Patologi Penderajatan Staging Kanker Paru

peradangan di paru, dimana kondisi tersebut dapat berperan sebagai katalisator terhadap terjadinya neoplasma di paru dan tampaknya berhubungan dengan kanker paru. 38 Infeksi juga meningkatkan airway remodeling yang dapat meningkatkan karsinogenesis. 37 Pada orang perokok, paparan asap rokok dapat memicu respon inflamasi pada saluran napasnya. Asap rokok memicu pelepasan berbagai jenis mediator inflamasi dan faktor pertumbuhan termasuk TGF- β, EGFr, IL-1, IL-8 dan G-CSF melalui stress oksidatf dan peradangan yang terjadi dapat berlangsung selama puluhan tahun setelah berhenti merokok. PPOK meningkatkan risiko kanker paru hingga 4.5 kali lipat pada perokok dalam jangka waktu yang lama. Sejauh ini PPOK adalah faktor risiko terbesar terhadap berkembangnya kanker paru pada orang perokok dan PPOK ditemukan pada 50-90 penderita kanker paru.

2.4. Patologi

39 Secara keseluruhan kanker paru, lebih banyak ditemukan pada paru kanan dibandingkan paru kiri. Berikutnya kanker paru lebih sering terjadi pada lobus atas daripada lobus bawah paru. Pasokan darah ke tumor, diperoleh melalui arteri bronkial dari epitel bronkus. Bentuk penyebaran yang khas pada kanker paru adalah pertama sekali kanker paru menyebar ke kelenjar limfe hilus, kemudian masuk ke kelenjar limfe mediastinum biasanya ipsilateral. Kanker paru dapat menyebar secara hematogen ke hati, adrenal, paru, tulang, ginjal dan otak. Metastasis ke tulang biasanya adalah osteolytic.

2.5. Diagnosis Kanker Paru

12 Seseorang yang disangkankan menderita kanker paru, maka tujuan pemeriksaan klinis adalah menentukan jesis histologi dan stadium kanker paru tersebut, hal ini penting Universitas Sumatera Utara untuk menentukan rencana pengobatan yang tepat. Komponen dalam pemeriksaan klinis tersebut adalah: a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik 40 b. Pemeriksaan darah rutin c. Foto toraks d. CT scan toraks e. Pencitraan tambahan lain yang diperlukan f. Biopsi diagnostik

2.5.1. Manifestasi Klinis

Parenkim paru tidak memiliki serat saraf sensorik, karena itu gejala klinis kanker paru biasanya timbul setelah ada penekanan, invasi atau metastasis tumor ke organ atau struktur lainnya. 41

A. Manifestasi Lokal Kanker Paru Intrapulmonal Intratorakal

Manifestasi klinis dapat dibagi menjadi: Gejala lokal yang timbul berupa batuk berdahak, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, obstruksi saluran napas biasanya terjadi setelah tumor berukuran besar. 40,41,42 1. Batuk disebabkan oleh tumor endobronkial, pneumonia atau efusi pleura. Batuk biasanya kronis dan tidak berdahak. Batuk berdahak yang berlebihan biasanya didapati pada bronkoalveolar sel karsinoma. Obstruksi pada bronkus utama atau bronkus lobaris, dapat mengganggu pengeluaran sputum, menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan akan menimbulkan pneumonia. 2. Batuk darah biasanya ditemukan pada lesi endobronkial, tetapi dapat juga terjadi sebagai konplikasi kanker paru itu sendiri, misalnya emboli paru dan pneumonia. Universitas Sumatera Utara 3. Nyari dada, pada umumnya terjadi sebagai akibat invasi tumor ke pleura, ke dinding dada dan ke mediastinum. Invasi lokal tumor ke struktur yang berdekatan, seperti tulang rusuk dan tulang belakang dapat menyebabkan nyeri dada yang menetap. 4. Sesak napas dapat disebabkan oleh berbagai faktor, termasuk penyakit pada endobronkial, atelektasis, emboli paru, penyebaran tumor ke kelenjar limfe dan efusi perikardial yang menyebabkan aritmia dan temponade.

B. Manifestasi Intratorakal Ekstrapulmonal

1. Sindroma Vena Kava Superior SVKS 2. Tumor yang berlokasi di lobus atas paru kanan atau kelenjar mediastinum, dapat menginvasi atau menekan vena kava superior. Gambaran klinis SVKS adalah sesak napas, bengkak pada muka, leher dan lengan, batuk, orthopnue, nyeri dada dan sakit kepala, sedangkan tanda klinis SVKS adalah pelebaran vena dileher, wajah sembab, venektasi vena dileher, daerah dada maupun punggung, bengkak pada lengan dan edema. 3. Sindroma Horner 40,41,43 , Tumor yang berada di apikal dapat meluas, melibatkan saraf simpatis dan menyebabkan sindroma Horner s , s kelopak mata jatuh, pupul mengecil, tidak berkeringat pada satu sisi wajah. 41,43,44 Tumor apikal juga dapat melibatkan plexus brakialis, menyebabkan nyeri pada bahu dan leher, terjadinya atropi pada otot-otot kecil di tangan. 41 4. Suara Serak Tumor pada paru kiri, dapat menekan nervus laringeus rekurens yang berada tepat diatas arcus aorta menyebabkan paralisis pita suara sebelah kiri. 41 Tumor mediastinum Universitas Sumatera Utara yang besar, dapat menyebabkan paralisis pita suara bilateral, menyebabkan stridor akibat sumbatan pada saluran napas bagian atas. 5. Disfagia 40 Invasi tumor secara langsung atau kelenjar mediastinum yang membesar dapat menyebabkan penekanan pada oesophagus, menyebabkan disfagia.

C. Manifestasi Ekstratorakal Non Metastasis

45 Kira-kira 10-20 penderita kanker paru mengalami sindroma paraneoplastik, hal ini terjadi bukan karena invasi tumor secara langsung, melainkan karena polipeptida yang dihasilkan oleh sel-sel tumor, yang menyerupai hormon. 45,46 Tabel 2. Sindroma paraneoplastik. Sering terjadi 41 Jarang terjadi Anoreksia Secara umum Kaheksia Penurunan berat badan Jari tabuh HPAO Demam Endokarditis mirantik Hiperkalsemia Endokrin SIADH Anemia Hematologi Polisitemia Sindroma miastenia Lambert-Eaton Neurologi Neuropati perifer Dermatomiositispolimiolitis Jaringan ikat vaskulitis Sistemik Lupus Eritematosus Acanthosis nigricans Kulit Iktiosis didapat Keratoderma palmoplantar didapat Dermatomiositis Eritema annulare Dermatitis eksfoliatif Pemfigus Pruritis Akromegali Endokrin Sindroma karsinoid Sindroma Cushing Genekomastia Hiperkalsitonemia Hipoglikemia Hipofosfatemia Asidosis laktat Amiloidosis Hematologi Eosinofilia Lekositosis Reaksi lekoeritroblastik Polisitemia Trombositopenia Neuropati otonomik Neurologi Degenerasi serebelar Encefalitis limbic Miolinosis pontin Retinopati Glomeronefritis Ginjal Tubulointerstitial Universitas Sumatera Utara

D. Manifestasi Ekstratorakal Metastasis

Kanker paru lebih sering bermetastasis ke adrenal, kelenjar, hati, tulang dan ke susunan saraf pusat SSP. 1. Metastasis ke adrenal 12,40 Metastasis ke adrenal, paling banyak ditemukan pada KPKSK, sering tampa gejala dan jarang ditemukan pada pemeriksaan fisik, namun ditemukan pada pemeriksaan radiologi secara rutin foto toraks dan CT scan toraks, metastasis adrenal yang luas dapat menyebabkan nyeri punggung dan bilateral metastasis adrenal dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi adrenal. 2. Metastasis ke hati 40 Metastasis kanker paru ke hati lebih sering ditemukan pada penderita KPKSK dari pada penderita KPKBSK. Keluhan paling sering ditemukan adalah anoreksia, perasaan tidak nyaman, dan penurunan berat badan dan gejala klinis yang jarang ditemukan adalah ikterik, nyeri perut kanan atas berhubungan dengan hepatomegali. 3. Metastasis ke susunan saraf pusat 40 Sering ditemukan pada KPKBSK terutama adenokarsinoma maupun pada KPKSK. Gejala klinis metastasis ke otak adalah nyeri kepala, perubahan status mental, kejang, mual dan muntah, defisit fokal motorik dan sensorik. 4. Metastasis ke tulang 40 Sepertiga dari penderita kanker paru, bermetastasis ke tulang, gejala paling sering berupa nyeri tulang, biasanya asimptomatik, diketahui pada saat melakukan CT- tulang atau adanya hiperkalsemia. 40 Universitas Sumatera Utara

2.5.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik bukan saja menentukan lokasi tumor, tetapi juga untuk menentukan kelainan lainnya pada tubuh penderita, misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara dan dinding dada, intraabdominal atau pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan pemeriksaan teliti dapat memprediksi kegawatan, misalnya tanda- tanda sindrom vena kava superior karena penekanan tumor. Tanda-tanda lainnya adalah edema pada wajah dan lengan kanan disertai peningkatan tekanan vena jugularis dan tampak venektasi di dada.

2.5.3. Pemeriksaan Laboratorium

47 Pemeriksaan laboratorium dapat menjadi indikasi yang bermanfaat dalam menilai kemungkinan adanya metastasis misalnya: fungsi hati meningkat, kemungkinan telah terjadi metastasis ke hati, peningkatan alkalin fosfatase kemungkinan menunjukkan telah terjadi metastasis ketulang. Pemeriksaan laboratorium juga dapat menilai kelainan metabolik dan paraneoplastik misalnya: hiperglikemia, hipokalemia. Penurunan laktat dehidrogenase dan albumin merupakan pentanda prognosa yang jelek pada kanker paru.

2.5.4. Pemeriksaan Radiologi

40 Gambaran pancitraan pada kanker paru, dapat dipertimbangkan sebagai tumor yang terdapat disentral dan tumor yang terdapat di perifer. Tumor yang terdapat di sentral adalah tumor yang berada dekat dengan hilusbronkus sekmentalis denganatau tampa adanya kollaps atau konsolidasi paru bagian distal. Dapat ditemukan adanya gambaran berikut ini: 1. Golden S Singn 48 Universitas Sumatera Utara 2. Pembesaran hilus 3. Konsolidasi lobus yang luas 4. Massa di sentral 5. Berkurangnya ukuran saluran napas 6. Pneumonia persisten 7. Pneumonia berulang Tumor yang terdapat diperifer adalah tumor yang terdapat diluar dari tumor hilus tumor bronkus sekmentalis. Dapat ditemukan gambaran berikut ini: 1. Biasa tumor berukuran besar dan berbentuk tidak beraturan 48 2. Pada foto toraks ukuran 1cm jarang dapat dilihat 3. Biasanya tumor berbentuk bulat, oval atau lobulated 4. Sudut tumor biasanya lobular atau tidak beraturan, pada kasus yang jarang dapat menyerupai pneumonia 5. Korona radiata kurang spesifik 6. Dapat terlihat sebagai mucocele 7. 16 kasus dapat terlihat sebagai kavitas pada foto toraks, pada CT scan toraks dapat terlihat lebih sering. 8. Air bronchogram dan cystlike lucencies jarang terlihat pada foto toraks walaupun 25 kasus dapat terlihat pada CT scan toraks. 9. Kalsifikasi sebenarnya jarang terlihat pada foto toraks dan sejumlah kecil dapat terlihat pada CT scan toraks. Universitas Sumatera Utara

A. Foto Toraks

Diperlukan foto toraks posteroanterior dan lateral, kelainan dapat dilihat jika ukuran massa tumor lebih dari 1 cm. Pemeriksaan foto toraks, dapat memberikan informasi tentang ukuran, bentuk, kepadatan dan lokasi tumor. Pemeriksaan foto toraks juga dapat memberikan informasi tentang limfadenopati toraks, efusi pleura, efusi perikardial, infiltrat, pneumonia dan konsolidasi. Perubahan bentuk mediastinum akibat limfadenopati, metastasis ke iga dan struktur tulang lainnya juga dapat dilihat. 16,20,44 Foto toraks juga dapat memberi petunjuk tentang kemungkinan jenis histologi tumor, karsinoma sel skuamousa cendrung sebagai massa berukuran besar, berlokasi di sentral hilar atau para hilar, menyebabkan nekrosis luas dan pada sepertiga kasus karsinoma sel skuamosa didapati adanya kavitas, apabila berada diperifer biasanya sebagai nodul atau massa yang besar. Dua pertiga adenokarsinoma ditemukan di perifer dengan diameter tumor biasanya lebih dari 4 cm tetapi dapat juga di temukan di sentral atau tumor endobronkial. Tabel 3. Gambaran foto toraks berdasarkan tipe histologi kanker paru. 16,20,49 50 Gambaran radiologi Karsinoma sel skuamosa Adenokarsinoma Karsinoma sel kecil Karsinoma sel besar Nodul ≤ 4cm 14 46 21 18 Lokasi perifer 29 65 26 61 Lokasi sentral 64 5 74 42 Massa Hilarparahilar 40 17 78 32 Kavitas 5 3 4 Keterlibatan pleuradinding dada 3 14 5 2 Adenopati hilar 38 19 61 32 Adenopati mediastinal 5 9 14 10 Universitas Sumatera Utara

B. CT scan Toraks

CT-scan toraks Computed Tomographic Scan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik dibandingkan dengan foto toraks, dalam mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening hilus dan mediastinum, efusi pleura, efusi perikardial, invasi tumor ke dinding toraks dan struktur mediastinum, dapat mendeteksi tumor dengan ukuran kurang dari 1cm. Diameter kelenjar getah bening lebih besar dari 1cm dianggap tidak normal dan ketika diameternya lebih besar dari 1.5 cm maka CT-scan memiliki spesifisiti hampir 85 di dalam menentukan metastasis ke kelenjar limfe mediastinum. 16,40,42

C. PET Positron Emission Tomography atau PET-CT

Adalah prosedur yang tidak invasif dalam menilai pembesaran kelenjar getah bening, dengan sensitifitas 74 dan spesisifiti 85, namun jika pembesaran kelenjar getah bening lebih besar sensitifitasnya dapat menjadi 100 dengan spesifiti 79.

D. MRI Magnetic Resonance Imaging Scan

17 Dengan pemeriksaan MRI scan dapat memberikan informasi lebih rinci tentang invasi tumor ke struktur toraks, pada pancoast tumor, sangat penting untuk menilai invasi tumor ke vaskular, saraf plexus brakialis dan ketika kanker paru direncanakan untuk tindakan operasi.

E. CT scan Abdomen

17 Jarang diperlukan secara rutin, karena dengan CT scan toraks pada umumnya telah mencakup pemeriksaan abdomen bagian atas sehingga telah dapat mengevaluasi metastasis ke hati. 40 Universitas Sumatera Utara

F. Pemeriksaan Radiologi Tambahan

Dalam menentukan stadium kanker paru, diperlukan pemeriksaan radiologi tambahan. 40 Untuk mendeteksi metastasis yang jauh diperlukan pencitraan yang tepat dengan : 1. CT atau MRI kranial dengan kontras 17 2. Bone Scientigraphy 3. Ultrasonografi 4. CT atau MRI hati dan adrenal 5. PET atau PET- CT

