Gambaran Kejadian Sindrom Cushing pada Anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUPHAM) Medan Tahun 2012 hingga 2015

Nama : Josep Limbong

Tempat, tanggal lahir : Gunung Para, 12 April 1995 Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Bunga N’Cole Permai No.3 Kecamatan Medan Tuntungan, Medan

Riwayat pendidikan :

1. Sekolah Dasar Negeri 163099 tahun 2000-2006

2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Tebing Tinggi tahun 2006-2009 3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Tebing Tinggi tahun 2009-2012

4. S1 Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tahun 2012 -sekarang

Riwayat organisasi :

Usia Jenis Kelamin Penyakit Primer yang digunakan Pengobatan

N Valid 21 21 21 21 21

Missing 0 0 0 0 0

Statistics

Moon Face Striae Double chin

Obesita

Sentral Buffulo hump Hipertensi

N Valid 21 21 21 21 21 21

Missing 0 0 0 0 0 0

Statistics Dosis prednison (mg/hari)

N Valid 12

Missing 0

Mean 44.17

Std. Deviation 13.953

Statistics

Dosis metilprednisolon (mg/hari)

N Valid 7

Missing 0

Mean 37.71

Std. Deviation 11.041

Statistics

Dosis deksametason (mg/hari)

N Valid 2

Missing 0

Mean 3.750

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 2-3 3 14.3 14.3 14.3

4-6 4 19.0 19.0 33.3

7-12 8 38.1 38.1 71.4

13-18 6 28.6 28.6 100.0

Total 21 100.0 100.0

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Laki-laki 15 71.4 71.4 71.4

Perempuan 6 28.6 28.6 100.0

Total 21 100.0 100.0

Penyakit Primer

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Lupus Eritematosus

Sistemik 3 14.3 14.3 14.3

Anemia Aplastik 6 28.6 28.6 42.9

Sindrom Nefrotik 12 57.1 57.1 100.0

tidak tampak 4 19.0 19.0 100.0

Total 21 100.0 100.0

Striae

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid tampak 10 47.6 47.6 47.6

tidak tampak 11 52.4 52.4 100.0

Total 21 100.0 100.0

Double chin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid tampak 5 23.8 23.8 23.8

tidak tampak 16 76.2 76.2 100.0

Total 21 100.0 100.0

Obesitas Sentral

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid tampak 3 14.3 14.3 14.3

tidak tampak 18 85.7 85.7 100.0

Buffulo hump

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid tampak 2 9.5 9.5 9.5

tidak tampak 19 90.5 90.5 100.0

Total 21 100.0 100.0

Hipertensi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid tampak 1 4.8 4.8 4.8

tidak tampak 20 95.2 95.2 100.0

Total 21 100.0 100.0

Jenis Kortikosteroid yang digunakan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Prednison 12 57.1 57.1 57.1

Deksametason 2 9.5 9.5 66.7

Metilprednisolon 7 33.3 33.3 100.0

Total 21 100.0 100.0

Lama Pengobatan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid <1 bulan 2 9.5 9.5 9.5

≥1 bulan 19 90.5 90.5 100.0

Daftar Pustaka

Acton, Q.A., 2012. Cushing Syndrome: New Insights for Healthcare Professional. 1st Ed. Atalanta: Schlolarly Editions. p.81.

Alatas, H., Tambunan, T., Trihono, P.P., Pardede, S.O., 2004. Konsesus Tata Laksana Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada Anak. Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Available from:

http://pustaka.unpad.ac.id/wp- content/uploads/2013/12/Pustaka_Unpad_Konsensus_-Tatalaksana_-Sindroma_-Nefrotik.pdf.pdf [Accesed 9 Desember 2015]

American Academy of Pediatric, 2015. Ages & Stages. USA: American Academy of Pediatric. Available from: http://www.healthychildren.org/English/ages-stages/Pages/default.aspx [Accesed 30 may 2015]

Avner, E.D., Harmon, W.E., Niaudet, P., 2009. Pathophysiology of Hypertension. In: Pediatric Nephrology. 6th Ed. USA: Springer. p.1504.

Barret, K.E., Barman, S.M., Boitano, S., Brooks, H.L., 2012.The Adrenal medulla and The Adrenal Cortex. In: Ganong’s review of Medical Physiology.24th Ed. USA: McGraw-Hill. p.367.

Batubara, J.R.L., Tridjaja, B., Pulungan, A.B, 2010. Korteks Adrenal dan Gangguannya. Dalam: Buku Ajar Endokrinologi Anak. Ed.1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 278-284.

Becker. K.l., 2001. Corticosteroid Therapy. In: Principle and Practice of Endocrinology and Metabolism. 3th Ed. . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p.753.

Behrman, R.E., Kliegman R., Arvin, A.M., 2000. Metabolik Endokrin. In: Nelson Ilmu Kesehatan Anak Vol 3. 15th Ed. Jakarta: Penerbit buku Kedokteran EGC, 1977-1979.

Bellini, M., 2014. Systemic Effects of Epidural Steroid Injections. Via Medica. Available from: file:///C:/Users/Administrator/Downloads/35084-40633-2-PB.pdf [Accesed 9 Desember 2015]

Bronstein, M.D., 2011. Physiology and Patophysiology of the HPA Axis. In: Cushing’s Syndrome. 1st Ed. Patophysiology, Diagnosis ,and Treatment. New York: Springer, 1-13.

Brook, G.D., Clayton, P., Brown, R., 2005. Adrenal Excess. In: Brook’s Clinical Pediatric Endrocrinology.5th Ed. USA: Blackwell Publishing,Ltd, 331-332. Chan, et al. 2007. Pediatric Cushing’s Syndrome: Clinical Features, Diagnosis, and

Treatment. Centre for Molecular Endocrinology. Available from: http://www.scielo.br/pdf/abem/v51n8/10.pdf [Accessed 29 May 2015]

Chrousos, G.P., 2014. Glucocorticoid Theraphy and Cushing Syndrome Treatment & Management. University of Athens. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/921086-treatment [Accessed 29 may 2015]

Craig, C.R., 1997. Drug Affecting the Endocrine System. In: Modern Pharmacology with Clinical Application. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p.694.

Dutta et al, 2012. Iatrogenic Cushing’s Syndrome Following Short-Term Intranasal Steroid Use. J Clin Res Pediatric Endocrinology. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3459166/pdf/JCRPE-4-157.pdf [Accesed 9 Desember 2015]

Elzouki, A.Y., Harfi, H.A., Naze ,H.M., Stapleton, F.B., Oh,W., Whitley,R.J.,2012. Disorders of the Adrenal Gland. In: Textbook of Pediatric. 2nd Ed. New York: Springer. p.3701.

Goel, K.M., Gupta, D.K., 2012. In: Hutchinson Pediatrics. 2th Ed. New Delhi: Jaypee brothers Medical Publisher(P)Ltd. p.452.

Golan, D.E., 2008. Fundamental Principles of Pharmacology. In: Principles of Pharmacology: The Pathopysiologic Basis of Drug Therapy. 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p.38.

Greenspan, F.S., Gardner, D.G., 2001. Glucocorticoid & Adrenal Androgens. In: Basic & Clinical Endocrinology Lange. Ed 6th. USA McGraw-Hill. p.345.

Gupte, S., 2004. Cushing’s Syndrome In: Recent Advances in Pediatrics Special Vol.13: Pediatric Endrocrinology. New Delhi: Jaypee brothers Medical Publisher (P) Ltd. p.137.

Guyton, A.C., Hall, J.E., 2005. Endrocrinology and Reproduction. In: Textbook of medical physiology-Guyton and Hall. 11th Ed. Philadelphia: Elsevier saunders,-950-954).

Katar, S., 2008. Infantile Iatrogenic Cushing’s Syndrome. Indian Journal of

Dermatology. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2763772/ [Accesed 9 Desember 2015]

Keil et al, 2004. Early Identification of Cushing’s Syndrome in Children, The National Institutes of Health, Bethesda. Available from: https://csrf.net/wp-content/uploads/2013/11/Early-ID-in-Children.pdf [Accessed 29 May 2015] Keil, M.F., 2013. Quality of Life and Other Outcomes in Children Treated for

Cushing Syndrome. The Journal of Clinical Endrocrinology. Available from: http//ncbi.nlm.gov/pmc/articles/pmc3701267/ [Accesed 30 May 2015]

Kliegman, R.M., Behrman,R.E., Stanton, B.F., Jenson, H.B., 2007. The Endocrine system. In: Neslon Textbook of pediatrics. 18th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. p.2370.

Kumar.S., 2004. Cushing's syndrome after intra-articular and intradermal administration of triamcinolone acetonide in three pediatric patients. US National Library of Medicine National Institute of Medicine. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15173517 [Accessed 4 Desember 2015]

Lifshitz, F., 2007. Adrenal Cortex hypo- and Hyperfuction. In: Pediatric endocrinology,Volume 2. 5th Ed. New York: Informa Health Care. p.215. Lila, A.R., 2011. Cushing's syndrome: Stepwise approach to diagnosis. Indian

Journal of Endocrinology and Metabolism. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3230095/ [Accessed 9 Desember 2015]

Linos, D., Heerden, J.A., 2005. Cushing’s Syndrome in Children and Adolescents.

In: Adrenal Glands: Diagnostic Aspects and Surgical Theraphy. New York: Springer, 87-90.

Liu et al, 2014. A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy. Allergy, Asthma & clinical

immunology. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3765115/pdf/1710-1492-9-30.pdf [Accessed 9 Desember 2015]

Magiakou et al, 1994. Cushing syndrome in Children and adolescents, The New

Journal of England. Available from:

http://nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199409083311002. [Accessed 29 May 2015]

Nieman,L.K., 2008. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endrocrinology &

Metabolism. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386281/ [Accessed 4 Desember 2015]

Pusat Pembinaan dan Pengembangan Bahasa Indonesia, 2010. Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI). Jakarta: Pusat Bahasa, Departemen Pendidikan Nasional Rudolph, A.M., Hoffman, J.I., Rudoph, C.D., 2007. Adrenal Berlebihan. Dalam:

Buku Ajar Pediatri Rudoph Vol.3. 20th Ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, 1901-1904.

Sadarangani, S., 2014. Iatrogenic Cushing Syndrome Secondary to Ritonavir Epidural Triamcinolone Interaction: An Illustrative Case and Review. Hindawi

Publishing Corporation. Available from:

file:///C:/Users/Administrator/Downloads/849432%20(1).pdf [Accessed 4 Desember 2015]

Sharma, S.T., 2014. Cushing’s syndrome: epidemiology and developments in disease management. The Journal of Clinical Endrocrinology. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407747/pdf/clep-7-281.pdf [Accessed 4 Desember 2015]

Sherwood, L., 2009. Kelenjar Endokrin Perifer. Dalam: Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: Penerbit buku Kedokteran EGC. p.764.

Sperling, M.A., 2014. Adrenal Cortex and its Disorders. In: Pediatric Endrocrinology. 4th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. p.254.

Stratakis, C.A., 2012. Cushing Syndrome in Pediatric. Endrocrinology Metabolic

Clinic in North America. Available from:

http//ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3594781/ [Accessed 30 May 2015] Stratakis, C.A., 2012. Pediatric Endrocrinology. In: Rapaport, R. (Ed). An Issue of

Endrocrinology and Metabolic Clinic. Philadelphia: Elsevier Saunders, 793-803.

Tanu I., 2007. Pengantar Farmakologi. In: Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 18-501.

Wilhelm, K.P., 2013. The Diference Aspects of Pharmacocinetic. In: Dermatotoxicology. 8th Ed. New York: Informa Health Care. p.227.

Zoorob, R.J., 1998. A Different Look at Corticosteroids. American Family Physician. Available from: http://www.aafp.org/afp/1998/0801/p443.html [Accessed 4 Desember 2015]

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep

Kerangka konsep penelitian ini adalah sebagai berikut:

−Usia

−Jenis kelamin

−Penyakit primer

−Gambaran klinis

−Dosis obat

−Jenis kortikosteroid yang digunakan

-Lama pengobatan dengan kortikosteroid

Rekam medis Profil penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik:

Skema 3.1. Kerangka Konsep Penelitian 3.2. Definisi Operasional

a. Sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah kumpulan gejala yang disebabkan peningkatan kadar kortisol oleh pemakaian glukokortikoid jangka panjang (Chrousos, 2014).

b. Usia adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan) (KBBI, 2010).

c. Jenis kelamin adalah sifat (keadaan) jantan atau betina (KBBI, 2010).

d. Penyakit primer adalah penyakit dasar yang menggunakan pengobatan kortikosteroid jangka panjang sehingga menimbulkan sindrom Cushing tipe iatrogenik (Chrousos, 2014).

e. Gambaran klinis adalah uraian; keterangan; penjelasan berdasarkan pengamatan klinis (KBBI, 2010).

f. Dosis obat kortikosteroid adalah jumlah/ukuran dosis kortikosteroid dalam pengobatan penyakit misalnya paru, autoimun, dermatologi, hematologi, dan penyakit neoplastik sehingga menyebabkan sindrom Cushing iatrogenik pada anak (Stratakis, 2012)

g. Jenis kortikosteroid yang digunakan adalah obat kortikosteroid potensi tinggi (deksametason, metilprednisolon, dan prednisolon) dan jangka lama yang digunakan dalam pengobatan medis sehingga menyebabkan sindrom Cushing tipe iatrogenik (Chrousos, 2014).

h. Lama pengobatan adalah waktu yang dibutuhkan dari awal penggunaan kortikosteroid pada pengobatan penyakit tertentu sampai pasien mengeluhkan gejala sindrom Cushing tipe iatrogenik (Keil, 2013).

No Variabel Cara ukur

Alat ukur

Hasil ukur Skala

ukur 1 Usia Melihat

rekam medis

Data rekam medis

- Bayi 0-1 tahun - Balita 2-3 tahun - Prasekolah 4-6 tahun - Usia sekolah 7-12 tahun - Remaja 13-18tahun (American Academy of Pediatric, 2015)

Ordinal

2 Jenis Kelamin Melihat rekam medis Data rekam medis -Laki-laki -Perempuan Nominal

3 Penyakit primer Melihat rekam medis Data rekam medis

- Lupus eritematosus sistemik

- Anemia aplasitik - Sindrom nefrotik

Nominal

4 Gambaran klinis Melihat rekam medis Data rekam medis -Obesitas sentral -Moon face -Hirsutisme -Striae -Hipertensi -Kelemahan otot -Nyeri punggung

-Distribusi lemak “buffalo hump”

-Gangguan psikologis -Jerawat

-Mudah memar -Perawakan pendek (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

5 Dosis obat kortikostero id Melihat rekam medis Data rekam medis

- �g/hari -mg/hari

Rasio

6 Jenis kortikostero id yang digunakan Melihat rekam medis Data rekam medis -Deksametason - Metilprednisolon -Prednisolon (Chrousos, 2014) Nominal

7 Lama pengobatan dengan kortikostero id Melihat rekam medis Data rekam medis

BAB 4

METODE PENELITIAN 4.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif untuk melihat gambaran kejadian sindrom Cushing pada anak di Rumah sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik Medan tahun 2012 hingga 2015. Pendekatan yang digunakan pada desain penelitian ini adalah studi cross sectional.

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1. Lokasi

Lokasi penelitian ini dilakukan di instalasi rekam medis di Divisi Endokrinologi, Hemato-Onkologi, Alergi dan Imunologi, dan Nefrologi, Departmen Ilmu Kesehatan Anak di RSUP Haji Adam Malik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK USU), Medan. Pemilihan lokasi penelitian dengan pertimbangan bahwa RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit pendidikan serta merupakan rumah sakit rujukan yang memiliki data rekam medis yang baik.

4.2.2. Waktu

Penelitian ini dilakukan mulai bulan Maret-November tahun 2015 di bagian rekam medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1. Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah semua anak penderita sindrom Cushing yang berobat di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.3.2. Sampel

Sampel data adalah anak penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik sejak bulan Januari 2012 hingga Mei 2015. Jumlah sampel diambil dengan cara mengunakan total sampling.

a. Kriteria Inklusi

Seluruh pasien anak umur 0-18 tahun penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik yang telah ditegakan diagnosis berdasarkan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium pada periode Januari 2012-Mei 2015.

b. Kriteria eksklusi

Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah apabila data rekam medik tidak lengkap dan sindrom Cushing yang disebabkan selain tipe iatrogenik.

.

4.4. Metode Pengumpulan Data

Data-data yang diperlukan diperoleh dari rekam medik anak penderita sindrom Cushing di Instalasi anak, Divisi Endokrinologi anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUP Haji Adam Malik Medan. Data dikumpulkan dari bulan Januari 2012 hingga Mei 2015. Cara pengumpulan data berdasarkan observasi dari rekam medis.

4.5. Metode Analisis Data

Pengolahan data hasil penelitian ini ditransformasikan dengan menggunakan langkah-langkah berikut :

1. Editing : untuk melengkapi kelengkapan, konsistensi, dan kesesuaian antara kriteria yang diperlukan untuk menjawab tujuan penelitian.

2. Coding : untuk mengkuantifikasi data kualitatif atau membedakan aneka karakter. Pemberian kode ini sangat diperlukan terutama dalam rangka pengolahan data, baik secara manual maupun dengan menggunakan komputer. 3. Data Entry : data dalam bentuk kode akan dimasukkan ke dalam program

4. Cleaning : pemeriksaan data yang sudah dimasukkan ke dalam program komputer untuk menghindari terjadinya kesalahan pada pemasukan data.

Setelah pengolahan data selesai, data dianalisis menggunakan aplikasi SPSS (Statistical Package for Social Science).

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik merupakan Rumah Sakit Umum Kelas A di Medan yang didirikan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 335/Menkes/SK/VII/ 1990. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik ini beralamat di Jalan Bunga Lau no.17, Medan, terletak di Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan.

Letak RSUP Haji Adam Malik ini agak berada di daerah pinggiran Kota Medan yaitu berjarak ±1 km dari jalan Letjen Djamin Ginting yang merupakan jalan raya menuju ke arah Kabanjahe. Pada penelitian ini data diambil dari bagian Rekam Medik RSUP Haji Adam Malik Medan.

5.1.2. Deskripsi Karakteristik Responden

Responden pada penelitian ini sebanyak 21 penderita yang menderita sindrom Cushing tipe iatrogenik di Divisi Endokrinologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUP. Haji Adam Malik, Medan tahun 2012 hingga mei 2015. Karakteristik responden pada penelitian ini dapat diperlihatkan sebagai berikut :

Tabel 5.1. Distribusi Karakteristik Penderita Berdasarkan Usia

Usia(tahun) Frekuensi(n) Persentase(%) Mean±SD

2-3 3 14,3 3±0

4-6 4 19 6±0

7-12 8 38,1 9,88±1,553

13-18 6 28,6 14,67±1,633

Dari tabel 5.1. di atas, dapat diketahui bahwa distribusi sampel mengikuti kelompok usia terbanyak adalah 7-12 tahun sebanyak 8 orang (38,1 %) dengan usia rata-rata 9,88 tahun (SD=1,553). Frekuensi terendah penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik terdapat pada kelompok usia 2-3 tahun yaitu sebanyak 3 orang (14,3 %) dengan usia rata-rata 3 tahun (SD=0). Dari hasil penelitian tidak didapatkan responden yang berusia 0-1 tahun.

Tabel 5.2. Distribusi Karakteristik Penderita Berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis kelamin Frekuensi(n) Persentase(%)

Laki-laki 15 71,4

Perempuan 6 28,6

Dari tabel 5.2., terlihat bahwa proporsi tertinggi pasien sindrom Cushing iatrogenik dijumpai pada anak laki-laki yaitu sebanyak 15 responden (71,4%), sedangkan anak perempuan dijumpai sebanyak 6 responden (28,6%).

Tabel 5.3. Distribusi Penderita Berdasarkan Penyakit Primer

Penyakit primer Frekuensi(n) Persentase(%)

Lupus Eritematosus Sistemik

3 14,3

Anemia Aplastik 6 28,6

Sindrom Nefrotik 12 57,1

Dari tabel 5.3., dapat diketahui bahwa sebagian besar penyakit primer sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak merupakan sindrom nefrotik yaitu sebanyak 12 responden (57,1%). Frekuensi terendah penyakit primer sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah sindrom lupus eritematosus sistemik yaitu sebanyak 3 orang (14,3%).

Tabel 5.4. Distribusi Penderita Berdasarkan Gambaran Klinis

Gambaran klinis Frekuensi(n) Persentase(%)

Moon face 17 23,8

Striae 10 47,6

Double chin 5 23,8

Obesitas sentral 3 14,3

Buffalo hump 2 9,5

Hipertensi 1 4,8

Dari tabel 5.4., didapatkan bahwa manifestasi klinis sindrom Cushing tipe iatrogenik terbanyak yang ditemukan adalah moon face yaitu sebanyak 17 responden (81%). Frekuensi terendah manifestasi klinis yang diperoleh adalah hipertensi sebanyak 1 responden (4,8%).

Tabel 5.5. Distribusi Penderita Berdasarkan Jenis Kortikosteroid

Jenis kortikosteroid Frekuensi(n) Persentase(%)

Prednison 12 57,1

Metilprednisolon 7 33,3

Deksametason 2 9,5

Dari tabel 5.5., diperoleh jenis kortikosteroid terbanyak yang dikonsumsi sebelumnya oleh penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah prednison yaitu sebanyak 12 responden (57,1%). Frekuensi terendah jenis obat yang dikonsumsi yaitu deksametason sebanyak 2 responden (9,5%).

Tabel 5.6. Distribusi Dosis Obat Kortikosteroid yang Dikonsumsi

Jenis kortikosteroid Mean ± SD

(mg/hari)

Prednison 44,17 ±13,953

Metilprednisolon 37,71 ± 11,041

Deksametason 3,75 ± 1,0607

Dari tabel 5.6., diperoleh dosis obat prednison mempunyai dosis rata-rata (mean) sebesar 44,17 mg/hari (SD=13,953).

Pada obat metilprednisolon diperoleh dosis rata-rata (mean) sebesar 37,71 mg/hari (SD=11,041).

Pada obat deksametason diperoleh dosis rata-rata (mean) obat sebesar 3,75 mg/hari (SD=1,0607).

Tabel 5.7. Distribusi Penderita Berdasarkan Lama Pengobatan

Lama pengobatan Frekuensi(n) Persentase(%)

<1 bulan 2 9,5

≥1 bulan 19 90,5

.

Dari tabel 5.7., diperoleh bahwa lama pengobatan terbanyak menggunakan kortikosteroid sehingga menyebabkan sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah ≥1 bulan sebanyak 19 responden (90,5%). Frekuensi terendah lama pengobatan yang diperoleh adalah <1 bulan sebanyak 2 responden (9,5%).

5.2. Pembahasan

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dengan menggunakan data sekunder rekam medis di Divisi Endokrinologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak dan rekam medis RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2012 hingga mei 2015, diperoleh data mengenai gambaran sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak. Data-data tersebut akan digunakan sebagai dasar dari pembahasan hasil akhir penelitian ini dan diperlihatkan sebagai berikut:

5.2. 1. Distribusi Karakteristik Penderita Berdasarkan Kelompok Usia

Penelitian ini menemukan bahwa sebagian besar penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik dijumpai pada anak usia 7-12 tahun (prapubertas) sebanyak 8 penderita (38,1%) dengan usia rata-rata 9,88 tahun (SD=1,553), dan proporsi terendah terdapat pada usia 2-3 tahun (balita), yaitu 3 orang (14,3%) dengan usia rata-rata 3 tahun (SD=0). Persentase penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Chan et al (2007), rata-rata usia kejadian sindrom Cushing pada anak adalah 8-10 tahun (usia sekolah) yaitu sebanyak 6 orang anak (18%).

5.2.2. Distribusi Karakteristik Penderita Berdasarkan Jenis Kelamin

Penelitian ini menemukan bahwa proporsi jenis kelamin tertinggi pada penelitian ini adalah laki-laki, yaitu 15 orang anak (71,4%). Perempuan sebanyak 6 orang anak (28,6%).

Penelitian yang dilakukan oleh Wilhelm et al, (2013) menunjukkan bahwa metabolisme kortisol baik eksogen dan endogen tergantung dari enzim CYP 3A4 di hati dimana perempuan mempunyai konsentrasi enzim dua kali lipat dari pria dan mempunyai aktivitas diatas 50% dari pria (p<0,01), sehingga metabolisme kortisol anak perempuan lebih besar daripada anak laki-laki.

Estrogen suatu hormon reproduksi wanita juga akan meningkatkan ikatan kortikosteroid-protein dalam distribusi obat, sehingga kadar obat bebas yang menimbulkan efek samping sindrom Cushing pada anak perempuan akan lebih rendah daripada anak laki-laki (Nieman, 2008). Dalam penelitian sebelumnya yang dilakukan Chan et al (2007) juga tidak jauh berbedfeta dengan hasil penelitian ini, dikatakan bahwa menurut proporsi pasien sindrom Cushing laki-laki menempati posisi terbanyak yaitu 22 orang anak (67%).

5.2. 3. _{Distribusi Penderita Berdasarkan Penyakit Primer}

Penelitian ini menemukan bahwa penyakit primer tersering penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah sindrom nefrotik yaitu sebanyak 12 anak (57,1%). Pada dasarnya distribusi obat dari plasma menuju ke organ target memerlukan protein pengikat tertentu seperti albumin, globulin, dan α-glikoprotein. Hanya dalam bentuk bebas yang tidak terikat dengan protein obat tersebut dapat menimbulkan efek (Golan, 2008). Jika kadar suatu obat yang bebas sangat tinggi di dalam darah yang melampaui efek maksimalnya, maka obat tersebut akan menimbulkan efek samping (Tanu, 2007).

Sekitar 80 persen kortikosteroid terikat secara reversibel dengan globulin, 10 persen terikat dengan albumin, sedangkan sisanya 10 persen dalam bentuk bebas

(Golan, 2008). Sindrom nefrotik merupakan kelainan membran glomerulus yang salah satu gejalanya ditandai dengan proteinuria masif dan memerlukan pengobatan menggunakan kortikosteroid (Alatas, 2004). Dengan demikian penderita sindrom nefrotik memiliki kadar protein plasma yang semakin berkurang dan obat kortikosteroid yang dikonsumsi penderita dalam bentuk bebas didalam darah akan meningkat, oleh karena itu efek samping obat berupa tanda dan gejala sindrom Cushing juga akan semakin meningkat (Becker, 2001).

5.2. 4. _{Distribusi Penderita Berdasarkan Gambaran Klinis}

Penelitian ini menemukan gambaran klinis terbanyak penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah moon face yaitu sebanyak 17 orang anak (81%). Hasil penelitian ini juga tidak jauh berbeda dalam penelitian sebelumnya , dinyatakan bahwa gambaran klinis terbanyak penderita sindrom Cushing pada anak adalah moon face yaitu sebesar 81-90% (Sharma, 2014). Dalam penelitian sebelumnya yang dilakukan Lila (2011) juga menyatakan gambaran klinis terbanyak penderita sindrom Cushing adalah moon face yaitu sebesar 81-90%.

5.2.5. Distribusi Penderita Berdasarkan Jenis Kortikosteroid

Penelitian ini menemukan jenis kortikosteroid yang paling sering digunakan sebelumnya oleh penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah prednison yaitu sebanyak 12 orang anak (57,1%). Prednison merupakan salah satu jenis kortikosteroid yang mempunyai efek farmakologis berupa anti-inflamasi akibat radiasi, zat kimia, ataupun alergen. Adapun cara kerja obat tersebut yaitu menghambat fenomena inflamasi dini berupa edema, deposit fibrin, dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang dan aktivitas fagositosis. Ketika prednison diberikan pada penyakit tertentu seperti sindrom nefrotik dalam dosis tinggi dan jangka waktu lama akan menimbulkan suatu sindrom Cushing iatrogenik (Tanu, 2007).

Disisi lain prednison merupakan salah satu jenis kortikosteroid potensi menengah dengan waktu paruh 12-36 jam sedangkan deksametason merupakan potensi tinggi (Craig, 1997). Namun karena prednison merupakan jenis kortikosteroid sistemik paling banyak digunakan untuk pengobatan, maka efek samping berupa sindrom Cushing juga semakin banyak ditemukan dibandingkan kortikosteroid jenis lain (Liu et al, 2014)

5.2.6. Distribusi Dosis Obat Kortikosteroid yang Dikonsumsi

Penelitian menunjukkan bahwa dosis rata-rata kortikosteroid yang dikonsumsi penderita sindrom Cushing iatrogenik sebesar 44,17 mg/hari (SD=13,953) untuk prednison, 37,71mg/hari (SD=11,041) untuk metilprednisolon, dan 3,75 mg/hari (SD=1,0607) untuk deksametason. Pada anak dan dewasa glukokortikoid eksogen (kortikosteroid) merupakan penyebab tersering sindrom Cushing (Sharma, 2014). Penggunaan kortikosteroid dengan dosis yang ganda (>1 tablet) pada pagi hari secara terus menerus akan meningkatkan kemiripan sifat obat tersebut dengan glukokortikoid endogen (Zoorob, 1998). Berdasakan hasil penelitian Liu et al (2013), menyatakan bahwa dosis prednison >25 mg/ hari akan menunjukkan tanda dan gejala klinis sindrom Cushing sebanyak 61 % pasien dalam 3 bulan pertama pengobatan. Penelitian lain juga menyatakan pemberian metilprednisolon dengan dosis 80 mg/ hari pada kasus spinal stenosis akan memunculkan tanda Cushing dalam 1 bulan pengobatan (Bellini, 2013). Penelitian yang dilakukan oleh Sadarangani (2014) tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian ini yang menyatakan bahwa gejala sindrom Cushing muncul setelah 4 minggu pengobatan deksametason 6 mg/hari

5.2.7. Distribusi Penderita Berdasarkan Lama Pengobatan

Penelitian ini menemukan bahwa lama pengobatan terbanyak menggunakan kortikosteroid sehingga menyebabkan sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah ≥1 bulan sebanyak 19 responden (90,5%).

Semua pasien sindrom Cushing yang menerima terapi farmakologi kortikosteroid jangka panjang dengan dosis yang tinggi akan memperlihatkan tanda dan gejala sindrom Cushing dalam waktu 1 bulan atau lebih (Chrousos, 2014).

Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Kumar (2004) terhadap 2 perempuan masing-masing berumur 9 dan 17 tahun yang menunjukkan tanda dan gejala sindrom Cushing setelah 6 minggu pemberian injeksi triamsinolon (suatu kortikosteroid potensi menengah). Laporan kasus yang dilakukan oleh Dutta et al (2012) pada anak perempuan berusia 6 tahun yang diberikan pengobatan tetes mata deksametason menunjukkan gejala dan tanda sindrom Cushing seperti moon face setelah 3 bulan pengobatan.

Sebuah studi-observasi yang dilakukan oleh Katar (2008) terhadap bayi laki-laki berusia 6 bulan yang menerima pengobatan klobetasol (suatu kortikosteroid potensi tinggi) secara topikal menunjukkan gejala dan tanda sindrom Cushing setelah 3 bulan pengobatan.

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang diperoleh maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut:

1. Penderita dari kelompok usia 7-12 tahun (usia sekolah) merupakan kelompok usia sindrom Cushing tipe iatrogenik terbanyak dengan jumlah 8 orang (38,1%) dengan usia rata-rata 9,88 tahun (SD=1,553). 2. Berdasarkan jenis kelamin, penderita terbanyak adalah laki-laki yaitu

sebanyak 15 orang (71,4%).

3. Penyakit primer tersering pada penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah sindrom nefrotik yaitu sebanyak 12 orang (57,1%). 4. Gambaran klinis tersering sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah moon

face yaitu sebanyak 17 orang (81%).

5. Jenis kortikosteroid terbanyak yang digunakan adalah prednison yaitu sebanyak 12 orang (57,1%).

6. Dosis rata-rata kortikosteroid yang dikonsumsi penderita sindrom Cushing iatrogenik sebesar 44,17 mg/hari (SD=13,953) untuk prednison, 37,71mg/hari (SD=11,041) untuk metilprednisolon dan 3,75 mg/hari (SD=1,0607) untuk deksametason.

7. Pengobatan terbanyak menggunakan kortikosteroid sehingga menyebabkan sindrom Cushing tipe iatrogenik adalah ≥1 bulan sebanyak 19 responden (90,5%).

6.2. SARAN

Berdasarkan hasil penelitian yang sudah dilakukan, terdapat beberapa saran dari peneliti, yaitu sebagai berikut :

1. Penelitian yang berikutnya mengenai kejadian sindrom Cushing pada anak sebaiknya menggunakan populasi penelitian yang lebih luas dan melibatkan beberapa rumah sakit.

2. Diharapkan masyarakat dapat mengenal gejala dini sindrom Cushing agar dapat ditindaklanjuti dengan secepatnya sehingga menurunkan komplikasi pada sindrom Cushing.

3. Menyarankan pihak instalasi rekam medis agar pendokumentasian status pasien dalam rekam medis dilakukan dengan lebih terstruktur dan lengkap untuk memudahkan peneliti yang akan melakukan penelitian menggunakan sumber dari rekam medis.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Metabolisme Hormon Glukokortikoid

Metabolisme kortisol terjadi di hati, yang merupakan tempat katabolisme glukokortikoid, hormon kortisol direduksi menjadi dihidrokortisol kemudian menjadi tetrahidrokortisol, yang dikonjugasikan dengan asam glukoronat. Glokorinil transferase merupakan enzim yang bertanggung jawab pada konversi ini, juga mengkatalisis pembentukan glukoronida dari bilirubin. Hati dan jaringan lain mengandung enzim 11β-hidroksikortikosteroid dehidrogenase. Terdapat paling sedikit dua bentuk dari enzim ini. Jenis pertama mengkatalisis perubahan kortisol menjadi kortison dan reaksi sebaliknya, fungsi primer tersebut sebagai enzim reduktase. Tipe kedua mengkatalisis hampir secara eksklusif konversi satu arah kortisol menjadi kortison (Barret, Barman, Boitano, dan Brooks, 2012).

Kortison adalah glukokortikoid aktif karena kortison mengkonversikannya menjadi kortisol, dan telah populer karena penggunaannya telah banyak digunakan pada praktik dokter sehari-hari. Kortison tidak disekresikan dalam jumlah banyak pada kelenjar adrenal. Kortison disintesis di hati dan memasuki sirkulasi, kemudiaan kortison dengan cepat di reduksi dan dikonjugasikan untuk membentuk tetrahidrokortison glukoronida yang tidak berikatan dengan protein, sehingga cepat di ekskresikan melalui urin (Barret, Barman, Boitano, dan Brooks, 2012)

Corticotropin Releasing Hormon (CRH) merupakan regulator hipotalamus utama dalam pelepasan ACTH (Adrenocorticotropic releasing hormone). CRH terutama disintesis di parvoselular hipotalamus tetapi juga disintesis di dalam neuron magnoseluler dari nukleus paraventrikuler (NPV). Neuron CRH dari NPV menerima jaras aferen adrenergik dari nukleus traktus solitarius, locus coeruleus, dan medula

ventrolateral. CRH disekresikan kedalam sirkulasi portal hipofisis dan mengikat diri pada ikatan reseptor CRH tipe 1 (CRH-R1) di hipofisis anterior untuk menstimulasi transkripsi pro-opiomelanocortin (POMC) melalui proses yang melibatkan aktivasi adenilatsiklase (Bronstein, 2011).

Adapun fungsi CRH adalah menstimulasi transkripsi gen POMC secara invivo dan invitro sebagai respon dari stres dan adrenalektomi. ACTH yang disintesis didalam hipofisis anterior sebagai bagian besar dari prekursor POMC241-aminoacid adalah hormon utama dalam memproses biosintesis dan sekresi glukokortikoid adrenal. Angiotensin-II, aktivin, inhibin, dan sitokin (TNF-β dan leptin) bersinergi dengan menghambat ACTH dari korteks adrenal (Bronstein, 2011).

Aksis hipotalamus-hipofisis adrenal juga diatur oleh irama biologis yang dihasilkan oleh interaksi kompleks genetik dari pemicu sirkardian endogen dan lingkungan. ACTH disekresi secara pulsatil dengan irama sirkardian yang menyebabkan kadar tertinggi saat bangun pagi dan menurun sepanjang hari, sehingga mencapai titik terendah pada saat malam hari. Pengatur Aksis HPA lainnya adalah stres, merupakan komponen utama dari CRH dan sistem autonom locus coeruleus-norepinephrine yang merupakan pemicu bagi aksis tersebut (Bronstein, 2011).

Stres yang menginduksi aktivitas aksis HPA dihambat oleh umpan balik negatif dari glukokortikoid. Glukokortikoid dan katekolamin mempengaruhi fungsi utama dari sel penyaji antigen, proliferasi dan migrasi leukosit, sekresi sitokin dan antibodi, dan melakukan seleksi dari T helper-1 terhadap T helper-2. Sitokin proinflamatori khususnya interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor- β, dan Leukemia inhibitory factor, juga meningkatkan sekresi ACTH secara langsung atau juga dengan menambah efek dari CRF (Bronstein, 2011).

Glukokortikoid melakukan umpan balik regulasi imunitas oleh beberapa mekanisme, seperti hambatan aktivasi leukosit, IL-1, IL-2, interferon, TNF, dan prostaglandin (Bronstein, 2011).

Aspek penting lainnya dari regulasi aksis HPA adalah kontrol umpan balik negatif yang dilakukan oleh glukokortikoid yang menghambat ekspresi basal dari CRH dan sintesis dan sekresi AVP mRNA di hipotalamus dan juga menghambat transkripsi gen POMC di hipofisis anterior. Efek glukokortikoid diperoleh dengan mengaktivasi reseptor sitosol yang termasuk kelompok reseptor nuklear kortikosteroid tipe 1 atau mineralokortikoid dan glukokortikoid tipe 2. Beberapa mekanisme lainnya paling banyak melibatkan regulasi secara transkripsi ekspresi gen (Bronstein, 2011).

Salah satu faktor terpenting pengaturan akses dari glukokortikoid endogen ke reseptornya adalah melalui metabolisme lokal dari steroid didalam sel target oleh enzim 11β-hidroksikortikosteroid dehidrogenase (11 β-HSD), sebuah fenomena yang kadang-kadang ditentukan oleh metabolisme prereseptor. Kortisol/kortikosteron bertanggung jawab untuk memelihara homeostasis garam dan air, kontrol tekanan darah, dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat, protein, lemak, dan tulang. Kortisol juga pengatur utama dari sistem pertahanan tubuh dan proses inflamasi yang memerlukan banyak proses yang berkaitan dengan pertahanan host. Disisi lain terapi glukokortikoid jangka panjang dan lama menimbulkan kerusakan besar bagi tubuh (Bronstein, 2011).

Aktivasi aksis HPA oleh stres merupakan regulasi penting pada kebanyakan mamalia untuk mempertahankan homeostasis dari beberapa jenis ancaman terhadap dirinya. Pada keadaan stres, aksis HPA dikendalikan oleh CRH, pensekresi utama ACTH, juga AVP dan oksitosin tetapi merupakan pensekresi lemah ACTH. Neuropeptida tersebut menginduksi pelepasan ACTH dari hipofisis anterior, sehingga memicu pelepasan glukokortikoid dari kelenjar adrenal (Bronstein, 2011).

2.2. Fisiologi Hormon Glukokortikoid

2.2.1. Efek hormon glukokortikoid pada metabolisme 2.2.1.1. Perangsangan Glukoneogenesis

Sejauh ini metababolisme yang paling terkenal dari kortisol dan glukokortikoid lainnya terhadap metabolisme adalah kemampuan kedua hormon ini untuk merangsang proses glukoneogenesis (pembentukan karbohidrat oleh protein dan beberapa zat lain) oleh hati, meningkatkan kecepatan glukoneogenesis sebesar 6 sampai 10 kali lipat. Keadaan ini terutama disebabkan oleh dua efek kortisol (Guyton dan Hall, 2006).

Pertama kortisol meningkatkan semua enzim yang dibutuhkan untuk mengubah asam-asam amino menjadi glukosa dalam sel-sel hati. Hal ini dihasilkan dari efek glukokortikoid untuk mengaktifkan transkripsi DNA didalam inti sel hati dalam cara yang sama dengan fungsi aldosteron didalam sel-sel tubulus ginjal, disertai dengan pembentukan RNA messenger yang selanjutnya dapat dipakai untuk menyusun enzim-enzim yang dibutuhkan dalam proses glukoneogenesis (Guyton dan Hall, 2006).

Kedua kortisol menyebabkan pengangkutan asam-asam amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot akibatnya, semakin banyak asam amino tersedia dalam plasma untuk masuk proses glukoneogenesis dalam hati dan oleh karena itu akan meningkatkan pembentukan glukosa. Salah satu efek peningkatan glukoneogenesis adalah peningkatan jumlah penyimpanan glikogen dalam sel-sel hati (Guyton dan Hall, 2006).

2.2.1.2. Penurunan pemakaian glukosa oleh sel

Kortisol juga menyebabkan penurunan kecepatan pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh. Walaupun penyebab penurunan ini tidak diketahui, sebagian ahli fisiologi percaya bahwa pada suatu tempat yang terletak diantara tempat masuknya glukosa kedalam sel dan tempat pecahnya kortisol yang terakhir, secara langsung memperlambat kecepatan pemakaian glukosa. Dugaan mekanisme ini didasari pada pengamatan yang menunjukkan bahwa glukokortikoid menekan proses oksidasi nikotinamid-adenin dinukleotida (NADH) untuk membentuk NAD+ . Oleh karena NADH harus dioksidasi agar menimbulkan glikolisis, efek ini dapat berperan dalam mengurangi pemakaian glukosa oleh sel (Guyton dan Hall, 2006).

2.2.1.3. Efek kortisol terhadap metabolisme protein

Salah satu efek utama dari kortisol terhadap sistem metabolisme tubuh adalah kemampuannya untuk mengurangi penyimpanan protein diseluruh tubuh kecuali protein dalam hati. Keadaan ini disebabkan oleh berkurangnya sintesis protein dan meningkatnya katabolisme protein yang sudah ada didalam sel. Penelitian terakhir yng diisolasi bahwa kortisol menekan efek pengangkutan asam-asam amino ke sel-sel otot dan mungkin juga ke sel-sel ekstrahepatik lainnya (Guyton dan Hall, 2006). Berkurangnya asam amino yang diangkut ke sel-sel ekstrahepatik akan mengurangi konsentrasi asam amino intraseluler dan akibatnya akan mengurangi sintesis protein. Namun proses katabolisme protein yang terjadi didalam sel terus melepaskan asam amino dari protein yang sudah ada, dan asam amino ini akan berdifusi keluar dari sel-sel tubuh untuk meningkatkan konsentrasi asam amino dalam plasma (Guyton dan Hall, 2006).

Konsentrasi asam amino yang meningkat dalam plasma, ditambah juga efek kortisol yang meningkatkan pengangkutan asam amino ke dalam sel-sel hati, dapat juga berperan dalam meningkatkan pemakaian asam amino oleh hati yang

menyebabkan timbulnya pengaruh seperti (1) peningkatan kecepatan deaminasi asam amino oleh hati, (2) peningkatan sintesis asam amino oleh hati, (3) peningkatan pembentukan protein plasma oleh hati, dan (4) peningkatan perubahan asam amino menjadi glukosa-yaitu meningkatkan glukoneogenesis (Guyton dan Hall, 2006). 2.2.1.4. Efek pada metabolisme lemak.

Pada kelenjar adiposa terlihat efek yang dominan berupa peningkatan lipolisis dengan melepaskan gliserol dan asam lemak bebas. Efek tersebut merupakan stimulasi lipolisis secara langsung oleh glukokortikoid, tetapi hal ini juga diakibatkan oleh penurunanan ambilan glukosa oleh efek glukokortikoid yang bertindak sebagai hormon lipolisis (Greenspan dan Gardner, 2001).

Walaupun hormon glukokortikoid bertindak sebagai hormon lipolisis, tetapi dapat bertindak juga sebagai deposisi lemak yang merupakan manifestasi klasik sebagai kelebihan hormon glukokortikoid. Kejadian yang berlawanan ini mungkin disebabkan oleh peningkatan nafsu makan yang disebabkan oleh kelebihan kadar steroid dan juga oleh efek lipogenik akibat hiperinsulinemia yang terjadi pada keadaan tersebut (Guyton dan Hall, 2006).

2.2.1.5. Peran adaptasi terhadap stres

Kortisol berperan kunci dalam adaptasi terhadap stres. Segala jenis stres merupaksan rangsangan utama bagi peningkatan sekresi kortisol. Meskipun peran persis kortisol dalam adaptasi stres belum diketahui namun penjelasan spekulatif dan masuk akal adalah sebagai berikut. Manusia primitif atau hewan yang terluka atau menghadapi situasi yang mengancam nyawa harus bertahan tanpa makan.Pergeseran dari penyimpanan protein dan lemak ke peningkatan simpanan karbohidrat dan ketersediaan glukosa darah yang ditimbulkan oleh kortisol akan membantu melindungi otak dari malnutrisi selama periode puasa terpaksa tersebut. Juga asam-asam amino yang dibebaskan oleh peguraian protein akan menjadi pasokan yang siap

digunakan untuk memperbaiki jaringan jika terjadi cedera fisik. Karena itu terjadi peningkatan cadangan glukosa, asam amino, dan asam lemak yang dapat digunakan sesuai kebutuhan (Sherwood, 2009)

2.2.1.6. Efek glukokortikoid sebagai anti-inflamasi dan anti-alergi

Glukokortikoid menghambat respon inflamasi pada jaringan yang rusak. Glukokortikoid juga menekan terjadinya manifestasi alergi karena pelepasan histamin dari sel mast dan basofil. Kedua efek tersebut mememerlukan kadar glukokortikoid disirkulasi yang tinggi. Pengurangan inflamasi lokal terjadi akibat penurunan pelepasan enzim fosfolipase A2 oleh hormon tersebut. Hal ini mengakibatkan pengurangan pelepasan asam arakidonat dari jaringan fosfolipid dan sebagai konsekuensinya adalah penurunan pembentukan leukosit, tromboksan, prostaglandin, dan prostasiklin (Barret, Barman, Boitano, dan Brooks, 2012).

2.2.2. Pengaturan sekresi glukokortikoid

Sekresi kortisol oleh korteks adrenal diatur oleh sistem umpan balik negatif yang melibatkan hipotalamus dan hipofisis anterior. ACTH dari hipofisis anterior merangsang korteks aadrenal untuk mengeluarkan kortisol. ACTH berasal dari sebuah molekul prekursor besar, propriomelanokortin, yang diproduksi oleh reticulum endoplasma sel-sel penghasil ACTH hipofisis anterior. Sebelum sekresi, prekursor besar ini dipotong menjadi ACTH dan dan beberapa peptida lain yang aktif secara biologis, yaitu, melanocyte-stimulating hormone (MSH) dan suatu bahan mirip-morfin, β-endorfin (Sherwood, 2009).

Karena bersifat tropik bagi zona fasikulata dan zona retikularis, maka ACTH merangsang pertumbuhan dan sekresi kedua lapisan dalam korteks ini. Jika ACTH tidak terdapat dalam jumlah memadai maka lapisan-lapisan ini akan menciut dan sekresi kortisol merosot drastis. Sel penghasil ACTH selanjutnya, hanya mengeluarkan produknya atas perintah corticotropin-releasing hormone (CRH) dari hipotalamus. Lengkung kontrol umpan balik menjadi lengkap oleh efek inhibisi

kortisol pada sekresi CRH dan ACTH masing-masing oleh hipotalamus dan hipofisis anterior (Sherwood, 2009).

Sistem umpan balik negatif untuk kortisol mempertahankan kadar sekresi hormon ini relatif konstan disekitar titik patokan. Pada kontrol umpan balik dasar ini terdapat dua faktor tambahan yang mempengaruhi konsentrasi plasma dengan mengubah titik patokan: irama diurnal dan stres, dimana keduanya bekerja pada hipotalamus untuk mengubah tingkat sekresi CRH (Sherwood, 2009).

2.2.3. Ritme sirkardian dari sekresi glukokortikoid

Kecepatan sekresi CRH, ACTH, kortisol semuanya tinggi pada awal pagi hari, tetapi rendah pada akhir sore hari, kadar kortisol plasma berkisar antara kadar paling tinggi kira-kira 20 �g/dL, satu jam sebelum matahari terbit dipagi hari dan paling rendah kira-kira 5�g/dL, sekitar tengah malam. Efek ini dihasilkan dari perubahan siklus sinyal dari hipotalamus selama 24 jam yang menimbulkan sekresi kortisol. Bila seseorang mengubah kebiasaan tidur sehari-harinya, maka akan timbul perubahan siklus ini juga ( Guyton dan Hall, 2006).

2.3. Sindrom Cushing 2.3.1. Pengertian

Sindrom Cushing adalah sindroma klinik yang disebabkan oleh kelebihan glukokortikoid secara kronik sebagai hasil dari paparan jangka lama organisme dari glukokortikoid eksogen atau ACTH, atau secara endogen karena hipersekresi dari kortisol, ACTH atau CRH. Hipersekresi ACTH endogen yang berasal dari hipofisis dinamakan Cushing’s desease (penyakit Cushing) (Linos dan Heerden, 2005).

2.3.2. Klasifikasi dan Etiologi

2.3.2.1. Sindrom Cushing tergantung ACTH

Pada tipe ini hipersekresi glukokortikoid disebabkan oleh hipersekresi ACTH. Hipersekresi kronik ACTH menyebabkan hiperplasia zona fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal. Hiperplasia ini menyebabkan hipersekresi hormon adrenokortikal yaitu glukokortikoid dan androgen, sehingga pada tipe ini ditemukan peningkatan kadar hormon adrenokortikotropik dan kadar glukokortikoid dalam darah. Yang termasuk sindrom ini adalah adenoma hipofisis dan sindrom ACTH ektopik (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

2.3.2.2. Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH

Pada tipe ini tidak ditemukan adanya pengaruh sekresi ACTH terhadap hipersekresi glukokortikoid, atau hipersekresi glukokortikoid tidak berada dibawah pengaruh jaras hipotalamus-hipofisis (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Pada tipe ini ditemukan peningkatan kadar glukokortikoid dalam darah, sedangkan kadar ACTH menurun karena mengalami penekanan. Yang termasuk dalam sindrom ini adalah tumor adrenokortikal, hiperplasia adrenal nodular, dan iatrogenik (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

1. Tumor adrenokortikal

Tumor adrenokortikal primer seperti adenoma ataupun karsinoma yang mensekresi glukokortikoid secara berlebihan, menyebabkan kadar glukokorikoid plasma meningkat (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

2. Hiperplasia adrenal nodular

Yang dapat menyebabkan keadaan ini antara lain, primary pigmented nodular adreokortikal disease dan sindrom McCune Albright (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

3. Iatrogenik

Pemberian obat-obatan glukokortikoid dalam jangka lama dapat menyebabkan meningkatnya kadar glukokortikoid dalam darah (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Tabel 2.1. Klasifikasi sindrom Cushing Sindrom Cushing tergantung ACTH

Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH

Penyakit Cushing (Adenoma hipofisis penyekresi ACTH)

Administrasi glukokortikoid eksogen

Sindrom ACTH ektopik Tumor adrenonkortikal Iatrogenik (Pengobatan dengan

ACTH )

Hiperplasia adrenokortikal primer

Primary pigmented nodular adrenocortical disease (PPNAD) Hiperplasia adrenal makronodular McCune-Albright syndrome (MAS) Sumber: Elzouki, 2012

2.4. Patofisiologi

Keadaan hiperglukokortikoid pada sindrom Cushing menyebabkan katabolisme protein yang berlebihan sehingga tubuh kekurangan protein. Kulit dan jaringan subkutan menjadi tipis, pembuluh darah menjadi rapuh sehingga tampak sebagai striae berwarna ungu di daerah abdomen, paha, bokong, dan lengan atas. Otot-otot menjadi lemah dan sukar berkembang, mudah memar, luka sukar sembuh, serta rambut tipis dan kering (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Sindrom Cushing atau disebut juga kelebihan glukokortikoid telah lama diketahui sebagai penyebab hipertensi, tetapi mekanisme terperinci yang menghasilkan peningkatan tekanan darah masih belum diketahui. Peningkatan sensitivitas pembuluh darah perifer terhadap agonis adrenergik mungkin mempunyai peranan penting pada hipertensi vaskular (Avner, Harmon, dan Niaudet, 2009). Pada sindrom Cushing terjadi pengaktifan sintesis angiotensinogen oleh hati yang menstimulus sistem renin-angiotensinogen, sedangkan fosfolipase A2 yang melepaskan asam arakidonat dari fosfolipid yang berperan penting dalam sintesis vasodilator prostaglandin menjadi terhambat. Glukokortikoid juga mengurangi aktivitas dari depresor sistem kalikrein-kinin sehingga meningkatkan sensitivitas vasokonstriktor endogen (epinefrin dan angiotensin-II) dan meningkatkan masuknya natrium kedalam sel-sel otot polos vaskular (Avner, Harmon, dan Niaudet, 2009). Hipertensi dapat disebabkan oleh peningkatan sekresi angiotensinogen akibat kerja langsung glukokortikoid pada arteriol atau akibat kerja glukokortikoid yang mirip mineralokortikoid sehingga menyebabkan peningkatan retensi air dan natrium, serta sekresi kalium. Retensi air ini juga menyebabkan wajah yang bulat menjadi tampak pletorik (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Keadaan hiperkortisolisme juga mempunyai banyak efek pada tulang dan metabolisme kalsium. Terdapat supresi dari aktivitas osteoblastik dan peningkatkan

reabsorbsi matriks protein tulang. Selain itu terdapat peningkatan ekskresi kalsium dan penurunan absorbsi kalsium pada lumen usus. Terjadinya hipokalsemia ini dikompensasi dengan peningkatan ringan sekresi PTH. Pada waktu yang sama PTH meningkatkan aktivitas osteoklas. Sehingga, efek keseluruhannya adalah osteopenia yang nyata (Lifshitz, 2007).

