengan Menggunakan Metode Economic Order Quantity

Kualitas Hidup Lansia dengan Penyakit Kronis di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

Karakteristik Penderita Kanker Paru Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan Tahun 2000-2002

Penetapan Pendapatan dan Biaya pada Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

Gambaran Tingkat Depresi pada Pasien HIV/AIDS di Pusat Pelayanan Khusus RSUP Haji Adam Malik Medan

Dukungan

Links

Hubungan Karaktersitik, Pengetahuan dan Sikap Ibu serta Dukungan Suami dengan Tindakan Pap Smear di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Parts

Dokumen yang terkait

Prevalensi Karsinoma Hepatoseluler di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan pada tahun 2009-2012

Hubungan Jumlah Paritas dengan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik pada Tahun 2009-2010

Penilaian Fungsi Fisik Pada Penderita Rematik Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Periode Juni – November 2011

Karakteristik Penderita Kanker Paru Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan Tahun 2000 - 2002

Prevalensi Konjungtivitis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada Tahun 2009 dan 2010

Perencanaan dan Pengendalian Persediaan Obat Pada Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan Dengan Menggunakan Metode Economic Order Quantity

Kualitas Hidup Lansia dengan Penyakit Kronis di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

Karakteristik Penderita Kanker Paru Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan Tahun 2000-2002

Penetapan Pendapatan dan Biaya pada Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

Gambaran Tingkat Depresi pada Pasien HIV/AIDS di Pusat Pelayanan Khusus RSUP Haji Adam Malik Medan

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan