An j u r a n : An j u r a n:

95 3 . La n gk a h - La n gk ah Ta t a la ksa n a  Penet apan diagnosa berdasarkan bat asan diagnosa dan kom plikasi.  Panas kurang dari 3 hari, at au panas t anpa bercak kem erahan dan t idak diket ahui adanya diagnosa lain, m aka: a. Be r ik a n : obat penurun panas paraset am ol

b. An j u r a n :

 Makan dan m inum yang banyak  Mem bersihkan badan  Jika t im bul bercak kem erahan at au sakit nya sem akin m em berat belum sem buh, berobat kem bali ke pos kesehat an.  Panas dan bercak kem erahan dengan salah satu gej ala t am bahan panas 3 – 7 hari . a . Be r ik a n :  Penurun panas paraset am ol  Ant ibiot ik am pisilin, kot rim oksa-sol , lihat t at alaksana I SPA  Vit am in A  Oralit

b. An j u r a n:

 Makan dan banyak m inum  Mem bersihkan badan  Jika t im bul kom plikasi: diare hebat , sesak napas at au radang t elinga t engah m enangis, rewel , segera kem bali ke pos kesehat an.  Jika 3 hari pengobat an belum m em baik, segera kem bali ke pos kesehat an. 96 c. Penyel i di kan dan Penanggul angan KLB Campak Hal-hal yang perlu diperhat ikan dalam penyelidikan dan penanggulangan KLB cam pak, ant ara lain: 1 . Su m be r in for m a si k a su s ca m pa k  Pelaksanaan pengam at an penyakit .  Laporan pet ugas penanggulangan bencana.  Laporan m asyarakat kepala desa, ket ua kelom pok pengungsi at au anggot a m asyarakat lain . 2 . Kr it e r ia KLB Sat u kasus di daerah bencana pada keadaan bencana adalah KLB m asa darurat , m asa rehabilit asi . 3 . La n gk a h - La n gk ah Pen ye lidik a n  Penet apan diagnosa.  Mencari kasus t am bahan dengan pelacakan lapangan, inform asi sem ua kepala desa, ket ua kelom pok pengungsi dan keluarga di daerah bencana.  Mem buat grafik penderit a berdasarkan wakt u kej adian kasus.  Mem buat pem et aan kasus.  Menet apkan daerah dan kelom pok yang banyak penderit a.  Menet apkan daerah at au kelom pok yang t erancam penularan, karena alasan kem udahan hubungan dan alasan rendahnya cakupan im unisasi.  Melaksanakan upaya pencegahan dan m elak- sanakan sist em t at alaksana penderit a cam pak. Ca t a t a n : Pada saat im unisasi m assal, pisahkan ant ara yang sakit dan yang sehat . 97 4. Melaksanakan pengam at an surveilans ket at selam a KLB berlangsung, dengan sasaran pengam at an:  Penderit a: peningkat an kasus, wilayah penyebar- an dan banyaknya kom plikasi dan kem at ian.  Cakupan im unisasi set elah im unisasi m assal.  Kecukupan obat dan sarana pendukung penang- gulangan KLB. 5. Penggerakkan kewaspadaan t erhadap penderit a cam pak dan pent ingnya pencegahan:  Kepala Wilayah: pengarahan penggerakkan kewaspadaan.  Menyusun sist em t at alaksana penderit a cam pak.  Dukungan upaya pencegahan im unisasi m assal . 4. 4. 5. Pember ant asan Penyaki t Menul ar Spesi f i k Lokal Penyakit spesifik lokal di I ndonesia cukup bervariasi berdasarkan daerah Kabupat en Kot a, sepert i penyakit hepat it is, lept ospirosis, penyakit akibat gangguan asap, sert a penyakit lainnya. Penyakit ini didet eksi keberada- annya apabila t ersedia dat a awal kesakit an dan kem at ian di suat u daerah. 4. 5. Air Bersih dan Sanit asi Sepert i diket ahui air m erupakan kebut uhan ut am a bagi kehidupan, dem ikian j uga dengan m asyarakat pengungsi harus dapat t erj angkau oleh ket ersediaan air bersih yang m em adai unt uk m em elihara kesehat annya. Bilam ana air bersih dan sarana sanit asi t elah t ersedia, perlu dilakukan upaya pengawasan dan perbaikan kualit as air bersih dan sarana sanit asi. 98 Tuj uan ut am a perbaikan dan pengawasan kualit as air adalah unt uk m encegah t im bulnya risiko kesehat an aki- bat penggunaan air yang t idak m em enuhi persyarat an. Pada t ahap awal kej adian bencana at au pengungsian k e t e r se dia a n a ir be r sih ba gi pe n gu n gsi perlu m endapat perhat ian, karena t anpa adanya air bersih sangat berpengaruh t erhadap kebersihan dan m ening-kat kan risiko t erj adinya penularan penyakit sepert i diare, t yphus, scabies dan penyakit lainnya. 1 . St a n da r m in im u m k e bu tu h a n a ir ber sih  Priorit as pada hari pert am a awal kej adian bencana at au pengungsian kebut uhan air bersih yang harus disediakan bagi pengungsi adalah 5 lit er orang hari. Jum lah ini dim aksudkan hanya unt uk m em enuhi kebut uhan m inim al, sepert i m asak, m akan dan m inum . H a r i I pe n gu n gsian : 5 lit e r or g h ar i  Pada hari kedua dan set erusnya harus segera diupayakan unt uk m eningkat kan volum e air sam pai sekurang kurangnya 15–20 lit er orang hari. Volum e sebesar ini diperlukan unt uk m em e-nuhi kebut uhan m inum , m asak, m andi dan m encuci. Bilam ana hal ini t idak t erpenuhi, sangat besar pot ensi risiko t erj adinya penularan penyakit , t erut am a penyakt penyakit berbasis lingkungan. H a r i be r ik u t n ya : 2 0 lit e r or g h ar i  Bagi fasilit as pelayanan kesehat an dalam rangka m elayani korban bencana dan pengungsian, volum e sir bersih yang perlu disediakan di Puskesm as at au rum ah sakit : 50 lit er org hari. 99 2 . Su m be r a ir be rsih da n pe n golah a nn ya  Bila sum ber air bersih yang digunakan unt uk pengungsi berasal dari sum ber air perm ukaan sungai, danau, laut , dan lain- lain , sum ur gali, sum ur bor, m at a air dan sebagainya, perlu segera dilakukan pengam anan t erhadap sum ber- sum ber air t ersebut dari kem ungkinan t erj adinya pence-m aran, m isalnya dengan m elakukan pem agaran at aupun pem asangan papan pengum um an dan dilakukan perbaikan kualit asnya.  Bila sum ber air diperoleh dari PDAM at au sum ber lain yang cukup j auh dengan t em pat pengung- sian, harus dilakukan pengangkut an dengan m obil t angki air.  Unt uk pengolahan dapat m enggunakan alat penyuling air wat er purifier wat er t reat m ent plant . 3 . Be be r a pa ca r a pen dist r ibu sia n a ir be r sih be r da sa r ka n su m ber n ya  Air Perm ukaan sungai dan danau a. Diperlukan pom pa unt uk m em om pa air ke t em pat pengolahan air dan kem udian ke t angki penam pungan air di t em pat penam pungan pengungsi b. Area disekit ar sum ber harus dibebaskan dari kegiat an m anusia dan hewan  Sum ur gali a. Lant ai sum ur harus dibuat kedap air dan dilengkapi dengan SPAL saluran pem buangan air lim bah b. Bilam ana m ungkin dipasang pom pa unt uk m enyalurkan air ke t angki t angki penam pungan air 100  Sum ur Pom pa Tangan SPT a. Lant ai sum ur harus dibuat kedap air dan dilengkapi dengan SPAL saluran pem buangan air lim bah b. Bila lokasinya agak j auh dari t em pat penam pungan pengungsi harus disediakan alat pengangkut sepert i gerobak air dan sebagainya  Mat a Air a. Perlu dibuat bak penam pungan air unt uk kem udian disalurkan dengan pom pa ke t angki air b. Bebaskan area sekit ar m at a air dari kem ungkinan pencem aran 4 . Ta n gk i pe na m pu n ga n a ir be rsih di t e m pa t pe n gu n gsia n Tem pat penam pungan air di lokasi pengungsi dapat berupa t angki air yang dilengkapi dengan kran air. Unt uk m encegah t erj adinya ant rian yang panj ang dari pengungsi yang akan m engam bil air, perlu diperhat ikan j arak t angki air dari t enda pengungsi m inim um 30 m et er dan m aksim um 500 m et er. Unt uk keperluan penam pungan air bagi kepent ingan sehari hari keluarga pengungsi, sebaiknya set iap keluarga pengungsi disediakan t em pat penam pungan air keluarga dalam bent uk em ber at au j erigen volum e 20 lit er. 101 4. 5. 1. Per bai kan dan Pengawasan Kual i t as Ai r Ber sih Pada sit uasi bencana dan pengungsian um um nya sulit m em peroleh air bersih yang sudah m em enuhi persya- rat an, oleh karena it u apabila air yang t ersedia t idak m em enuhi syarat , baik dari segi fisik m aupun bakt eriologis, perlu dilakukan: Buang at au singkirkan bahan pencem ar dan lakukan hal berikut . 1. Lakukan penj ernihan air secara cepat apabila t ingkat kekeruhan air yang ada cukup t inggi. 2. Lakukan desinfeksi t erhadap air yang ada dengan m enggunakan bahan bahan desinfekt an unt uk air 3. Periksa kadar sisa klor bilam ana air dikirim dari PDAM 4. Lakukan pem eriksaan kualit as air secara berkala pada t it ik - t it ik dist ribusi 4. 5. 2. Perbaikan Kual it as Air Bilam ana air yang t ersedia t idak m em enuhi syarat , baik dari segi fisik m aupun bakt eriologis dapat dilakukan upaya perbaikan m ut u air seprt i berikut : 1 . Pe n j e r n iha n Air Ce pa t , m en ggu n a k an :  Alum unium Sulfat Taw as Cara Penggunaan: a. Sediakan air baku yang akan dij ernihkan dalam em ber 20 lit er b. Tuangkan cam puran t awas yang sudah digerus sebanyak ½ sendok t eh dan langsung diaduk perlahan selam a 5 m enit sam pai larut an m erat a c. Diam kan selam a 10–20 m enit sam pai t erbent uk gum palan flok dari kot oran lum pur dan biarkan m engendap. Pisahkan bagian air yang j ernih yang 102 berada di at as endapan, at au gunakan selang plast ik unt uk m endapat kan air bersih yang siap digunakan d. Bila akan digunakan unt uk air m inum agar t erlebih dahulu direbus sam pai m endidih at au didesinfeksi dengan aquat abs  Poly Alum unium Chlorida PAC Lazim disebut penj ernih air cepat yait u polim er dari garam alum unium chloride yang dipergunakan sebagai koagulan dalam proses penj ernihan air sebagai penggant i alum unium sulfat . Kem asan PAC t erdiri dari: a. Cairan yait u koagulan yang berfungsi unt uk m enggum palkan kot oran lum pur yang ada di dalam air b. Bubuk put ih yait u kapur yang berfungsi unt uk m enet ralisir pH Cara Penggunaan: a. Sediakan air baku yang akan dij ernihkan dalam em ber sebanyak 100 lit er b. Bila air baku t ersebut pH nya rendah asam , t uangkan kapur kant ung bubuk put ih t erlebih dahulu agar pH air t ersebut m enj adi net ral pH= 7 . Bila pH air baku sudah net ral t idak perlu digunakan lagi kapur c. Tuangkan larut an PAC kant ung A kedalam em ber yang berisi air lalu aduk perlahan lahan selam a 5 m enit sam pai larut an t ersebut m erat a d. Set elah diaduk m erat a biarkan selam a 5 – 10 m enit sam pai t erbent uk gum palan flok flok dari kot oran lum pur dan m engendap. Pisahkan air yang j ernih dari endapan at au gunakan selang plast ik unt uk m endapat kan air bersih yang siap digunakan 103 e. Bila akan digunakan sebagai air m inm agar t erlebih dahulu direbus sam pai m endidih at au di desinfeksi dengan aquat abs 2 . D e sinfe k si Air Proses desinfeksi air dapat m enggunakan  Kaporit Ca OCl 2 a. Air yang t elah dij ernihkan dengan t awas at au PAC perlu dilakukan desinfeksi agar t idak m engandung kum an pat ogen. Bahan desinfekt an unt uk air yang um um digunakan adalah kaporit 70 klor akt if . b. Kaporit adalah bahan kim ia yang banyak digunakan unt uk desinfeksi air karena m urah, m udah didapat dan m udah dalam penggunaanya. c. Banyaknya kaporit yang dibut uhkan unt uk desinfeksi 100 lit er air unt uk 1 KK 5 orang dengan sisa klor 0,2 m g lit er adalah sebesar 71,43 m g hari 72 m g hari .  Aquat abs Aqua t ablet a. Sesuai nam anya aquat abs berbent uk t ablet , set iap t ablet aquat abs 8,5 m g digunakan unt uk m endesinfeksi 20 lit er air bersih, dengan sisa klor yang dihasilkan 0,1 – 0,15 m g lit er b. Set iap 1 KK 5 j iwa dibut uhkan 5 t ablet aquat abs per hari unt uk m endesinfeksi 100 lit er air bersih.  Air rahm at , m erupakan bahan desinfeksi unt uk m em perbaiki kualit as air bersih. 104 4. 5. 3. Pengawasan Kual it as Air Pengawasan kualit as air dapat dibagi m enj adi beberapa t ahapan, ant ara lain: 1. Pada awal dist r ibusi air  Air yang t idak dilakukan pengolahan awal, perlu dilakukan pengawasan m ikrobiologi, t et api unt uk m elihat secara visual t em pat nya, cukup m enilai ada t idaknya bahan pencem ar disekit ar sum ber air yang digunakan.  Perlu dilakukan t est kekeruhan air unt uk m enent ukan perlu t idaknya dilakukan pengolahan awal.  Perlu dilakukan t est pH air, karena untuk desinfeksi air m em erlukan proses lebih lanjut bilam ana pH air sangat t inggi pH 5 .  Kadar klor harus t et ap dipert ahankan agar t etap 2 kali pada kadar klor di kran t erakhir rant ai akhir , yait u 0,6 – 1 m g lit er air. 2. Pada dist ribusi air t ahap peny alur an air , seper t i di m obil t angki air perlu dilakukan pem eriksaan kadar sisa klor. 3. Pada ak hir dist r ibusi air , seper t i di t angki penam pungan air, bila air t idak m engandung sisa klor lagi perlu dilakukan pem eriksaan bakt eri Coliform . Pem eriksaan kualit as air secara berkala perlu dilakukan m eliput i: 1. Sisa klor Pem eriksaan dilakukan beberapa kali sehari pada set iap t ahapan dist ribusi unt uk air yang m elewat i pengolahan 2. Kekeruhan dan pH Pem eriksaan dilakukan m ingguan at au bilam ana t erj adi perubahan cuaca, m isalkan huj an. 3. Bakt eri E. coli t inj a Pem eriksaan dilakukan m ingguan disaat KLB diare dan periode em ergency dan pem eriksaan dilakukan bulanan 105 pada sit uasi yang sudah st abil dan pada periode paska bencana. 4. 5. 4. Pembuangan Kot oran Langkah langkah yang diperlukan: 1. Pada awal t erj adinya pengungsian perlu dibuat j am ban um um yang dapat m enam pung kebut uhan sej um lah pengungsi. Cont oh j am ban yang sederhana dan dapat disediakan dengan cepat adalah j am ban kolekt if j am ban j am ak . Pada awal pengungsian: 1 sa t u j a m ba n dipa k a i ole h 5 0 – 1 0 0 or g Pem eliharaan t erhadap j am ban harus dilakukan dan diawasi secara ket at dan lakukan desinfeksi di area sekit ar j am ban dengan m enggunakan kapur, lisol dan lain- lain. 2. Pada hari hari berikut nya set elah m asa em ergency berakhir, pem bangunan j am ban darurat harus segera dilakukan dan 1 sat u j am ban disarankan dipakai t idak lebih dari 20 orang. 1 sa t u j a m ba n dipa k a i ole h 2 0 or an g Jam ban yang dibangun di lokasi pengungsi disarankan:  Ada pem isahan peruntukannya khusus laki laki dan wanit a  Lokasi m aksim al 50 m et er dari t enda pengungsi dan m inim al 30 m et er dari sum ber air.  Konstruksi j am ban harus kuat dan dilengkapi dengan t ut up pada lubang j am ban agar t idak m enj adi t em pat berkem bang biak lalat 106 4. 5. 5. Sani t asi Pengel ol aan Sampah Kegiat an yang dilakukan dalam upaya sanit asi pengelolaan sam pah, ant ara lain: 1 . Pe n gu m pu lan Sa m pa h  Sam pah yang dihasilkan harus dit am pung pada t em pat sam pah keluarga at au sekelom pok keluarga  Disarankan m enggunakan t em pat sam pah yang dapat dit ut up dan m udah dipindahkan diangkat unt uk m enghindari lalat sert a bau, unt uk it u dapat digunakan pot ongan drum at au kant ung plast ik sam pah ukuran 1 m x 0,6 m unt uk 1 – 3 keluarga  Penem pat an t em pat sam pah m aksim um 15 m et er dari t em pat hunian  Sam pah dit em pat sam pah t ersebut m aksim um 3 t iga hari harus sudah diangkut ke t em pat pem buangan akhir at au t em pat pengum pulan sem ent ara. 2 . Pe n ga n gku t a n Sa m pa h Pengangkut an sam pah dapat dilakukan dengan gerobak sam pah at au dengan t ruk pengangkut sam pah unt uk diangkut ke t em pat pem buangan akhir. 3 . Pe m bu a n gan Akh ir Sa m pa h Pem buangan akhir sam pah dapat dilakukan dengan beberapa cara, sepert i pem bakaran, penim bunan dalam lubang galian at au parit dengan ukuran dalam 2 m et er lebar 1,5 m et er dan panj ang 1 m et er unt uk keperluan 200 orang. Perlu diperhat ikan bahwa lokasi pem buangan akhir harus j auh dari t em pat hunian dan j arak m inim al dari sum ber air 10 m et er. 107 4. 5. 