Pada sindrom Cushing terdapat peningkatan kadar trigliserida dan kolestrol total, sedangkan HDL dapat bervariasi. Sindrom Cushing yang nyata dan subklinis memberikan banyak gambaran dengan sindrom metabolik termasuk resistensi insulin, kadar gula darah puasa yang abnormal, hipertensi, obesitas, dan dislipidemia. Patogenesisnya melibatkan banyak faktor, termasuk aktivitas kortisol secara langsung dan tidak langsung pada lipolisis, pergantian dan produksi asam lemak bebas, sintesis very-low-density lipoprotein (VLDL), dan akumulasi lemak di hati. Protein kinase yang diaktivasi oleh AMP memperantarai perubahan metabolik yang diinduksi oleh glukokortikoid (Acton, 2012).

Resistensi insulin memiliki peran kunci yang menentukan abnormalitas lemak. Perubahan hormonal lainnya melibatkan growth hormone, testosteron pada laki-laki, estrogen pada perempuan, katekolamin, dan sitokin. Pada studi invitro, kortisol meningkatkan lipoprotein lipase didalam jaringan lemak dan terutama di lemak viseral, dimana lipolisis diaktivasi, menghasilkan pelepasan asam lemak bebas ke dalam sirkulasi (Acton, 2012).

2.5. Diagnosis

2.5.1. Manifestasi Klinis

Perjalanan sindrom Cushing bevariasi. Awitan sindrom ini ada yang timbul secara tiba tiba dan ada yang perlahan-lahan. Gejala dan tanda klinis ada yang segera tampak jelas dan ada yang samar. Gejala dan tanda klinis pada bayi tampak lebih

berat dan lebih jelas dibandingkan pada anak (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan,- 2010).

Hampir semua dokter mengenal gambaran klinis sindrom Cushing. Obesitas sentral, “moon face”, hirsutisme, dan kemerahan pada wajah dijumpai pada lebih dari 80% orang dewasa penderita sindrom Cushing. Striae, hipertensi, kelemahan otot, nyeri punggung, distribusi lemak “buffalo hump”, gangguan psikologis, jerawat, dan mudah memar merupakan gambaran yang sangat lazim (35-80%). Namun ini merupakan tanda dan tampilan penyakit Cushing yang sudah lanjut (Rudolph dan Hoffman, 2007).

Tinggi badan anak memberikan kesan perawakan pendek yang menunjukkan adanya retardasi pertumbuhan. Tanda ini terjadi lebih dahulu daripada gejala obesitas. Pada sindrom Cushing yang disebabkan oleh tumor adrenokortikal, pertumbuhan tinggi badan anak bisa normal atau lebih cepat akibat pelepasan androgen yang meningkat. Kulit tipis disertai adanya striae ungu pada abdomen, paha, bokong, dan lengan atas. Kulit mudah memar dan terinfeksi jamur. Hipertensi merupakan gejala umum yang menyebabkan gagal jantung. Pada masa bayi dan anak dapat ditemukan urolitiasis. Dapat ditemui gangguan psikologis, antara lain gangguan emosi, insomnia, dan euforia (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Tabel 2.2. Temuan klinis 39 pasien anak penderita sindrom Cushing

Tanda/gejala Jumlah

pasien

%

Kelebihan berat badan

36/39 92

Gagal tumbuh 31/37 84

Osteopenia 14/19 74

Kelelahan 26/39 67

Hipertensi 22/35 63

Terlambat pubertas 21/35 60

Pletora 18/39 46

Jerawat 18/39 46

Hirsutisme 18/39 46

Perilaku kompulsif 17/39 44

Striae 14/39 36

Memar 11/39 28

Buffalo hump 11/39 28

Sakit kepala 10/39 26

Pertumbuhan tulang terlambat

2/23 13

Nokturia 3/39 8

2.5.2. Pemeriksaan Laboratorium

2.5.2.1. Pemeriksaan Kadar Kortisol Plasma

Kadar kortisol dalam darah normalnya meningkat pada pukul 8 pagi dan menurun sampai kurang dari 50% pada pukul 8 malam, kecuali pada anak yang belum berusia 3 tahun karena irama diurnal mereka tidak selalu ada. Pada pederita sindrom Cushing, irama diurnal ini hilang dan kadar kortisol pada pukul 8 malam biasanya meningkat (Kliegman, Behrman, Stanton, dan Jenson, 2007).

2.5.2.2. Kadar kortisol bebas urin 24 jam

Ekskresi kortisol bebas urin 24 jam (berdasarkan luas permukaan tubuh) adalah tes langkah awal yang penting. Dengan nilai yang konsisten lebih dari 300�g/ hari merupakan diagnostik yang sebenarnya pada sindrom Cushing. Kadar kortisol bebas dalam urin tetap konstan sepanjang hidup sesuai dengan indeks masa tubuh. Nilai yang normal terletak kurang dari 70�g/m2/hari atau kurang dari 80�g/m2/hari berdasarkan dari sumber yang berbeda (Linos dan Heerden, 2005).

2.5.2.3. Tes Supresi Deksametason Dosis Tunggal

Pada anak diberikan deksametason dengan dosis 15��/kg berat badan (dosis maksimal 1mg) diberikan pada tengah malam dan penentuan kadar kortisol darah dilakukan esok harinya pada pukul 08.00 pagi. Kadar kortisol plasma pada pagi hari yang lebih besar dari 5mg/dL setelah pemberian deksametason pada tengah malam berarti terdapat hiperkortisolime (Linos dan Heerden, 2005).

2.5.2.4. Pemeriksaan kadar ACTH plasma

Pemeriksaan ini menggunakan alat yang dikenal sebagai immunoradiometric assay (IRMA). Pemeriksaan ini ditujukan untuk membedakan sindrom Cushing yang tergantung ACTH dengan yang tidak tergantung ACTH. Bila kadar ACTH plasma kurang dari 5�g/mL maka peyebabnya adalah tipe tidak tergantung ACTH. Bila

kadar plasma lebih dari 10 pg/mL, maka penyebabnya adalah tipe tergantung ACTH (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Pada kelainan hipofisis, diperlukan pemeriksaan lanjutan menggunakan Magnetic Resonance imaging (MRI) dan CT scan kepala. Bila masih dicurigai adenoma hipofisis tetapi belum ditemukan pada pemeriksaan, maka perlu dilakukan evauasi secara periodik. Pada sindrom ACTH ektopik dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan toraks dan abdomen untuk menemukan lokasi tumor nonendokrin yang menyebabkan peningkatan kadar ACTH plasma. Sedangkan pada kelainan adrenokortikal dilakukan pemeriksaan CT scan adrenal (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

2.6. Diagnosis banding

Sindrom Cushing sering dicurigai pada anak dengan obesitas, terutama jika terdapat striae dan hipertensi. Diagnosis banding dipersulit oleh kenyataan bahwa peningkatan kadar kortikosteroid urin sering kali akibat obesitas itu sendiri. Anak dengan obesitas sederhana biasanya berperawakan tinggi, tetapi mereka yang dengan sindrom Cushing berperawakan pendek atau angka pertumbuhannya melambat eksresi kortikosteroid urin dengan cepat tertekan dengan pemberian oral deksametason dosis rendah pada orang obesitas tidak terkomplikasi (Behrman, Kliegman dan Arvin, 2000).

Peningkatan kadar ACTH dan kortisol tanpa bukti klinis adanya sindrom Cushing terjadi pada penderita dengan resistensi glukokortikoid total. Penderita yang terkena mungkin tidak bergejala atau menunjukkan hipertensi, hipokalemia, dan pseudopubertas prekoks; manifestasi ini disebabkan oleh peningkatan mineralokortikoid dan androgen adrenal sebagai respon terhadap peningkatan kadar ACTH. Beberapa mutasi reseptor glukokortikoid telah dilaporkan (Behrman, Kliegman dan Arvin, 2000).

Kecurigaan terhadap sindrom Cushing pada anak biasanya muncul bila terdapat kenaikan berat badan, pertumbuhan yang terlambat, perubahan suasana hati, dan perubahan tampilan wajah (pletora, jerawat, hirsutisme). Diagnosis penyakit ini seringkali dibuat pada tahap yang relatif dini dari perjalanan alamiahnya sehingga diagnosis penyakit Cushing mungkin kurang jelas dan sulit. Peningkatan absolut diatas “batas yang dianggap normal” untuk konsentrasi ACTH dan kortisol plasma sering kali tidak ada (Rudolph dan Hoffman, 2007).

Dibandingkan menemukan konsentrasi kortisol pagi hari >20�g/dL atau ACTH >100pg/mL, akan lebih khas untuk mendapatkan peningkatan kadar kortisol siang dan malam hari yang ringan tetapi sering kali kurang jelas. Hilangnya irama diurnal ini dibuktikan oleh sekresi ACTH dan kortisol yang berkesinambungan sepanjang siang, sore dan malam hari, yang biasanya indeks laboratorium yang paling dini yang dapat dipercaya untuk penyakit Cushing (Brook, Clayton, dan Brown, 2005).

Sebaliknya nilai untuk ACTH dan kortisol biasanya sangat tinggi pada sindrom ACTH ektopik, sedangkan pada tumor adrenal dan hiperplasia adrenal multinodular kadar kortisol meningkat, tetapi ACTH menurun (Rudolph dan Hoffman, 2007). 2.7. Penatalaksanaan

Pada sindrom Cushing iatrogenik harus dilakukan penghentian dari terapi steroid atau menggunakan dosis efektif minimal atau juga dengan mengganti regimen jika terapi penghentian steroid tidak memungkinkan (Goel dan Gupta, 2012).

