Tindakan Bronkoskopi Infeksi Nosokomial

2. Ruangan: • Broncoscopy suite • Ruangan persiapan, ruangan tindakan, ruangan pemulihan, ruangan desinfeksi alat 3. Bronkoskopi : • Kelengkapan televisi, video, foto • Kelengkapan alat diagnostik dan terapi 4. Sarana penunjang : • Oksigen, mesin penghisap lendir suction. • Alat pemantau EKG, oksimeter denyut • Nebulizer • Resusitator • Jet ventilation

2.6. Tindakan Bronkoskopi

Sebelum memulai tindakan bronkoskopi, dilakukan pemantauan tekanan darah, detak jantung, frekwensi pernafasan, denyut nadi oksimetri oksigen saturasi. Penderita harus diberikan suplemen oksigen selama dan setelah tindakan bronkoskopi. Colt, 2000 Universitas Sumatera Utara Ada tiga cara untuk melakukan FOB, yaitu melalui hidung trans nasal, mulut trans oral atau melalui tabung endotrakeal ETT. Elastisitas FOB memungkinkan bronkoskop melewati hidung, tenggorokan posterior, pita suara, trakea, karina membagi bronkus utama kanan dan kiri. Kemudian FOB masuk ke bronkus dan segmen yang lebih kecil kanan dan kiri paru. Karina dan semua segmen pada trakeobronkial divisualisasikan pada layar video bronkoskopi. Karina dinilai ketajamannya. Subsegmen paru dinilai posisi, tekstur, warna, ukuran dan patency. Mukosa bronkial juga diperiksa apakah ada infiltrasi, peradangan dan sekresi. Stanzel, 2004 Setelah tindakan bronkoskopi selesai dilakukan, penderita dipantau tanda- tanda vital seperi tekanan darah, denyut nadi, serta penderita tidak boleh mengkonsumsi apapun sampai dua jam setelah tindakan bronkoskopi selesai dilakukan. Batuk dengan sedikit darah, sakit tenggorokan dan ke tidak nyamanan karena alergi terhadap obat yang diberikan selama prosedur biasa dijumpai setelah tindakan bronkoskopi. Hal ini akan hilang setelah dua jam prosedur bronkoskopi selesai dilakukan. Stanzel, 2004

2.7. Komplikasi akibat BSOL

Komplikasi dari bronkoskopi serat optik tetap sangat rendah. Komplikasi terjadi pada 107.969 bronkoskopi, kejadian komplikasi anestesi lokal adalah 0.3- 0.5, hypoxiaemia 0,2-2, aritmia 1-10. Sebagian besar komplikasi ini tidak mengancam nyawa. Sebuah biopsi paru juga dapat menyebabkan kebocoran Universitas Sumatera Utara saluran napas, yang disebut pneumothorak. Meskipun bronkoskopi kaku dapat menggores atau merobek saluran napas atau merusak pita suara, resiko. Spasme laring merupakan komplikasi jarang namun kadang-kadang mungkin memerlukan intubasi trakea. Pasien dengan tumor atau perdarahan yang signifikan mungkin mengalami kesulitan bernafas meningkat spasme setelah bronkoskopi, kadang- kadang karena pembengkakan selaput lendir saluran pernapasan Geraci, 2007 Komplikasi akibat BSOL ada tetapi jarang paska penempatan tube, termasuk kerusakan trakea, pemasangan tube yang kurang tepat, edema, erosi trakea, peradangan dan perdarahan dapat terjadi masuknya kuman patogen menjadi infeksi dan penyumbatan saluran pernapasan mengakibatkan pneumonia dan ateleksis. Hal ini sering bermanfaat dalam penatalaksanaan pasien yang mengalami stridor setelah ekstubasi .