2.5.5. Diagnosis Berdasarkan Pemeriksaan Histologi

Diagnosis akhir kanker paru adalah pemeriksaan histologi yang menyatakan adanya keganasan. Diagnosis keganasan pada penderita yang disangkakan menderita kanker paru, diperlukan prosedur yang kurang invasif untuk mengambil jaringan untuk pemeriksaan histologi. a. Sitologi sputum 40 Adalah pemeriksaan sederhana dan tidak invasif dalam menentukan kanker paru, sangat tergantung kepada ukuran tumor, jarak tumor dengan saluran napas besar dan kemampuan penderita untuk mengeluarkan dahak, sebagai bahan pemeriksaan yang memadai. Pada lesi berukuran kecil yang terdapat di perifer, hasil pemeriksaan sitologi sputum kurang dari 20. Sel-sel ganas dalam sputum dapat ditemukan pada 50 penderita. 20,40 Universitas Sumatera Utara b. Aspirasi Jarum Halus AJH Pada penderita dengan pembesaran kelenjar getah bening superfisial atau metastasis dermal, aspirasi jarum halus menghasilkan diagnosis positif dengan resiko pemeriksaan yang ringan, sedangkan pada penderita efusi pleura, torakosintesis diagnostik adalah prosedur pemeriksaan dengan resiko rendah tetapi hasil pemeriksaan yang tinggi. c. Bronkoskopi 40 Dengan bronkoskopi serat optik lentur BSOL, dapat menentukan jenis histologi dan stadium kanker paru. BSOL merupakan pemeriksaan utama untuk menentukan jenis histologi kanker paru primer, dengan sensitivitas 88 pada tumor yang terdapat di sentral dan 78 pada tumor yang terletak di perifer. 17 Dengan bronkoskopi lesi di sentral dapat dilihat secara langsung, bahan pemeriksaaan dapat diambil dengan menggunakan biopsi forsep, bilasan dan sikatan bronkus. Sedangkan lesi di perifer bahan pemeriksaan dapat diambil dengan tindakan biopsi transbronchial needle aspiration TBNA, bilasan dan sikatan, dan hasil pemeriksaan tergantung pada ukuran lesi misalnya lesi lebih keci dari 2 cm; hasil pemeriksaan positif sekitar 20 dan lesi lebih besar dari 4 cm hasilnya dapat mencapai lebih dari 80. d. Transthorasic Needle Aspiration TTNA 40 Digunakan pada lesi yang terletak di perifer, dan kelenjar getah bening mediastinum yang tidak dapat diakses dengan BSOL. 43 Lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm maka TTNA dapat dilakukan dengan bantuan flouroskopi atau USG. Universitas Sumatera Utara Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTNA dengan tuntunan CT-Scan. 16

2.6. Histologi Kanker Paru

Karsinoma bronkogenik dibagi menjadi empat jenis histologi yang utama berdasarkan sifat biologi dan penanganan dan prognosisnya yaitu: 17,20 1. Kanker paru karsinoma bukan sel kecil KPKBSK sebanyak 70 - Karsinoma sel skuamosa 52 - Adenokarsinoma 13 - Karsinoma sel besar 5 2. Kanker paru karsinoma sel kecil KPKSK sebanyak 30

2.6.1. Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa dikenal juga sebagai karsinoma epidermoid, karena mengandung struktur keratin menyerupai kulit. Karsinoma sel skuamousa timbul dari epitel skuamousa pada saluran napas yang besar dan berkembang secara cepat, paling sering berlokasi di sentral dan parahilar, ditemukan paling banyak pada laki-laki perokok dalam waktu yang lama dan rata-rata usia ketika ditemukan sekitar 57 tahun. Bukti terbaru mengatakan bahwa human papilomavirus dapat menyebabkan karsinoma sel skuamousa. 6,44

2.6.2. Adenokarsinoma

Adenokarsinoma sering ditemukan pada perempuan berusia lebih tua dan bukan perokok. Adenokarsinoma berhubungan erat dengan fibrosis paru yang luas dan haneycomb lung. Adenokarsinoma timbul dari sel-sel glandular, seperti sel-sel goblet, sel pneumosit tipe Universitas Sumatera Utara II, dan sel klara. Jenis sel ini paling banyak berhubungan dengan pekerjaan dan 90 adenokarsinoma terjadi antara umur 40-69 tahun, usia rata-rata ketika di diagnosis adalah 53.3 tahun. Karena letak tumor di perifer jarang menyebabkan gejala obstruktif dan biasanya tidak ada gejala klinis.