6. Pengawasan dan Pengendal i an Vekt or Jenis vekt or yang perlu m endapat kan perhat ian di lokasi pengungsi adalah lalat , t ikus sert a nyam uk. Upaya yang dilakukan berupa: 1. Pem buangan sam pah sisa m akanan dengan baik 2. Bilam ana diperlukan dapat m enggunakan insekt isida 3. Tet ap m enj aga kebersihan individu selam a berada di lokasi pengungsi 4. Penyediaan sarana pem buangan air lim bah SPAL dan pem buangan sam pah yang baik 5. Kebiasaan penanganan m akanan secara higienis Pelaksanaan pengendalian vekt or pada kej adian bencana dapat dilakukan m elalui: 1 . Pe n ge lolaa n Lin gk un ga n  Menghilangkan tem pat perindukan vekt or seperti genangan air, t um pukan sam pah  Bersam a sam a pengungsi m elakukan : a. Mem beri t ut up pada t em pat sam pah b. Menim bun sam pah yang dapat m enj adi sarang nyam uk c. Mem buat saluran air lim bah d. Menj aga kebersihan lingkungan e. Mem bersihkan dan m enj aga kebersihan j am ban 2 . Pe n gen da lia n de n ga n ba ha n k im ia  Dilakukan dengan cara penyem prot an, pengasapan pengkabut an diluar t enda pengungsi dengan m enggunakan insekt isida  Penyem prot an dengan insektisida sedapat m ungkin dihindari dan hanya dilakukan unt uk m enurunkan populasi vekt or secara drast is apabila dengan cara lain t idak m em ungkinkan  Frekuensi penyem prot an, pengasapan peng- kabut an sert a j enis insekt isida yang digunakan sesuai dengan rekom endari dari Dinas Kesehat an set em pat . 108 4. 5. 7. Pengawasan dan Pengamanan Makanan dan Mi numan Pengawasan t at a cara pengolahan dan penyediaan m akanan m inum an bagi pengungsi bert ujuan m encegah t erj adinya penularan penyakit m elalui m akanan dan m inum an. Upaya yang dilakukan ant ara lain: 1. Menj aga kebersihan pengolahan m akanan yang m em enuhi syarat kesehat an dengan cara cara penanganan yang benar 2. Penyim panan bahan m akanan m aupun m akanan m at ang dilakukan secara baik dan benar agar t idak m enj adi m edia perkem bang biakan vekt or sert a bibit penyakit . 4. 6. Surveil ans Penyakit dan Fakt or Risiko Surveilans penyakit dan fakt or risiko pada um um nya m erupakan suat u upaya unt uk m enyediakan inform asi kebut uhan pelayanan kesehat an di lokasi bencana dan pengungsian sebagai bahan t indakan kesehat an segera. Secara khusus, upaya t ersebut dit ujukan unt uk m enyediakan inform asi kem at ian dan kesakit an penyakit pot ensial wabah yang t erjadi di daerah bencana; m engiden- t ifikasikan sedini m ungkin kem ungkinan t erj adinya peningkat an j um lah penyakit yang berpot ensi m enim bul- kan KLB; m engident ifikasikan kelom pok risiko t inggi t erhadap suat u penyakit t ert ent u; m engident ifikasikan daerah risiko t inggi t erhadap penyakit t ert ent u; dan m engidentifikasikan st atus gizi buruk dan sanitasi lingkungan. 109 Langkah- langkah surveilans penyakit di daerah bencana m eliput i: 1. Pengum pulan dat a  Dat a kesakit an dan kem at ian a. Dat a kesakit an yang dikum pulkan m eliput i j enis penyakit yang diam at i berdasarkan kelom pok usia lihat Lam piran 8 dan 10 unt uk form BA-3 dan BA-5 b. Dat a kem at ian adalah set iap kem at ian pengungsi, penyakit yang kem ungkinan m enj adi penyebab kem at ian berdasarkan kelom pok usia lihat Lam piran 11 dan 12 unt uk form BA-6 dan BA-7 c. Dat a denom inat or jum lah korban bencana diperlukan unt uk m enghit ung pengukuran epidem iologi, m isalnya angka insidensi, angka kem at ian, dsb  Sum ber dat a Dat a dikum pulkan m elalui laporan m asyarakat , pet ugas pos kesehat an, pet ugas Rum ah Sakit , koordinat or penanggulangan bencana set em pat .  Jenis form a. Form BA-3: Regist er Harian Penyakit pada Korban Bencana b. Form BA- 4: Rekapit ulasi Harian Penyakit Korban Bencana c. Form BA-5: Laporan Mingguan Penyakit Korban Bencana d. Form BA- 6: Regist er Harian Kem at ian Korban Bencana e. Form BA-7: Laporan Mingguan Kem at ian Korban Bencana 110 2. Pengolahan dan penyaj ian dat a Dat a surveilans yang t erkum pul diolah unt uk m enyaj ikan inform asi epidem iologi sesuai kebut uhan. Penyaj ian dat a m eliput i deskripsi m aupun grafik dat a kesakit an penyakit m enurut um ur dan dat a kem at ian m enurut penyebabnya akibat bencana. 3. Analisis dan int erpret asi Kaj ian epidem iologi m erupakan kegiat an analisis dan int erpret asi dat a epidem iologi yang dilaksanakan oleh t im epidem iologi. Langkah- langkah pelaksanaan analisis:  Menentukan priorit as m asalah yang akan dikaji  Merum uskan pem ecahan m asalah dengan m em - perhat ikan efekt ifit as dan efisiensi kegiat an  Menetapkan rekomendasi sebagai tindakan korektif. 4. Penyebarluasan inform asi Penyebaran inform asi hasil analisis disam paikan kepada pihak - pihak yang berkepent ingan. 4.6.1. Proses Kegiatan Surveilans a. Kegiatan di Pos Kesehatan Kegiatan surveilans yang dilakukan di pos kesehatan, antara lain: 1. Pengum pulan dat a kesakit an penyakit yang diam ati dan kem atian m elalui pencat atan harian kunjungan rawat jalan form BA-3 dan BA-6. 2. Validasi dat a agar dat a m enjadi sahih dan akurat , Pengolahan dat a kesakitan m enurut jenis penyakit dan golongan um ur per m inggu form BA-4. 