2.7.1 Pneumonia.

Pneumonia diklasifikasikan sebagai pneumonia atipikal disebabkan oleh S.pneumoniae atipikal, M.pneumoniae. Ternyata manifestasi kuman lain seperti H.influenzae,S.aureus dan Gram negatif memberikan sindrom klinik identik dengan pneumonia oleh S.pneumoniae. Pneumonia saat ini dikenal 2 kelompok yaitu Pneumonia Nasoklomial PN dan Pneumonia Komunitas PK yang di dapat dari masyarakat Sudoyo, 2006. Secara klinis pneumonia dapat bagi atas : 1. Community acquired pneumoniae Universitas Sumatera Utara Pneumonia yang didapat dari masyarakat yaitu infeksi didapat diluar lingkungan rumah sakit. 2. Hospital acquired pneumonia Nosokomial Pneumonia Pneumonia ini didapat selama penderita dirawat dirumah sakit lebih 48 jam setelah dirawat di RS, baik di ruang umum maupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator mekanik Sudoyo, 2006. 3. Pneumonia in the immunocompromise host. Pneumonia ini terjadi akibat terganggu sistem kekebalan tubuh. Masalah ini semakin meningkat dengan penggunaan obat-obatan sitotoksik dan imunosupresif. Pneumonia adalah peradangan mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis mencakup bronkiolus respiratorius, alvioli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Diagnosis ditegakkan dengan manifestasi, beratnya proses penyakit dan etiologi pneumonia cara ini mengarah pada terapi impiris dan permilihan antibiotik yang sesuai terhadap mikroorganisme penyebabnya. Priyanti, 2003 Etiologi pneumonia berbeda beda jenis bakterinya pola kuman rumah sakit besar dan rumah sakit kecil. Dilaporkan adanya S.pneumoniae pada 9-20 kasus. M. pneumoniae 13-37, Chlamydia pneumonia 17. Patogen Pneumonia Komunitas rawat inap diluar ICU 20-70 penyebabnya, S pneumoniae 20-60, H influenza 3-10, S aureus, Gram negatif enteric, M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella dan virus 10 Sudoyo, 2006. Dari penelitian Hadiarto M tahun 1997 dari kultur sputum terbanyak K.pneumoniae 44,4 tahun 1998 didapati Klebsiella sp sebanyak 20, Universitas Sumatera Utara sedangkan pola bakteri di Rumah Sakit Syaiful Anwar Malang tahun 2000-2001, K.pneumoniae 17,8 Actinobacilus anitratus 17,8 Staphylococcus coagulase negatif 9,8 Pseudomonas aerogenosa 9,5 dan Staphylococcus coagulasi positif 8,1 Priyanti, 2003. Gejala klinis pneumonia didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari kemudian demam, menggigil, suhu tubuh meningkat sampai 40 o Kasus pneumonia yang disebabkan oleh Legionella dapat dijumpai sejak sakit perut, diare, sementara pneumonia oleh Streptococcus pneumonia dengan dahak yang khas berwarna berkarat dan pneumonia yang disebabkan oleh Klebsiella mungkin memiliki dahak berdarah Jelly Kismis; Darby, 2008. C sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi, disertai batuk produktif, sputum mocoid, purulen campur darah, sesak napas, nyeri dada, pada pemeriksaan fisik diagnostik dada yang sakit tertinggal waktu bernapas, suara napas brokial kadang melemah didapati ronki basah melemah atau halus yang kemudian ronki basah kasar pada stadium resolusi Priyanti, 2003. Kondisi dan faktor resiko mempengaruhi pneumonia merokok, immunodefesiensi, alkoholisme, paru-paru obstruktif kronik, penyakit ginjal kronik, dan penyakit hati. Diluar negeri bakteri penyebab paling umum dari komunitas peneumonia, dengan Streptococcus pneumonia disolasi 50 kasus, Haemophilus influenza 20, Chlamydophila pneumonia13, Mycoplasma pneumonia3. Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, Legionella pneumophila dan gram negatif Nair, 2011. Universitas Sumatera Utara Penyebaran organisme dengan faktor yang ada seperti alkoholisme dikaitkan dengan Streptococcus pneumonia, organisme anaerob, dan Mycobacterium tuberculosis, merokok dengan fasilitasi efek Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catharralis, dan Legionella pneumophila Eddy, 2005. Selain virus jamur juga dapat menyebabkan pneumonia disebut pneumonia jamur biasanya pada orang dewasa dengan sistem kekebalan tubuh menurun, lemah karena HIV, obat imunosupresif atau masalah medis lainnya jamur yang sering adalah Hystoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocytis carinii, Coccodioides immitis, Histoplasmosis biasanya dilembah sungai Missippi dan coccodiodomycosis. Ada juga parasit penyebab pneumonia tersering adalah Toxoplasma gondii, Strongyloides, Ascaris lumbricoides, Plasmodium malaria, organisme ini masuk dalam tubuh melalui kulit, pencernaan, melalui vektor serangga. Berbagai parasit dapat mempengaruhi paru paru kecuali Parogonimus westermani, Ascaris dan Strongyloides merangsang langsung eosinipilik, menjadi eosinipilik pneumonia Vijayan, 2009. Dalam penanganan pneumonia diperlukan terapi yang sesuai, terutama pneumonia nosokomial. Terapi empirik perlu segera diberikan dengan pemilihan antibiotika yang tepat dan selanjutnya dilakukan penyesuaian pemberian antibiotika untuk mendapatkan hasil yang maksimal, hingga biaya obat dapat ditekan seoptimal mungkin dengan risiko angka mortalitas yang sekecil-kecilnya. Bila dengan pengobatan secara empiris tidak ada perbaikan, maka pengobatan disesuaikan dengan bakteri penyebab dan dilakukan uji resistensi kuman. Universitas Sumatera Utara

2.7.2. Atelektasis .

Penutupan paru-paru sehingga pertukaran gas berkurang atau tidak ada sama sekali. Atelektasis di temukan dengan foto thorak atau pemeriksaan radiologi lainnya, atelektasis dapat terjadi paska operasi atau akibat defesiensi surfaktan, pada neonatus premature menyebabkan gangguan pernapasan pada bayi. Klasifikasi : Atelektasis merupakan kondisi akut dan kronis. Yang akut dikenal sebagai airlessness. Kondisi kronis ditandai dengan campuran kompleks antara airlessness infeksi, Atelektasis dapat komplikasi dari penyakit asbes White, 2002. Tanda dan gejala : Batuk tidak menonjol, nyeri dada, kesulitan bernapas, saturasi oksigen rendah efusi pleura tanda transudat sianosis akhir tanda, peningkatan denyut jantung, demam ringan, Penyebab anatomi sering didapat dari pasca operasi atau bedah, perokok dan orang tua peningkatan resiko, penyumbatan bronkus, benda asing, steker lender, penekanan dari luar oleh tumor, kelenjer getah bening, tuberkel dan penyebab lain adalah surfaktan yang buruk selama mekanisme yang mendasari, distribusi kolaps alveolar, resorpsi, kompresi, atelektasis, dan kontraksi atelektasis Mavros, 2011. Universitas Sumatera Utara

2.8. Mikroorganisme yang sering muncul pada BSOL.

2.8.1 Burkholderia cepacia kompleks

Patogenesis : Burkholderia cepacia patogen manusia menyebabkan pneumonia, ditemukan dalam air dan tanah dan dapat bertahan waktu yang lama di lingkungan lembab, individu immunokompromise penyakit paru yang mendasari seperti kistik fibrosis atau penyakit Granulomatosa kronis. Infeksi BCC menyebabkan penurunan cepat fungsi paru-paru dan mengakibatkan kematian. B.cepacia ditemukan Walter Burkholder. Pada 1980-an, pertama fibrosis kistik, tingkat kematian 35. Tanda dan gejala :  Demam  Panas dingin  Batuk  Sesak napas  Sakit kepala  Kantuk  Nyeri dada  Nyeri perut  Pembesaran limpa  Pembesaran hati  Infeksi sistem urogenital Universitas Sumatera Utara  Penyakit tulang  Penyakit sendi  Limfadenitis Pengobatan : Pengobatan dengan antibiotik Ceftazidime, Doxycycline, Piperasilin, Meropenem, dan Trimetoprimsulfametoksazol Kotrimoksazol. Meskipun Kotrimoksazol dianggap sebagai obat pilihan untuk infeksi B. cepacia, Ceftazidime, Doxycycline, Perasilin dan Meropenem dianggap opsi alternatif di mana Kotrimoksazol tidak dapat diberikan karena bahaya reaksi hipersensitivitas, intoleransi atau resistensi Ortega, 2007.