2.6.3. Karsinoma Sel Besar

20 Lokasi karsinoma sel besar berubah-ubah, tetapi biasanya berlokasi di sentral. Lesi di perifer ukurannya lebih besar dari adenokarsinoma. Kanker ini dapat juga menyebabkan batuk berdahak atau batuk darah. Ketika terdapat pada saluran napas utama, dapat menyebabkan obstruksi pneumonia.

2.6.4. Kanker Paru Karsinoma Sel Kecil

20 Kanker paru karsinoma sel kecil KPKSK memiliki hubungan yang sangat kuat dengan kebiasaan merokok. 35 Jenis kanker ini berkembang dan bermetastasis secara cepat, umumnya ditemukan sebagai massa di sentral hilar atau para hilar dengan atau tampa adanya kollaps labaris, sering menyebar mengakibatkan perbesaran kelenjar getah bening mediastinum, dan obstruksi vena kava superior. 12 KPKSK timbul dari sel-sel endokrin, sel- sel kulchitsky dan sistem membran amine precursor uptake decarboxylase APUD. KPKSK adalah keganasan yang paling progresif dari semua karsinoma bronkogenik.

2.7. Penderajatan Staging Kanker Paru

46 Setelah ditegakkan diagnosis sebagai kanker paru karsinoma bukan sel kecil KPKBSK, maka stadium yang akurat harus ditentukan, berdasarkan sistim TNM T untuk tumor primer; N untuk kelenjar getah bening regional; M untuk metastasis jauh karena hal tersebut sangat penting untuk menentukan terapi yang akurat. Secara konvensional stadium Universitas Sumatera Utara kanker paru, paling sering ditentukan berdasarkan CT scan toraks dan abdomen bagian atas. Namun demikian pencitraan CT memiliki sensitiviti terbatas, dan sering sering tidak dapat membedakan, apakah pembesaran kelenjar getah bening mediastinum disebabkan oleh keganasan atau karena reaksi hiperplasi jinak. Sangat berbeda dengan PET dengan fluorine 18-labeled fluorodedeoxyglucosa, memiliki sensitivitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi metabolisme keganasan yang aktif dan dapat mengakibatkan perubahan stadium dan rencana pengobatan pada KPKSBK. Tumor marker tidak dilakukan untuk diagnosis kanker paru, tetapi hanya bermanfaat untuk evaluasi hasil terapi. Pada kondisi tertentu diagnosis tidak dapat ditegakkan meskipun telah dilakukan berbagai prosedur diagnosa, maka torakotomi eksplorasi dapat dilakukan. 1,17 47,51 Tabel 4. Sistim TMN versi 6 2002 dengan versi 7 2009 dalam penderajatan KPKBSK. 17,48 Versi 6 Versi 7 TX Tumor primer sulit dinilai, atau terdapat sel ganas pada sputum atau cairan bronchial lavage, tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik Tx Tumor primer sulit dinilai, terdapat sel ganas pada sputum atau cairan bronchial lavage, tapi tidak tampak secara radiologis dan bronkoskopik T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer Tis Karsinoma in situ Tis Karsinoma in situ T1 Diameter tumor ukurannya T1 Diameter tumor ukurannya ≤3cm, Universitas Sumatera Utara ≤3cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral, tidak ada bukti secara bronkoskopik infiltrasi proximal ke bronkus lobaris belum sampai ke bronkus utama dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral, tidak ada bukti secara bronkoskopi infiltrasi proximal ke bronkus lobaris belum sampai ke bronkus utama. T1a Diameter tumor ≤ 2 cm T1b Diameter tumor 2cm tapi ≤ 3 cm T2 Tumor 3cm diikuti oleh satu dari gambaran berikut ini : - tumor primer mengenai bronku utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina - invasi tumor ke pleura viseral - berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas kedaerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T2 Tumor 3cm tetapi ≤7cm diikuti oleh satu dari gambaran berikut ini : - tumor primer mengenai bronku utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina - invasi tumor ke pleura viseral - berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas kedaerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T2a Diameter terbesar tumor 3cm tetapi ≤ 5cm T2b Diameter terbesar tumor 5 cm tetapi ≤ 7cm T3 Tumor dengan berbagai ukuran dengan invasi secara langsung pada salah satu struktur berikut ini: - dinding dada termasuk tumor sulkus superior - diafragma - nervus frenikus - pleura mediastinum - perikardium parietal atau tumor terdapat dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2cm sebelah distal karina, tetapi belum mengenai karina; atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T3 Diameter tumor 7cm atau tumor berbagai ukuran dengan invasi secara langsung pada salah satu struktur berikut ini: - dinding dada termasuk tumor sulkus superior - diafragma - nervus frenikus - pleura mediastinum - perikardium parietal atau tumor terdapat dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2cm sebelah distal karina, tetapi belum mengenai karina; atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru, atau nodul tumor satelit pada lobus yang sama. T4 Tumor berbagai ukuran yang menginvasi salah satu struktur berikut: - mediastinum - jantung T4 Tumor berbagai ukuran yang menginvasi salah satu struktur berikut ini: - mediastinum - jantung Universitas Sumatera Utara - pembuluh darah besar - trakea - nervus laryngeal reccurent - esofagus - vertebra - karina atau penyebaran nodul tumor pada lobus yang sama atau tumor dengan efusi pleura ganas atau efusi perikardial - pembuluh darah besar - trakea - nervus laryngeal reccurent - esofagus - vertebra - karina atau penyebaran tumor nodul satelit pada lobus berbeda ipsilateral. N X Kelenjar getah bening regional belum dapat di evaluasi NX Kelenjar getah bening regional belum dapat di evaluasi N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial danatau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung. N1 Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial danatau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung. N2 Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening subkarina. N2 Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dangan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening subkarina. N3 Metastasis pada kelenjar getah bening hilus dan mediastinum kontralateral, atau KGB skalenus supraklavikula ipsilateral atau kontralateral. N3 Metastasis pada kelenjar getah bening hilus dan mediastinum kontralateral, atau KGB skalenus supraklavikula ipsilateral atau kontralateral. M X Metastasis tidak dapat dinilai MX Metastasis tidak dapat dinilai M0 Tidak ditemukan metastase jauh M0 Tidak ditemukan metastase jauh M1 Metastase jauh temasuk, penyebaran nodul tumor ke lobus paru yang lain M1 Metastasis jauh M1a Penyebaran nodul tumor ke dalam lubus kontralateral, nodul pada pleura, efusi pleura ganas atau efusi perikardial M1b Metastasis jauh Tabel 5. Penderajatan Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil. 17,48 Versi 6 Versi 7 T N M T N M Occult Carcinoma X Universitas Sumatera Utara Is Is I IA 1 IA 1a,b IB 2 IB 2a II IIA 1 1 IIA 1a,b 1 2a 1 2b IIB 2 1 IIB 2b 1 3 3 III IIIA 1-3 2 IIIA 1,2 2 3 1 3 1,2 4 1,0 IIIB 4 0-2 IIIB 4 2 Any 3 Any 3 IV Any Any 1 IV Any Any 1a,b Kanker paru karsinoma sel kecil KPKSK atau small cell lung carcinoma SCLC terdiri dari : a. Stadium terbatas limited, jika hanya melibatkan satu sisi paru hemitoraks 17 b. Stadium luas extensive, jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain

2.8. Penatalaksanaan Kanker Paru