111 3. Pem buat an dan pengirim an laporan form BA-5 dan BA-7. Dalam kegiatan pengum pulan data kesakitan penyakit yang ditujukan pada penyakit-penyakit yang m em punyai potensi m enim bulkan terjadinya wabah, dan m asalah kesehatan yang bisa m em berikan dam pak jangka panjang terhadap kesehatan dan at au m em iliki fat alit as t inggi. Jenis penyakit yang diam at i , ant ara lain: 1. Diare berdarah 2. Cam pak 3. Diare 4. Dem am berdarah dengue 5. Pnem onia 6. Lum puh layuh akut AFP 7. I SPA non- pneum onia 8. Tersangka hepat it is 9. Malaria klinis 10. Gizi buruk, dsb. Apabila pet ugas kesehat an di pos kesehat an, m aupun puskesm as m enem ukan at au m encurigai kem ungkinan adanya peningkat an kasus-kasus t ersangka penyakit yang dit ularkan m elalui m akanan foodborne diasease at aupun penyakit lain yang jum lahny a m eningkat dalam kurun wakt u singkat , m aka pet ugas yang bersangkut an harus m elaporkan keadaan t ersebut secepat m ungkin ke Puskesm as terdekat atau Dinas Kesehatan Kabupaten Kota. b. Kegiatan di Puskesmas Kegiatan surveilans yang dilakukan di puskesm as, antara lain: 1. Pengum pulan dat a kesakit an penyakit - penyakit yang diam at i dan kem at ian m elalui pencat at an harian kunj ungan rawat j alan dan rawat inap pos kesehat an yang ada di wilayah kerj a form BA-3, BA- 6 . 2. Validasi dat a agar dat a m enj adi sahih dan akurat . 112 3. Pengolahan dat a kesakit an m enurut j enis penyakit , golongan usia dan t em pat t inggal per m inggu form BA- 4 . 4. Pem buat an dan pengirim an laporan form BA- 5 dan BA- 7 . c. Kegiatan di Rumah Sakit Kegiat an surveilans yang dilakukan di Rum ah Sakit, ant ara lain: 1. Pengum pulan dat a kesakit an penyakit yang diam ati dan kem atian m elalui pencat at an rujukan kasus harian kunjungan rawat jalan dan rawat inap dari para korban bencana form BA-3, BA-6. 2. Validasi data agar dat a m enjadi sahih dan akurat. 3. Pengolahan data kesakit an m enurut jenis penyakit , golongan usia dan t em pat tinggal per minggu form BA-4. 4. Pem buat an dan pengirim an laporan form BA-5 dan BA-7. d. Kegiatan di Kabupaten Kota Kegiatan surveilans yang dilakukan di tingkat Kabupaten Kota, ant ara lain: 1. Pengum pulan dat a berupa j enis bencana, keadaan bencana, kerusakan sarana kesehat an, angka kesakit an penyakit yang diam at i dan angka kem at ian korban bencana yang berasal dari puskesm as, Rum ah Sakit , at au Poskes khusus form BA-1, BA- 2 . 2. Pengum pulan dat a berupa j enis bencana, keadaan bencana, kerusakan sarana kesehat an, angka kesakit an penyakit yang diam at i dan angka kem at ian korban bencana yang berasal dari Puskesm as, Rum ah Sakit at au Poskes khusus form BA- 1, BA- 2 3. Surveilans akt if unt uk penyakit t ert ent u form BA-3 dan BA-6 4. Validasi dat a agar dat a m enj adi sahih dan akurat 5. Pengolahan dat a kesakit an m enurut j enis penyakit , golongan um ur dan t em pat t inggal per m inggu form BA-4 113 6. Pert em uan t im epidem iologi kabupat en kot a unt uk m elakukan analisis dat a dan m erum uskan rekom endasi rencana t indak lanjut Penyebar - luasan inform asi. e. Kegiatan di Provinsi Kegiatan surveilans yang dilakukan di tingkat Provinsi, antara lain: 1. Pengum pulan dat a kesakit an penyakit-penyakit yang diam ati dan kem atian korban bencana yang berasal dari Dinas Kesehat an Kabupaten Kot a form BA-1, BA-2, BA-6 dan BA-7. 2. Surveilans aktif untuk penyakit-penyakit t ertentu. 3. Validasi data agar dat a m enjadi sahih dan akurat. 4. Pengolahan dat a kesakit an m enurut jenis penyakit , golongan um ur dan tem pat tinggal per m inggu form BA-4. 5. Pert em uan tim epidem iologi provinsi untuk m elakukan analisis dat a dan m erum uskan rekom endasi rencana tindak lanjut . Penyebarluasan inform asi Pem buat an dan pengirim an laporan form BA-5 dan form BA-7. f . Keluaran Adanya rekom endasi dari hasil kajian analisis dat a oleh tim epidem iologi diharapkan dapat m enet apkan rencana kegiat an korektif yang efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan. Rencana kegiat an korektif ini tentunya dapat m enekan peningkatan penyakit khususnya penyakit m enular di lokasi bencana yang akhirnya m enekan angka kem atian akibat penyakit pada pasca bencana. 114 4. 6. 2. Sur vei l ans Fakt or Ri si ko Survailans fakt or risiko dilakukan terhadap kondisi lingkungan disekit ar lokasi bencana atau lokasi penam pungan pengungsi yang dapat m enjadi fakt or ririko tim bulnya at au persebaran penyakit t erhadap pengungsi. Kegiat an ini dilakukan dengan cara m engidentifikasi: 1. Cakupan pelayanan air bersih. 2. Cakupan pem anfaat an sarana pem buangan kot oran. 3. Pengelolaan sam pah. 4. Pengam anan m akanan. 5. Tingkat kepadat an vektor. 6. Kebersihan lingkungan. 7. Tem pat-tem pat yang berpot ensi m enjadi t em pat perindukan vekt or genangan air, sum ber pencem aran, dll 4. 7. Surveil ans Gizi Darurat 4. 7. 1. Regist rasi Pengungsi Regist rasi perlu dilakukan secepat m ungkin unt uk m enget ahui j um lah Kepala Keluarga, j um lah j iwa, j enis kelam in, usia dan kelom pok rawan balit a, bum il, but eki, dan usila . Di sam ping it u diperlukan dat a penunj ang lainnya m isalnya: luas wilayah, j um lah cam p, dan sarana air bersih. Dat a t ersebut digunakan unt uk m enghit ung kebut uhan bahan m akanan pada t ahap penyelam at an dan m erencanakan t ahapan surveilans berikut nya. 115 4. 7. 