2.8.2 . Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa bakteri menyebabkan penyakit hewan dan manusia ditemukan di tanah, air, flora kulit . Gejala : Penyebab infeksi peradangan dan sepsis pada paru-paru, saluran kemih, dan ginjal, berakibat fatal, ditemukan diperalatan medis, kateter, menyebabkan infeksi silang di rumah sakit dan klinik, bak mandi. Patogenesis : Pseudomonas aeruginosa masuk ke aliran darah gram stain melalui oportunistik, nosokomial, individu immunokompromise, menginfeksi paru, saluran kemih, luka bakar, luka, dan infeksi darah. Infeksi Fibrosis pneumonia, Universitas Sumatera Utara bronkopneumonia kistik, syok septik, gangrenosum lesi kulit, infeksi saluran kemih, infeksi gastrointestinal, Nekrotik enterokolitis, bayi prematur dan kanker, infeksi jaringan lunak, infeksi perdarahan, nekrosis luka bakar dan telinga luar otitis eksternal. Pseudomonas penyebab pneumonia komunitas, ventilator pneumonia. Infeksi oportunistik kronis, peralatan medis Todars, 2004. Pengobatan : Pseudomonas aeruginosa resisten terhadap berbagai macam antibiotik terapi P. aeruginosa dapat dikombinasikan dengan antibiotik yang memiliki aktivitas terhadap P. aeruginosa mungkin termasuk aminoglikosida Gentamisin, Amikasin, kuinolon Ciprofloxacin, Levofloxacin, Sefalosporin Ceftazidime, Sefepim, Cefoperazone Penisilin anti Pseudomonas : Karbenisilin dan Tikarsilin, dan piperasilin. P. aeruginosa tahan terhadap semua penisilin Carbapenems Meropenem, Imipenem, Polymyxins Polimiksin B dan Colistin monobactam Aztreonam, di beberapa rumah sakit pada infeksi dangkal misalnya: infeksi telinga atau infeksi kuku, Gentamisin topikal atau colistin dapat digunakan Hachem, 2007.

2.8.3. Acinetobacter baumanii

A.baumannii Bakteri gram negatif, infeksi nosokomial. Bakteri dapat hidup Suhu 44°C, karbohidrat sebagai Sumber nutrisi, melekat pada sel epitelial manusia. Aerobik berbentuk basilcoccus dan tahan berbagai antibiotik tumbuh diperalatan medis, persalinan, dan luka bakar, di rumah sakit infeksi nosokomial Universitas Sumatera Utara seperti meningitis, pneumonia, bakteremia dan terhadap kontaminasi tangan petugas kesehatan Jordi, 2007. Patogenesis : Bakteri masuk kedalam tubuh melalui nosokomial, kulit, peralatan medis, luka kotor, tindakan ventilator di unit perawatan intensif, pemasangan voley kateter, pamasangan kateter vena central, kontak makanan, air tercemar masuk melalui mulut, hidung, kulit yang terluka masuk ke pembuluh darah bakteremia kemudian masuk paru paru menyebabkan infeksi paru pneumonia masuk otak meningitis masuk kesaluran kemih infeksi saluran kemih sangat menular pada penyakit imunokompromise yang mendasarinya seperti diabetes ulkus gangrenosum. Gejala klinis : Tanda dan gejala demam, merah, bengkak, hangat, nyeri daerah kulit atau luka, kulit bergelombang dengan lecet, batuk, nyeri dada, atau kesulitan bernapas nyeri perasaan saat buang air kecil, kantuk, sakit kepala, atau leher kaku. Pengobatan : Terapi Acinetobacter baumannii dengan aminoglikosida, seperti Amikasin, kombinasi dengan beta - laktamase - seperti Piperasilin bersama beta - laktamase inhibitor - tazaobactam atau Meropenem. Inhibitor beta - laktamase, terutama sulbaktam.

