22 halusinasi terutama
di malam hari -
Klien tampak bingung
- Gelisah
- Takut
Adanya halusinasi
Timbul perasaan gelisah, bingung dan takut
Pola tidur terganggu
3. Rumusan Masalah
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu
data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh tiga diagnosa yaitu:
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan berat badan 40 kg, tinggi badan 155 cm, IMT
16,6, wajah pucat, porsi makananan yang habis sekitar 4 sendok. 2. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan ketidakmampuan dalam
merawat diri ditandai dengan rambut tampak kotor, kulit kering, pakaian kusut dan tidak sesuai, kuku panjang dan kotor, dan adanya bau dan tidak
mampu mandi dengan benar. 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan susah tidur di malam hari dan
lebih sering mendengar suara-suara tanpa wujud di malam hari ditandai dengan adanya halusinasi, tampak bingung, gelisah, dan takut.
23
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam
diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny. R. Perencanaan
keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:
No. Diagnosa
Perencanaan keperawatan
I Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu mencapai keseimbangan nutrisi yang adekuat, nafsu makan meningkat, mual muntah
hilang. Kriteria hasil:
a. Meningkatkan berat badan dalam batasan normal b. Meningkatkan nafsu makan
c. Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi teraupetik
kepada pasien dengan melakukan perkenalan, dan
menjelaskan tujuan pembicaraan
Kaji
2. Kaji riwayat nutrisi pasien
dengan menanyakan kebutuhan nutrisi pasien selama rirawat
Observasi
3. Observasi dan catat intake
makanan dengan memperhatikan pasien saat makanan dan
1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mengidentifikasi defisiensi dan
memudahkan intervensi
3. Mengetahui masukan kalori
kualitas kekurangan konsumsi makanan
24 mencatat porsi makanan yang
dihabiskan oleh pasien
Tindakan Mandiri
4. Jaga kebersihan mulut pasien
dengan menganjurkan pasien untuk rajin sikat gigi terutama
selesai makan 5.
Ukur tanda-tanda vital TD: 10080 mmHg
HR: 80xmenit RR: 20xmenit
6. Timbang berat badan pasien
dengan hasil: BB= 40 kg
7. Ajarkan pasien selingi makan
dengan minum
Pendidikan Kesehatan
8. Berikan informasi yang tepat
kepada pasien tentang kebutuhan nutrisi dan cara memenuhinya
4. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
5. Mengetahui kondisi pasien
6. Mengawasi penurunan berat
badan 7.
Memudahkan makanan masuk
8. Meningkatkan pengetahuan
agar pasien lebih kooperatif
25
No. Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
II Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan defisit perawatan diri: mandi dengan baik sehingga penampilan lebih bersih
dan menarik. Kriteria hasil:
a. Menjelaskan arti, tujuan, dan tanda-tanda kebersihan diri b. Pasien mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh
c. Mampu melakukan perawatan mulut d. Mampu melakukan defisit perawatan diri: mandi dengan mandiri
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi
teraupetik kepada pasien dengan melakukan
perkenalan, dan menjelaskan tujuan pembicaraan
Kaji
2. Kaji pengetahuan pasien
mengenai riwayat mandi dengan menanyakan kepada
pasien bagaimanana kebersihan dan perawatan diri
saat mandi itu 3.
Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap
hari dengan menganjurkan klien untuk sikat gigi saat
mandi 4.
Pantau klien dalam melakukan kebersihan kuku,
sesuai kemampuan perawatan 1.
Membina hubungan saling percaya
2. Bimbingan perawat akan
mempermudah klien melakukan perawatan diri
3. Pemeliharaan dan promosi
higien oral dan kesehatan gigi untuk pasien
4. Membiasakan klien untuk
melakukan perawatan diri
26 diri pasien dengan mengajari
pasien cara memotong kuku yang benar
Tindakan Mandiri
5. Dukung kemandirian pasien
dalam melakukan mandi dan higien oral dengan
memperhatikan pasien saat mandi dan sikat gigi
6. Anjurkan untuk mencuci
tangan setelah eliminasi dan sebelum maupun sesudah
makan dengan menganjurkan dan mengajarkan pasien untuk
mencuci tangan 5.
Untuk membiasakan pasien dalam melakukan aktivitas
merawat diri
6. Pemeliharaan higien tubuh
No. Diagnosa
Perencanaan Keperawatan
III Tujuan:
Kurang pengetahuan klien akan teratasi dengan baik. Kriteria Hasil:
a. Mampu mengatasi gangguan tidur dengan baik b. Mampu melakukan teknik-teknik keperawatan halusinasi
Rencana Tindakan Rasional
1. Berikan komunikasi
teraupetik dengan melakukan perkenalan, dan
menjelaskan tujuan pembicaraan
Kaji
2. Kaji penyebab gangguan
tidur dengan menanyakan 1.
Membina hubungan saling percaya
2. Mengetahui penyebab
gangguan tidur
27 kepada pasien mengapa
pasien susah tidur 3.
Kaji pengetahuan pasien tentang pola tidur yang
baik dengan menanyakan kepada pasien menurut
pasien bagaimana pola tidur yang baik itu
4. Ajarkan teknik-teknik
keperawatan yang menyebabkan terjadinya
gangguan tidur di malam hari saat suara-suara tanpa
wujud itu timbul yaitu dengan mengajarkan teknik
strategi pembelajaran halusinasi yaitu
mengajarkan klien menutup teliga dan mengatakan
kalau suara-suara itu palsu
Kolaborasi
5. Kolaborasi dengan perawat dalam pemberian obat
dengan berkolaborasi dengan perawat lainnya
3. Untuk membantu pasien
dalam pengetahuan pola tidurnya
4. Untuk membantu pasien
istirahat di malam hari
5. Mempercepat proses
penyembuhan
5. Implementasi dan Evaluasi