2. Pengumpul an Dat a Dasar Gizi Dat a yang dikum pulkan adalah dat a ant ropom et ri yang m eliput i, berat badan, t inggi badan dan um ur unt uk m enent ukan st at us gizi, dikum pulkan m elalui survei dengan m et odologi surveilans at au survei cepat . Disam ping it u diperlukan dat a penunj ang lainnya sepert i, diare, I SPA, Pneum onia, cam pak, m alaria, angka kem at ian kasar dan kem at ian balit a. Dat a penunj ang ini diperoleh dari sum ber t erkait lainnya, sepert i survei penyakit dari P2PL. Dat a ini digunakan unt uk m enent ukan t ingkat kedarurat an gizi dan j enis int ervensi yang diperlukan. 4. 7. 3. Penapisan Penapisan dilakukan apabila diperlukan int ervensi PMT darurat t erbat as dan PMT t erapi. Unt uk it u dilakukan pengukuran ant ropom et ri BB TB sem ua anak unt uk m enent ukan sasaran int ervensi. Pada kelom pok rent an lainnya sepert i bum il, but eki dan usila, penapisan dilakukan dengan m elakukan pengukuran Lingkar Lengan At as LI LA. Unt uk keperluan surveilans gizi pengungsi, beberapa hal yang perlu disiapkan adalah: 1. Pet ugas pelaksana adalah t enaga gizi Ahli gizi at au t enaga pelaksana gizi yang sudah m endapat lat ihan khusus penanggulangan gizi dalam keadaan darurat . Jum lah pet ugas pelaksana gizi m inim al t iga orang t enaga gizi t erlat ih, agar surveilans dapat dilakukan secepat m ungkin. Tenaga pelaksana gizi ini akan bekerj a secara t im dengan surveilans penyakit at au t enaga kedarurat an lainnya. 116 2. Alat unt uk ident ifikasi, pengum pulan dat a dasar, pem ant auan dan evaluasi:  Form ulir unt uk regist rasi awal dan pengum pulan dat a dasar dan screening penapisan; dan j uga form ulir unt uk pem ant auan dan evaluasi secara periodik.  Alat ukur ant ropom et ri unt uk balit a dan kelom pok um ur golongan rawan lainnya. Unt uk balit a diperlukan t im bangan berat badan dacin salt er , alat ukur panj ang badan port able , dan m edline m et eran .  Monit oring pert um buhan unt uk balit a KMS .  Jika m em ungkinkan disiapkan kom put er yang dilengkapi dengan sist em aplikasi unt uk pem ant auan set iap individu. 3. Melakukan kaj ian dat a surveilans gizi dengan m engint egrasikan inform asi dari surveilans lainnya penyakit dan kem at ian . Peran LSM Internasional dan Lokal LSM internasional maupun lokal yang mempunyai pos kesehatan untuk m emberikan pelayanan kesehatan kepada para korban bencana sangat diharapkan bisa m enginform asikan kepada petugas kesehatan yaitu melaporkan penyakit-penyakit yang telah disebut dalam petunjuk teknis ini kepada Puskesm as atau Dinas Kesehatan Kabupaten Kota setem pat sesuai dengan format yang ada dalam buku petunjuk ini. 117 4. 8. Penanganan Gizi Darurat 4. 8. 1. Penanganan Gi zi Dar ur at pada Bayi dan Anak Penanganan gizi darurat pada bayi dan anak pada um um nya dit uj ukan unt uk m eningkat kan st at us gizi, kesehat an, dan kelangsungan hidup bayi dan anak dalam keadaan darurat m elalui pem berian m akanan yang opt im al. Sem ent ara, secara khusus, penanganan t ersebut dit ujukan unt uk m eningkat kan penget ahuan pet ugas dalam pem berian m akanan bayi dan anak badut a; m eningkat kan ket ram pilan pet ugas dalam m engenali dan m em ecahkan m asalah pada pem berian m akanan bayi dan badut a dalam keadaan darurat ; dan m eningkat kan kem am puan pet ugas dalam m endukung t erhadap pem berian m akanan yang baik dalam keadaan darurat . 4. 8. 2. Pember i an Ai r Susu Ibu ASI pada Bayi Pem berian ASI m erupakan cara pem berian m akanan alam i dan t erbaik bagi bayi dan anak badut a, baik dalam sit uasi norm al t erlebih dalam sit uasi darurat . Pem berian ASI pada bayi 0- 6 bulan: 1. Berikan hanya ASI saj a ASI Eksklusif 2. Berikan kolost rum 3. Berikan ASI dari kedua payudara. Berikan ASI dari sat u payudara sam pai kosong, kem udian pindah ke payudara lainnya. Pem berian ASI dilakukan 8-10 kali set iap hari. 118 Pe m be r ia n M a k a na n pa da An a k 6 - 1 2 Bu la n Set elah um ur 6 bulan, set iap bayi m em but uhkan m akanan lunak yang bergizi yang sering disebut . 4. 8. 3. Makanan Pendampi ng ASI MP-ASI MP- ASI m erupakan m akanan peralihan dari ASI ke m akanan keluarga. Pengenalan dan pem berian MP- ASI harus dilakukan secara bert ahap baik bent uk m aupun j um lahnya, sesuai dengan kem am puan pencernaan bayi anak. Pada keadaan biasa, MP- ASI dibuat dari m akanan pokok yang disiapkan secara khusus unt uk bayi, dan diberikan 2–3 kali sehari sebelum anak berusia 12 bulan. Kem udian pem berian dit ingkat kan 3–5 kali sehari sebelum anak berusia 24 bulan. MP- ASI harus bergizi t inggi dan m em punyai bent uk yang sesuai dengan um ur bayi dan anak badut a. Sem ent ara it u ASI harus t et ap diberikan secara t erat ur dan sering. Anj uran Cara Pemberian Makanan Bayi  Berikan ASI segera set elah lahir dalam wakt u 30 menit pert ama  Berikan hanya ASI saj a sej ak lahir sampai umur 6 bulan ASI Eksklusif  Tet ap memberikan ASI sampai anak berumur 2 t ahun.  Berikan makanan pendamping ASI set elah bayi berusia 6 bulan. 