2.8.4 . Bakteri Klebsiella pneumoniae ESBL positif

Universitas Sumatera Utara Extended - spectrumbeta - laktamase ESBL keluarga Enterobacteriaceae mengekspresikan plasmid - dikodekan - laktamase misalnya, TEM-1, TEM-2, dan SHV-1 yang resisten terhadap Penisilin.Pada b-laktamase ESBL, ESBL adalah beta-laktamase menghidrolisis sefalosporin Cefotaksim, Ceftriakson, dan Ceftazidime, Aztreonam oxyimino-monobactam. Jadi ESBL resisten terhadap antibiotik tersebut dan laktam oxyimino-beta. Dalam keadaan biasa, gen TEM-1, TEM-2, atau SHV-1 mengubah konfigurasi asam amino di sekitar-laktamase, laktam rentan terhadap hidrolisis enzim. Peningkatan jumlah ESBL bukan dari TEM atau SHV tetapi ESBL sering plasmid yang produksi ESBL. Gen yang kode resistensi terhadap golongan obat misalnya, aminoglikosida oleh karena itu, pilihan antibiotik dalam pengobatan organisme ESBL-memproduksi sangat terbatas. Organisme produksi ESBL rentan terhadap beberapa sefalosporin, namun pengobatan antibiotik tersebut tingkat kegagalan yang tinggi Bush, 2010

2.8.5. Klebsiella pneumonia

. Klebsiella pneumoniae adalah Gram-negatif, non-motil, kapsul, fermentasi laktosa, anaerobik fakultatif, berbentuk batang. Flora normal mulut, kulit, dan usus, organisme cenderung menyebabkan infeksi oportunistik, mempengaruhi tubuh bila kondisi medis yang mendasari atau ketika mekanisme kekebalan tubuh melemah, dapat menginfeksi saluran kencing, saluran pencernaan, bagaimanapun paru-paru paling serius, dimana menyebabkan pneumonia. Gejala klinis : Universitas Sumatera Utara Membedakan pneumonia yang disebabkan Klebsiella adalah kecepatan dari perkembangan penyakit. Klebsiella pneumonia memicu kerusakan cepat dari jaringan paru-paru, dan akibatnya,gejala manifest cepat. Gejala awal : Demam mendadak tinggi, pusing, sakit kepala, menggigil dan kelelahan. Batuk berlebihan dengan sputum tebal, kental, banyak dan berdarah. Gejala Lanjutan : Klebsiella pneumonia ketika diabaikan, cepat membentuk abses, kantong kecil yang dipenuhi dengan bakteri dan jaringan mati. Sesak napas, terengah- engah dan nyeri dada mungkin akibat rusak paru-paru, kulit menjadi dingin dan berkeringat, nafsu makan menurun drastis. Patogenesis : Bakteri masuk melalui aspirasi mikroba di orofaringeal masuk ke dalam saluran pernapasan bagian bawah menyebabkan sistem kekebalan menurun. Paling sering laki-laki dengan gangguan pertahanan pernafasan, seperti diabetes, alkoholisme, keganasan, penyakit hati, penyakit paru obstruktif kronis PPOK, terapi glukokortikoid, gagal ginjal, dan pekerja seperti pekerja pabrik kertas. Banyak infeksi diperoleh di rumah sakit infeksi nosokomial. Infeksi diluar rumah sakit seperti : pneumonia, bronchitis, abses paru, kavitasi, empiema, dan perlengketan. Tingkat kematian tinggi sekitar 50, angka kematian hampir 100. Klebsiella dapat menyebabkan infeksi saluran kemih, saluran empedu Universitas Sumatera Utara yang, dan luka bedah, Kontaminasi tindakan beresiko tinggi, misalnya, endoskopi, bronkoskopi dan pemesangan kateter urin. Penggunaan antibiotik yang tidak tepat menjadi faktor meningkatkan risiko infeksi nosokomial sepsis dan syok septik dengan bakteri Klebsiella. tromboflebitis, kolesistitis, diare, infeksi saluran pernapasan atas, osteomielitis, meningitis, bakteremia, septikemia dan invasif. Pengobatan : Organisme Klebsiella sering resisten terhadap antibiotik, kemampuan untuk menghasilkan extended-spectrum beta-laktamase ESBL tahan terhadap banyak antibiotik. Resistensi sering golongan Aminoglikosida, Fluoroquinolones, Tetrasiklin, dan Trimetoprimsulfametoksazol. Pemilihan tergantung pada pola- kerentanan tergantung tubuh yang terinfeksi. Untuk infeksi berat, penggunaan awal singkat 48-72 jam dari terapi kombinasi, beralih ke mono terapi setelah pola kerentanan. Jika Klebsiella tidak memiliki resistensi antibiotik, antibiotik digunakan seperti Ampisilin sulbaktam, Piperacillin tazobactam, Tikarsilin klavulanat, Ceftazidime, Sefepime, Levofloxacin, Meropenem, dan Ertapenem. Meropenem pilihan terbaik dengan Klebsiella ESBL+, hindari penyebaran infeksi Klebsiella antara pasien dengan tenaga kesehatan harus taat pencegahan dan pengendalian Tind, 2012.