Manajemen pengobatan untuk penyakit sindrom Cushing yang disebabkan oleh hiperkortisolisme eksogen meliputi optimalisasi dosis dan rute dari glukokortikoid, dan penggunaan dari agen yang mirip glukokortikoid untuk meminimalisasikan dosis glukokortikoid. Terapi tambahan tersebut juga bertujuan untuk mengurangi efek samping penggunaan glukokortikoid sebagai terapi. Sebagai tambahan, pastikan pasien cara pemakaian glukokortikoid yang paling tepat. Hindari pemakaian secara

injeksi ataupun secara topikal. Lebih baik, pilihlah glukokortikoid dengan waktu paruh yang pendek atau menengah. Ketika keadaan penyakit memungkinkan, berikan dosis minimal yang diperlukan untuk mengontrol penyakit (Chrousos, 2014).

Pada pasien yang diterapi dengan glukokortikoid jangka panjang, pertimbangkan untuk mengubah dosis harian. Ketika penyakit dasar tidak memungkinkan untuk melakukan penurunan dosis, maka pertimbangkan untuk menambah agen pengganti glukokortikoid misalnya, siklofospamid pada sindom nefrotik yang resisten terhadap steroid, metotreksat dan agen imunosupresi lainnya pada artritis rematoid juvenile (Chrousos, 2014).

Ketika pengobatan glukokortikoid jangka panjang diperlukan, pastikan efek samping seminimal mungkin, termasuk memastikan asupan kalsium dengan suplemen jika diperlukan dan suplementasi vitamin D pada bentuk tablet multivitamin. Lakukan pemantauan ekskresi kalsium urin untuk memastikan bahwa pasien tidak dalam keadaan hiperkalsiuria yang merupakan predisposisi timbulnya batu saluran kemih. Pada kasus-kasus yang berkomplikasi menjadi osteoporosis (dengan kepadatan mineral tulang yang rendah), atau juga terjadinya fraktur, pertimbangkan untuk memberikan bisfosfonat. Hindari juga pengobatan yang menyebabkan iritasi lambung, termasuk anti inflamasi nonsteroid, dan oral bisfosfonat. Ketika obat-obatan tersebut tidak dapat terhindarkan, berikan terapi profilaksis dengan antagonis histamine 2 (H2) atau proton pump inhibitor (Chrousos, 2014).

Lakukan juga pemantauan pola pertumbuhan anak setiap tiga bulan sampai usia lima tahun dan setiap enam bulan hingga pertumbuhannnya berhenti. Pada setiap kunjungan lakukan pengukuran berat badan, tinggi badan (atau panjang badan pada anak yang lebih muda), tekanan darah, funduskopi pada katarak, dan pemeriksaan pasien yang berkomplikasi pada tulang. Periksa bone age dan kepadatan tulang dilakukan setiap tahun (Chrousos, 2014).

Pada anak yang yang menerima terapi steroid dosis tinggi lakukan pengukuran glukosa darah puasa dan posprandial (terutama dengan riwayat keluarga yang menderita diabetes tipe 2), dan elektrolit serum. Karena glukokortikoid merupakan bersifat imunosupresif, lihat kemungkinan terdapatnya infeksi yang ada sebelum dan sesudah glukokortikoid diberikan (Chrousos, 2014).

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sindrom Cushing (Cushing Syndrome) adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis akibat meningkatnya kadar glukokortikoid (kortisol) dalam darah. Pada tahun 1932 Harvey Cushing pertama kali melaporkan sindrom ini dan menyimpulkan bahwa penyebab primer sindrom ini adalah adenoma hipofisis, sehingga penyakit ini disebut penyakit Cushing (Cushing disease). Beberapa tahun kemudian dilaporkan bahwa sindrom seperti ini ternyata juga bisa disebabkan oleh penyebab lain selain adenoma hipofisis, dan sindrom ini disebut sindrom Cushing (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Menurut Magiaku et al, (1994) dalam The New England Journal of Medicine yang didapatkan dari data National Institutes of health tahun 1982 hingga 1992 rentang umur sindrom Cushing pada anak dan remaja 4-20 tahun. Lima puluh pasien diantaranya menderita penyakit Cushing sedangkan 3 pasien menderita sekresi kortikotropin berlebihan. Tanda klinik yang dijumpai yaitu 90 persen mengalami kelebihan berat badan dan 83 persen mengalami gangguan pertumbuhan.

Insidensi sindrom Cushing endogen sekitar 2 sampai 5 kasus baru per satu juta per tahun dan 10% diantaranya terjadi pada anak. Penyebab paling umum sindrom Cushing tipe endogen adalah adenoma hipofisis pensekresi ACTH (sekitar 75% dari semua kasus Sindrom Cushing tipe endogen pada anak berumur lebih dari 7 tahun). Penyebab tersering Cushing Sindrom pada bayi dan balita adalah tumor adrenal (adenoma, carsinoma, dan hiperlasia bilateral) (Keil et al, 2004).

Penyebab terbanyak sindrom Cushing pada anak adalah disebabkan oleh iatrogenik (exogenous). Hal ini terjadi karena pemberian preparat glukokortokoid atau ACTH digunakan lebih sering pada pengobatan banyak penyakit nonendokrin termasuk paru paru, autoimun, dermatologi, hematologi, dan penyakit keganasan. Sebagai tambahan ACTH digunakan dalam pengobatan kejang tertentu (Stratakis dan Rapaport, 2012).

Meskipun sindrom Cushing relatif jarang dijumpai pada masa anak, namun sindrom ini dapat terjadi pada semua usia bahkan pada bayi baru lahir. Peningkatan pemakaian preparat glukokortikoid dalam pengobatan, diduga menyebabkan meningkatnya angka kejadian sindrom Cushing pada anak (Batubara, Tridjaja, dan Pulungan, 2010).

Penelitian yang dilakukan dari tahun ketahun menunjukkan terjadinya peningkatan penyebab sindrom Cushing akibat penggunaan preparat glukokortikoid jangka panjang, oleh karena itu peneliti ingin mengetahui gambaran sindrom Cushing pada anak, sehingga dapat menurunkan morbiditas dan komplikasi sistemik yang ditimbulkan oleh sindrom Cushing.

1.2. Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran kejadian sindrom Cushing pada anak di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2012 hingga 2015.

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kejadian sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik Medan tahun 2012 hingga 2015.

1.3.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah :

1. Mengetahui jumlah kasus sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak di RSUP Haji Adam Malik pada tahun 2012 hingga 2015.

2. Mengetahui distribusi frekuensi usia penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak di RSUP Haji Adam Malik.

3. Mengetahui proporsi jenis kelamin penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak di RSUP Haji Adam Malik.

4. Mengetahui penyakit primer sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak di RSUP Haji Adam Malik.

5. Mengetahui gambaran klinis sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak di RSUP Haji Adam Malik.

6. Mengetahui dosis, jenis, dan lama pengobatan dengan kortikosteroid yang diberikan pada penyakit tertentu sebagai penyebab sindrom Cushing tipe iatrogenik pada anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik.

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk : Bagi Peneliti

Sebagai sarana pengembangan diri dan penerapan pengetahuan yang diperoleh penulis tentang metodologi penelitian.

Bagi Institusi Pendidikan

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan rujukan oleh penelitian lain yang akan mengembangkan ilmu pengetahuan.

Bagi Institusi Rumah Sakit

Bahan evaluasi dan sebagai dasar pengetahuan dalam peningkatkan mutu layanan kesehatan anak, khususnya dalam pencegahan dan tatalaksana yang tepat penderita sindrom Cushing.

Bagi Masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi informasi kepada masyarakat mengenai gejala sindrom Cushing agar dapat ditindaklanjuti dengan secepatnya sehingga menurunkan komplikasi pada sindrom Cushing.

ABSTRAK

Pendahuluan: Sindrom Cushing adalah sindrom klinik yang disebabkan oleh kelebihan glukokortikoid secara kronik sebagai hasil dari paparan jangka lama organisme dari glukokortikoid eksogen atau endogen. Penyebab terbanyak sindrom Cushing pada anak adalah iatrogenik (exogenous). Menggunakan dosis minimal efektif dan waktu paruh obat yang pendek atau menengah adalah cara terbaik dalam

mencegah sindrom Cushing iatrogenik. Tujuan penelitian: Mengetahui gambaran kejadian sindrom Cushing pada anak di

RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2012 hingga mei 2015. Metode penelitian: Penelitian ini bersifat deskriptif retrospektif dengan desain studi

kasus cross sectional. Data penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik dikumpulkan dari bagian rekam medis di Divisi Endokrinologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, dan RSUP. Haji Adam Malik, Medan tahun 2012 hingga Mei 2015. Hasil penelitian: Hasil penelitian dari 21 anak dijumpai 15 orang laki-laki dan 6 orang anak perempuan. Berdasarkan kelompok usia penderita sindrom Cushing iatrogenik yang terbanyak adalah diantara 7-12 tahun (38,1%) dengan usia rata-rata 9,88 tahun. Sindrom nefrotik adalah penyakit primer tersering yaitu sebanyak 12 orang anak (57,1%). Gambaran klinis terbanyak penderita adalah moon face yaitu sebanyak 17 orang anak (23,8%). Jenis kortikosteroid yang paling banyak digunakan adalah prednison yaitu sebanyak 12 orang anak (57,1%) dengan dosis rata-rata 44,17 mg/hari. Lama pengobatan terbanyak adalah ≥1 bulan sebanyak 19 orang anak (90,5%).

Kesimpulan: Dapat disimpulkan bahwa sindrom Cushing iatrogenik sebagian besar terjadi pada anak laki-laki prapubertas dan penyakit primer tersering adalah sindrom nefrotik. Prednison dosis tinggi dan jangka lama merupakan penyebab sindrom Cushing iatrogenik.

ABSTRACK

Background: Cushing’s sydrome is a clinical syndrome caused by an excesss of

glucocorticoids in chronic as a result of long term exposure to the organism of

exogenous or endogenous glucocorticoid.

Cushing syndrome in children is mainly caused by iatrogenic (exogenous). Using minimal dose effectively and short or intermediete half time of regimen therapy is the best preventive method of iatrogenic Cushing syndrome.

Objective: The aim of this research is to find the description of iatrogenic Cushing syndrome in children at Haji Adam Malik General Hospital, Medan year 2012 to may 2015

Method: The research is conducted retrospective descriptive method with cross-sectionals approach and it was done in Pediatric Endocrinology Division , Pediatric Health Department and Haji Adam Malik General Hospital, Medan year 2012 to may 2015. All the information was collected through medical records.