119 Gambar 13. Pola makanan bayi usia 0 – 24 bulan Usia bu la n ASI M a k a n an Lu m a t M a k a n an Lu n a k M a k a n an Pa da t 0 – 6 6 – 9 9 – 12 12 – 24 Dalam keadaan darurat , bayi dan balit a seharusnya m endapat MP-ASI unt uk m encegah kekurangan gizi. Unt uk m em peroleh MP- ASI yang baik yang dibuat secara lokal, perlu diberi t am bahan vit am in dan m ineral pada m akanan wakt u akan dihidangkan. Jenis- j enis MP- ASI dapat dilihat dari buku st andar. Hal-hal yang perlu diperhat ikan dalam pem berian m akanan bayi dan anak badut a yang dihadapi di lapangan, sebagai berikut : 1. Mem aham i perasaan ibu t erhadap kondisi yang sedang dialam i 2. Mem berikan priorit as kepada ibu m enyusui unt uk m endapat kan dist ribusi m akanan t epat wakt u 3. Anj urkan ibu agar t enang dan bangkit kan m ot ivasi ibu unt uk m enyusui bayinya 4. Anj urkan ibu agar m engonsum si m akanan bergizi seim bang yang cukup jum lahnya 5. Mem ast ikan ibu m endapat t am bahan m akanan dan cairan yang m encukupi 6. Beri pelayanan dan perawat an kesehat an yang m em adai 7. Mem berikan perhat ian khusus dan dukungan t erus- m enerus pada ibu unt uk m engat asi m it os at au kepercayaan yang salah t ent ang m enyusui 120 8. Mem berikan penyuluhan pada t okoh m asyarakat , t okoh agam a dan keluarga yang dapat m endukung ibu unt uk m enyusui 9. Menyediakan t em pat -t em pat unt uk m enyusui yang m em adai at au kam ar lakt asi 10. Mengawasi sum bangan susu form ula sert a m enolak sum bangan yang t idak m em iliki label, kem asan yang rusak, bahasa yang t idak dipaham i pengguna, bat as kedaluarsa m inim al 6 bulan sebelum t anggal kadaluarsa 11. Jika ibu bayi t idak ada m eninggal , ibu sakit berat , at au ibu t idak dapat m enyusui lagi, m aka kepada bayi diberikan alt ernat if lain yait u:  Mencari kem ungkinan donasi ASI dari ibu yang sedang m enyusui  Khusus untuk bayi 0- 6 bulan dapat diberikan susu form ula, dengan m enggunakan cangkir dan t idak boleh m enggunakan bot ol at au dot . Susu form ula diberikan sesuai dengan pet unjuk penggunaan  Susu form ula harus dipersiapkan dengan m enggunakan air m asak.  Tidak dianj urkan diberikan m akanan lain  Susu kent al m anis t idak boleh diberikan pada bayi 1 t ahun . 121 4. 8. 4. Ident i f i kasi Car a Pember i an Makanan Bayi dan Anak 1 . I de n t ifik a si Se de r h an a I dent ifikasi sederhana m em iliki beberapa kelebihan, ant ara lain:  Mudah dilakukan  Dilakukan secara individu  Tidak diperlukan ket eram pilan m edis at au gizi  Dapat m enentukan apakah dalam wakt u singkat bayi berisiko kekurangan m akanan Hasil ident ifikasi sederhana akan m enent ukan apakah pasangan ibu dan bayi perlu diruj uk unt uk m endapat ident ifikasi lengkap. 2 . I de n t ifik a si Le n gk a p I dent ifikasi lengkap biasanya dilakukan di t em pat fasilit as kesehat an unt uk m enget ahui:  Apakah posisi ibu dan bayi saat m enyusui sudah benar?  Apakah perlekat an bayi pada payudara ibu sudah benar? Apabila bayi t erpaksa diber ikan susu f or mula, gunakan cangkir gelas, j angan diber ikan dengan bot ol dan dot , kar ena:a dalam bot ol dan dot ser ing t er t inggal sisa susu bayi, b sisa susu bayi menj adi t empat yang subur bagi t umbuhnya kuman sehingga membuat bayi diar e, bat uk dan demam, c bagian dalam bot ol dan dot sangat sulit sekali diber sihkan. Susu f or mula t idak dianj urkan diber ikan kepada bayi kar ena: - susu f or mula mudah t er kont aminasi - pember ian susu f or mula yang t er lalu encer akan membuat bayi kur ang gizi - pember ian susu f or mula yang t er lalu kent al akan membuat bayi kegemukan 122  Apakah ibu percaya diri dalam m enyusui?  Apakah produksi ASI cukup dan lancar?  Apakah pem berian m akanan bayi dan anak badut a sesuai um ur?  Keadaan gizi dan kesehat an bayi dan anak badut a? 4. 8. 5. Penanganan Gi zi Dar ur at pada Kel ompok Usi a 24 Bul an Upaya penanganan gizi darurat pada bayi usia 24 bulan pada um um nya dilakukan unt uk m encegah m em buruk -nya st at us gizi dan unt uk m eningkat kan st at us gizi m asyarakat di pengungsian. Upaya ini j uga dit uj ukan unt uk m em ant au perkem bangan st at us gizi pengungsi m elalui kegiat an surveilans, m enyelenggarakan pelayan- an gizi sesuai dengan t ingkat m asalah gizi t ingkat kedarurat an , dan unt uk m ewujudkan koordinasi lint as program dan lint as sekt or. Upaya ini dit ujukan bagi m asyarakat pengungsi t erut am a kelom pok rawan yait u balit a, ibu ham il, ibu m enet eki dan usia lanj ut . Prinsip penanganan gizi darurat t erdiri dari 2 t ahap yait u t ahap penyelam at an dan t ahap t anggap darurat . 4. 9. Tahap Penanganan Gi zi Darurat Tahapan di dalam penanganan gizi darurat , ant ara lain: 1 . Fa se per t a m a fa se I adalah saat : ▪ Pengungsi baru t erkena bencana. ▪ Pet ugas belum sem pat m engident ifikasi pengungsi secara lengkap. ▪ Belum ada perencanaan pem berian m akanan t erinci sehingga sem ua golongan um ur m enerim a bahan m akanan yang sam a. ▪ Khusus unt uk bayi dan badut a harus t et ap diberikan ASI dan MP- ASI . 