2.8.6. Citrobacter freundii

Fakultatif anaerob Gram-negatif, basil keluarga Enterobacteriaceae, bentuk batang panjang dikelilingi flagella bergerak, non-motil. Ditemukan di Universitas Sumatera Utara tanah, air, limbah, makanan dan saluran pencernaan dan infeksi oportunistik, infeksi nosokomial Patogenesis : Citrobacter freundii adalah mikroba oportunistik, infeksi nosokomial, dan tidak menyebabkan penyakit atau gejala pada manusia yang sehat, hanya menimpa orang-orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh lemah cenderung menyebabkan infeksi saluran kemih, saluran pernapasan, darah, pankreas, hati dan penyakit empedu. Gejala : Infeksi saluran kemih : rasa terbakar saat buang air kecil, dorongan untuk buang air kecil, urin berbau, sedikit buang air kecil, darah dalam urin, demam, dan terasa panas atau nyeri di punggung bawahatau panggul. Penyebab paling signifikan gerakan dan tingkat kebersihan yang buruk setelah hubungan seksual menyebabkan perubahan inflamasi abnormal pada usus, mengakibatkan perubahan nekrotik, meningitis neonatal. Meninges atau penutup dari otak bisa meradang karena infiltrasi bakteri, dapat menembus sawar darah-otak yang terdiri dari endotelium kapiler otak dan pleksus koroid epitel. Hal ini dapat menyerang dan mereplikasi di otak. Gejala antara lain: demam tinggi, muntah proyektil dan kejang. Infeksi peritonitis dan infeksi juga telah dilaporkan sering terlihat pada pasien rawat inap dan kekebalan menurun dan bersal dari pemesangan kateter kemih Whalen, 2007. Pengobatan : Universitas Sumatera Utara Diberikan antibiotik Amikasin, Amikasin, Cefepime, Cefotetan, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cefuroxime, Ciprofloxacin, Meropenem, Levofloxacin, Nitrofurantoin, Ofloxacin, Piperacillin.