Results: The results shows that out of 21 samples, 15 of them are male and 6 patients are female. Patients with iatrogenic Cushing syndrome were more on the age group between 7-12 years old (38,1) with mean 9,88 years old. Nephrotic syndrome was the most frequent primer disease as much as 12 children (57,1 %). The most frequent clinical feature of iatrogenic Cushing syndrome was moon face as much as 17 children (23,8%). Prednisone was the most of corticosteroid used as much as 12 children (57,1%) and average dose was 44,17 mg/day. The most frequent duration of therapy was ≥1 month as much as 19 children (90,5%).

Conclusion: It can be concluded that pre pubertal male patients more affected to iatrogenic Cushing syndrome and nephrotic syndrome is the most primer disease . High dose and prolong therapy of prednisone is the most cause iatrogenic Cushing syndrome.

Oleh:

JOSEP LIMBONG 120100266

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2015

“Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran”

Oleh:

JOSEP LIMBONG 120100266

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2015

ABSTRAK

Pendahuluan: Sindrom Cushing adalah sindrom klinik yang disebabkan oleh kelebihan glukokortikoid secara kronik sebagai hasil dari paparan jangka lama organisme dari glukokortikoid eksogen atau endogen. Penyebab terbanyak sindrom Cushing pada anak adalah iatrogenik (exogenous). Menggunakan dosis minimal efektif dan waktu paruh obat yang pendek atau menengah adalah cara terbaik dalam

mencegah sindrom Cushing iatrogenik. Tujuan penelitian: Mengetahui gambaran kejadian sindrom Cushing pada anak di

RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2012 hingga mei 2015. Metode penelitian: Penelitian ini bersifat deskriptif retrospektif dengan desain studi

kasus cross sectional. Data penderita sindrom Cushing tipe iatrogenik dikumpulkan dari bagian rekam medis di Divisi Endokrinologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, dan RSUP. Haji Adam Malik, Medan tahun 2012 hingga Mei 2015. Hasil penelitian: Hasil penelitian dari 21 anak dijumpai 15 orang laki-laki dan 6 orang anak perempuan. Berdasarkan kelompok usia penderita sindrom Cushing iatrogenik yang terbanyak adalah diantara 7-12 tahun (38,1%) dengan usia rata-rata 9,88 tahun. Sindrom nefrotik adalah penyakit primer tersering yaitu sebanyak 12 orang anak (57,1%). Gambaran klinis terbanyak penderita adalah moon face yaitu sebanyak 17 orang anak (23,8%). Jenis kortikosteroid yang paling banyak digunakan adalah prednison yaitu sebanyak 12 orang anak (57,1%) dengan dosis rata-rata 44,17 mg/hari. Lama pengobatan terbanyak adalah ≥1 bulan sebanyak 19 orang anak (90,5%).

Kesimpulan: Dapat disimpulkan bahwa sindrom Cushing iatrogenik sebagian besar terjadi pada anak laki-laki prapubertas dan penyakit primer tersering adalah sindrom nefrotik. Prednison dosis tinggi dan jangka lama merupakan penyebab sindrom Cushing iatrogenik.

ABSTRACK

Background: Cushing’s sydrome is a clinical syndrome caused by an excesss of

glucocorticoids in chronic as a result of long term exposure to the organism of

exogenous or endogenous glucocorticoid.

Cushing syndrome in children is mainly caused by iatrogenic (exogenous). Using minimal dose effectively and short or intermediete half time of regimen therapy is the best preventive method of iatrogenic Cushing syndrome.

Objective: The aim of this research is to find the description of iatrogenic Cushing syndrome in children at Haji Adam Malik General Hospital, Medan year 2012 to may 2015

Method: The research is conducted retrospective descriptive method with cross-sectionals approach and it was done in Pediatric Endocrinology Division , Pediatric Health Department and Haji Adam Malik General Hospital, Medan year 2012 to may 2015. All the information was collected through medical records.

Results: The results shows that out of 21 samples, 15 of them are male and 6 patients are female. Patients with iatrogenic Cushing syndrome were more on the age group between 7-12 years old (38,1) with mean 9,88 years old. Nephrotic syndrome was the most frequent primer disease as much as 12 children (57,1 %). The most frequent clinical feature of iatrogenic Cushing syndrome was moon face as much as 17 children (23,8%). Prednisone was the most of corticosteroid used as much as 12 children (57,1%) and average dose was 44,17 mg/day. The most frequent duration of therapy was ≥1 month as much as 19 children (90,5%).

Conclusion: It can be concluded that pre pubertal male patients more affected to iatrogenic Cushing syndrome and nephrotic syndrome is the most primer disease . High dose and prolong therapy of prednisone is the most cause iatrogenic Cushing syndrome.

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian karya tulis ilmiah ini dengan judul “Gambaran Kejadian Sindrom Cushing pada Anak di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUPHAM) Medan Tahun 2012 hingga 2015”.

Penulis mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya kepada dosen pembimbing saya, dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped), SpA yang telah memberikan waktu untuk membimbing, mendukung, dan mengarahkan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini sehingga dapat diselesaikan dalam waktu yang telah ditetapkan.

Selain itu, penulisan karya tulis ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu, penulis dengan rasa hormat menyampaikan ucapan terima kasih kepada:

1. Bapak Prof. dr. Gontar Siregar, Sp. PD (KGEH), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (USU) yang telah memberikan kesempatan kepada penulis dalam mengikuti pendidikan sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteraan Universitas Sumatera Utara.

2. Dosen dan civitas akademik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 3. Kedua orangtua, Ayahanda Mascot Limbong, Ibunda Robasaria Silaban , dan Adik saya Herman Toni Limbong serta anggota keluarga lainnya yang telah memberikan dukungan serta motivasi kepada penulis selama penelitian ini.

4. Teman-teman stambuk 2012 dan senior yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang telah memberikan pendapat dan bantuan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih ada kekurangannya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan tulisan ini. Semoga karya tulis ini memberi manfaat kepada kita semua.

Medan, Desember 2015 Penulis,

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Persetujuan……… i

Abstrak……… ii

Abstrack... iii

Kata Pengantar………... iv

Daftar Isi………...………... vi

Daftar Gambar ………..……….………. x

Daftar Tabel ………...……….. xi

Daftar Istilah/Singkatan... xii

BAB 1 PENDAHULUAN ……… 1

1.1. Latar Belakang……….. 1

1.2. Rumusan Masalah………... 2

1.3. Tujuan Penelitian……….. 2

1.4. Manfaat Penelitian………...………... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA………... 5

2.1. Metabolisme Hormon Glukokortikoid………. 5

2.2. Fisiologi Hormon Glukokortikoid..…………..………...………... 9

vii

2.2.1.1. Perangsangan glukoneogenesis……….. 9

2.2.1.2. Penurunan pemakaian glukosa oleh sel……….….10

2.2.1.3. Efek kortisol pada metabolisme protein……….…10

2.2.1.4. Efek pada metabolisme lemak………....11

2.2.1.5. Peran adaptasi terhadap stres...…11

2.2.1.6. Efek glukokortikoid sebagai antiinflamasi dan antialergi. 12 2.2.2. Pengaturan sekresi kortisol……….. 12

2.2.3. Ritme sirkardian dari sekresi glukokortikoid……….. 13

2.3. Sindrom Cushing………... 14

2.3.1. Pengertian………..……... 14

2.3.2. Klasifikasi dan Etiologi……….………... 14

2.3.2.1. Sindrom Cushing tergantung ACTH…………... 14

2.3.2.2. Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH…………... 14

2.4. Patofisiologi………... 16

2.5. Diagnosis………. 17

2.5.1. Manifestasi Klinis………... 17

2.5.2. Pemeriksaan Laboratorium………... 20

2.5.2.1. Pemeriksaan Kadar Kortisol Plasma………... 20

2.5.2.3. Tes Supresi Deksametason Dosis Tunggal…... 20

2.5.2.4. Pemeriksan Kadar ACTH Plasma…... 20

2.6. Diagnosis Banding………... 21

2.7. Penatalaksanaan………... 22

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL………….. 25

3.1. Kerangka Konsep Penelitian………...……… 25

3.2. Definisi Operasional……….. 26

Bab 4 METODE PENELITIAN………...... 29

4.1. Jenis Penelitian……….……... 29

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian……… 29

4.2.1. Lokasi……… 29

4.2.2. Waktu………. 29

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian……… 29

4.3.1. Populasi………... 29

4.3.2. Sampel ………... 30

4.4. Metode Pengumpulan Data………. 30

ix

BAB 5 HASIL PENELITIAN dan PEMBAHASAN ... 32

5.1. Hasil Penelitian ... 32

5.1.1. Deskripsi Lokasi penelitian ... 32

5.1.2. Deskripsi Karekteristik Responden ... 32

5.2. Pembahasan ... 36

5.2.1. Distribusi Karakteristik Responden Berdasarkan Kelompok Usia36 5.2.2. Distribusi Karakteristik Responden Berdasarkan Jenis Kelamin.. 37

5.2.3. Distribusi Responden Berdasarkan Penyakit Primer…………... 37

5.2.4. Distribusi Responden Berdasarkan Gambaran Klinis……..….. 38

5.2.5. Distribusi Responden Berdasarkan Jenis Korikosteroid ……...38

5.2.6. Distribusi Responden Berdasarkan Dosis Obat yang Dikonsumsi 39 5.2.7 Distribusi Responden Berdasarkan Lama Pengobatan………... 39

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 41

6.1. Kesimpulan...41

6.2. Saran... 42

DAFTAR PUSTAKA...43 LAMPIRAN

Daftar Gambar

Nomor Judul Halaman

2.1. Biosintesis hormon

kortisol 8

2.3 Mekanisme kontrol umpan

balik kortisol 13

xi

Daftar Tabel

Nomor Judul Halaman

2.1 Klasifikasi sindrom

Cushing

15

2.2. Temuan klinis 39 oasien

anak penderita sindrom Cushing

Daftar Istilah/Singkatan

Singkatan Pengertian

11 β-HSD 11 β-hydroxycorticosteroid

dehydrogenase

ACTH Adrenocorticotropic releasing hormone

AVP Arginine vasopressin

CRH Corticotropin Releasing Hormon CRF Corticotropin Releasing Factor

CRH-R1 Corticotropin Releasing

Hormon-Reseptor 1

CT scan Computed Tomography scan

DNA Deoxyribonucleic Acid

HPA Hypothalamus Pituitary Axis

IL-1 Interleukin- 1

MRI Magnetic Resonance Imaging

mRNA Messenger Ribo Nucleic Acid

NADH Nicotinamide Adenine Dinucleotide H

NPV Nukleus paraventrikuler

POMC Pro-opiomelanocortin