123 Fase ini m aksim um sam pai dengan hari ke- 5, Fase ini bert uj uan m em berikan m akanan kepada m asyarakat agar t idak lapar. Sasarannya adalah seluruh pengungsi, dengan kegiat an: ▪ Pem berian m akanan j adi dalam wakt u sesingkat m ungkin. ▪ Pendat aan awal: j um lah pengungsi, j enis kelam in, golongan um ur. ▪ Penyelenggaraan da pur u m u m m erujuk ke Depsos , dengan st andar m inim al. 2 . Fa se k e du a fa se I I adalah: ▪ Pengungsi sudah lebih dari 5 hari berm ukim di t em pat pengungsian. ▪ Sudah ada gam baran keadaan um um pengungsi j um lah, golongan um ur, j enis kelam in, keadaan lingkungan dan sebagainya , sehingga perencanaan pem berian bahan m akanan sudah lebih t erinci. ▪ Penyediaan bahan m akanan disesuaikan kebut uhan kelom pok rawan. Sasaran pada fase ini adalah se lu ru h pen gu n gsi dengan kegiat an: ▪ Pengum pulan dan pengolahan dat a dasar st at us gizi. ▪ Menent ukan st rat egi int ervensi berdasarkan analisis st at us gizi. ▪ Menent ukan st rat egi int ervensi berdasarkan analisis st at us gizi. ▪ Merencanakan kebut uhan pangan unt uk suplem ent asi gizi. ▪ Menyediakan Paket Bant uan Pangan ransum yang cukup m elalui koordinasi dengan sekt or t erkait , yang m udah di k onsum si oleh sem ua golongan um ur dengan syarat m inim al. Set iap orang diperhit ungkan 124 m enerim a ransum senilai 2 .1 0 0 Kk a l, 4 0 gr a m le m a k da n 5 0 gr a m pr ote in pe r h a r i. a. Diusahakan m em berikan pangan sesuai dengan kebiasaan dan ket ersediaan set em pat , m udah diangkut , disim pan dan didist ribusikan. b. Harus m em enuhi kebut uhan vit am in dan m ineral. c. Mendist ribusikan ransum sam pai dit et apkan-nya j enis int ervensi gizi berdasarkan hasil dat a dasar m aksim um 2 m inggu . d. Mem berikan penyuluhan kepada pengungsi t ent ang kebut uhan gizi dan cara pengolahan bahan m akanan m asing-m asing anggot a keluarga. 3 . Fa se k e t iga fa se I I I adalah: Tahap ini dim ulai selam bat - lam bat nya pada hari ke- 20 di t em pat pengungsian. Kegiat an t ahap ini bert uj uan unt uk m enanggulangi m asalah gizi m elalui int ervensi sesuai t ingkat kedarurat an gizi. Ke gia t a n ▪ Melakukan penapisan screening bila prevalensi gizi kurang balit a 10 - 14,9 at au 5- 9,9 yang disert ai dengan fakt or pem buruk. ▪ Menyelenggarakan pem berian m akanan t am bah- an sesuai dengan j enis int ervensi yang t elah dit et apkan pada t ahap 1 fase I I . ▪ Melakukan penyuluhan baik perorangan atau kelompok dengan m at eri penyuluhan sesuai dengan but ir b. ▪ Mem ant au perkem bangan st at us gizi m elalui surveilans. 125 ▪ Melakukan m odifikasi perbaikan int ervensi sesuai dengan perubahan t ingkat kedarurat an: a. Jika prevalensi gizi kurang 15 at au 10- 14,9 dengan fakt or pem buruk, diberikan paket pangan dengan st andar m inim al per orang per hari ransum , dan diberikan PMT darurat unt uk balit a, ibu ham il, ibu m enet eki dan lansia; sert a PMT t erapi bagi penderit a gizi buruk. b. Jika prevalensi gizi k u r a n g 1 0 - 1 4 ,9 a t a u 5 - 9 ,9 de n gan fa k t or pe m bu ru k diberikan PMT darurat t erbat as pada balit a, ibu ham il, ibu m enet eki dan lansia yang kurang gizi sert a PMT t erapi kepada penderit a gizi buruk. c. Jika prevalensi gizi k u r an g 1 0 t a n pa fa k t or pe m bu ru k a t a u 5 de n ga n fa k - tor pe m bu r u k m aka dilakukan penanganan penderit a gizi kurang m elalui pelayanan kesehat an set em pat . 126 Gambar 14. Tahapan penanganan gizi darurat Tahap Penyelamatan Dimulai Dapur Umum Dihentikan, Diganti dengan Ransum Fase II Surveilans: Pengumpulan Data Dasar Gizi Maksimum 14 Hari Data Dasar Status Gizi dan Penyakit Pengungsi Selesai Dianalisis Fase III Pengungsi Tiba di Lokasi Surveilans: Registrasi Pengungsi Fase I Maksimum 5 Hari Darurat :  Ransum  PMT Darurat  PMT Terapi Perlu Diperhatikan:  PMT Darurat Terbatas  PMT Terapi Normal Tidak Perlu Intervensi Khusus melalui Pelayanan Rutin Surveilans: Pemantauan dan Evaluasi Surveilans: Penapisan Gizi Buruk Surveilans: Penapisan Gizi Kurang dan Gizi Buruk Prevalensi Gizi Kurang BBTB ≥15 atau Prevalensi Gizi Kurang BBTB 10-14,9 disertai Faktor Pemburuk Prevalensi Gizi Kurang BBTB 10 – 14,9 atau Prevalensi Gizi Kurang BBTB 10 disertai Pemburuk Prevalensi Gizi Kurang BBTB 5-9,9 atau Prevalensi Gizi Kurang BBTB 5 disertai Faktor Pemburuk 127 4. 9. 1. Penanganan Gi zi Dar ur at pada Kel ompok Rawan a. Bayi dan Anak Usia 2 Tahun Badut a Dalam keadaan darurat bayi dan anak badut a m erupakan kelom pok yang paling rawan dan m em erlu- kan penanganan khusus agar t erhindar dari kesakit an dan kem at ian. Pola pem berian m akanan yang t erbaik bagi bayi dan anak um ur di bawah 2 t ahun adalah: 1. Mem berikan Air Susu I bu ASI segera set elah lahir dalam wakt u ½ - 1 j am pert am a. 2. Mem berikan hanya ASI saj a sej ak lahir sam pai usia 6 bulan ASI eksklusif . 3. Mem berikan Makanan Pendam ping ASI MP- ASI pada bayi m ulai um ur 6 bulan sam pai um ur 2 t ahun. 4. Tet ap m em berikan ASI sam pai anak berum ur 2 t ahun at au lebih. 5. Unt uk bayi dan badut a diberikan suplem ent asi kapsul vit am in A dengan dosis 100.000 I U unt uk bayi um ur 6 - 11 bulan dan dosis 200.000 I U unt uk anak 1- 5 t ahun. Dalam sit uasi darurat pem berian m akanan bayi dan badut a perlu diperhat ikan: 1. Menyusui sangat pent ing karena t erbat asnya sarana air bersih, bahan bakar dan kesinam bungan ket ersediaan susu form ula dalam j um lah yang m em adai.

2. Su su for m u la