2.8.7. Aerogenes Enterobacter

Aerogenes Enterobacter Gram-negatif, oksidase negatif, katalase positif, sitrat positif, indol negatif, bakteri berbentuk batang, infeksi nosokomial infeksi oportunistik. Mayoritas sensitif terhadap antibiotik, mekanisme resistensi, laktamase berarti cepat menjadi resisten terhadap antibiotik, membutuhkan perubahan antibiotik menghindari memburuknya sepsis. • Demam tinggi atau hipotermia • Takikardia • Hipoksemia • Takipnea • Sianosis Tanda dan gejala : Patogenesis : Infeksi nosokomial, keganasan, penyakit hepatobilier, borok saluran pencernaan, penggunaan kateter, luka bakar, ventilasi mekanis, dan imunosupresi. Sumber endogen melalui kolonisasi kulit, saluran pencernaan, atau saluran kemih atau eksogen, tangan, tindakan bronkoskopi, endoskopi, tensimeter stetoskop sumber infeksi. Sumber berasal: nutrisi parenteral, larutan saline isotonik, albumin, termometer digital, dan peralatan dialisis Siegel, 2007. Universitas Sumatera Utara Pengobatan : Antimikroba hampir semua infeksi Enterobacter antimikroba dapat diberikan meliputi: • Beta-laktam: Carbapenem, Sefalosporin • Aminoglikosida • Fluoroquinolon • Trimethoprim-

2.8.8. Escherichia coli

sulfamethoxazole Escherichia coli, E. coli, Bakteri gram-negatif ditemukan oleh Theodor Escherich dalam, usus besar. E. Coli tidak berbahaya, beberapa E. Coli tipe O157: H7, mengakibatkan keracunan makanan diare berdarah karena eksotoksin. Ecoli dapat menguntungkan manusia memproduksi vitamin. Patogenesis : Escherichia coli O157 : H7 patogen berhubungan dengan makanan dapat menyebabkan kolitis hemoragik, sindrom uremik hemolitik, sekuele infeksi menyebabkan gagal ginjal dan kematian. E. coli flora normal usus. E. coli O157 : H7 maksudnya hari 7 pembentuk koloni . Selanjutnya di bagian usus dari waktu ke waktu dan mengamati bahwa sekum konsisten jaringan tertinggi. Faktor virulensi, adhesin dan toksin Shiga tipe 2, dan terdeteksi kedua protein awal infeksi ketika jumlah bakteri tertinggi selama infeksi, tubuh kehilangan berat badan dan ~ 30 meninggal tubuh sekarat karena peningkatan kadar nitrogen urea darah, nekrosi, menunjukkan kerusakan tubulus ginjal. Universitas Sumatera Utara Gejala : Diare, diare berdarah, kram perut, tidak ada gejala beberapa kasus sedikittidak ada demam Pengobatan : . Hemolitik uremik sindrom - HUS : sindrom hemolitik uremik - pucat anemia, demam, memar atau mimisan akibat kerusakan trombosit, kelelahan, sesak napas, pembengkakan, terutama tangan dan kaki, penyakit kuning, dan urin berkurang. Thrombocytopenic purpura trombotik TTP: trombotik thrombocytopenic purpura disebabkan hilangnya trombosit, namun gejala berbeda dan terutama terjadi pada orang tua. Gejala demam, lemas lemas, gagal ginjal, dan gangguan mental cepat berkembang kegagalan organ dan kematian. Sampai tahun 1980-an, TTP dianggap penyakit yang fatal. Sementara penggantian cairan dan awasi tekanan tekanan darah cairan mungkin diperlukan untuk mencegah kematian akibat dehidrasi, sebagian besar korban sembuh tanpa pengobatan lima sampai 10 hari. Tidak ada bukti bahwa antibiotik memperbaiki perjalanan penyakit, dan pengobatan dengan antibiotik dapat memicu sindrom uremik hemolitik. Obat anti diare, seperti Loperamide Imodium, juga harus dihindari karena dapat memperpanjang durasi infeksi. Strategi pengobatan baru tertentu, seperti penggunaan strategi anti-induksi untuk mencegah produksi toksin dan penggunaan anti-toksin Shiga antibodi, masih tahap diusulkan

2.8.9. Pseudomonas mendocina

Eckburg, 2005. Universitas Sumatera Utara Pseudomonas mendocina gram-negatif, oportunistik, nosokomial infeksi, infeksi endokarditis dan spondylodiscitis. Pengobatan sepsis kombinasi Penisilin, Sefalosporin, Aminoglikosida, atau Fluorokuinolon antibiotik selama minimal 6 minggu, kombinasi antibiotik pengobatan Aminoglikosida 4 hari dan Fluorokuinolon oral 2 minggu Chi, 2005. Patogenesis : Dapat menempel pada selaput lendir atau kulit → dapat menyebar secara sistemik → sepsis → sering menimbulkan kematian. Sering resisten terhadap antimikroba → multiresisten. Manifestasi klinis :  Infeksi pada luka bakar - Ektima gangrenosum  Infeksi saluran kemih - Pneumonia  Sepsis yang fatal - Keratitis  Meningitis - Otitis Eksterna Pengobatan : 1. Ticarcillin - Tobramycin 2. Piperacillin - Amikacin 3. Ceftazidim - Aztreonam 4. Cefaperazon - Imipenem 5. Gentamycin - Ciprofloxacin Profil kepekaan terhadap antimikroba sangat beragam sehingga perlu dilakukan uji kepekaan antimikroba. Universitas Sumatera Utara

2.8.10. Delftia acidovorans

Delftia acidovorans adalah non-spora, aerob batang gram-negatif, aerobik, non-fermentasi, gram negatif batang tergolong Pseudomonas. Patogenesis : Infeksi berasal dari kateter, selang infus, bakteremia, empyema, ulkus kornea, otitis media, aspirasi tabung endotrakea, tindakan invasif, infeksi individu imunokompeten Perla, 2005. Gejala : Sindrom Sjogrens adalah penyakit yang mempengaruhi kelenjar yang menghasilkan air liur dan air mata, menyebabkan mata kering dan mulut kering. Penyebab sindrom Sjogrens tidak diketahui, tetapi peradangan memainkan peran penting. Pengobatan : Imipenem cilastin telah diberikan selama empat minggu.

2.8.11. Staphylococcus haemolyticus.

Berbentuk coccus, Gram - positif, non - motil, tidak - berspora, anaerob fakultatif dan koagulase-negatif, flora kulit manusia, ditemukan di aksila, perineum, dan daerah inguinal, patogen oportunistik. Infeksi dapat sistemik dan sering dengan alat-alat medis, tahan antibiotik, sebagai patogen nosokomial. Gejala : Universitas Sumatera Utara Endokarditis, pepticemia, peritonitis dan infeksi saluran kemih, luka, infeksi tulang, sendi, infeksi jaringan lunak pada immunocompromise Rolston, 2003. Patogenesis : S. haemolyticus bermigrasi dari kulit, sepanjang permukaan eksternal, hubungan pasien dengan petugas kesehatan penyebabkan infeksi lokal atau menjadi sistemik bakteremia, dan sering pada alat medis, tahan antibiotik. Tingkat keparahan infeksi bervariasi tergantung, frekuensi manipulasi, faktor virulensi, hindari kontak dari penyebab diatas sebagai pengobatan yang terbaik. Pengobatan : Vancomycin atau dapat diberikan, glycopeptides dengan β - laktamse kerja secara sinergis Staphylococcus haemolyticus memiliki sensitif satu atau lebih antibiotik berikut: Penisilin, Cephalosporin, Macrolides, Kuinolon, Tetrasiklin, Aminoglikosida, Glikopeptida, dan Fosfomycin, Glycopeptide Vancomycin . Vignaroli, 2006.

2.8.12. Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus osmo toleran, yaitu bakteri yang dapat hidup di lingkungan dengan rentang konsentrasi zat terlarut garam, S aureus flora normal kulit, hidung, mulut, dan usus besar, sistem imun normal, infeksi kulit misalnya bisul, penyakit pernapasan sinusitis dan keracunan makanan, memproduksi racun protein protein permukaan sel mengikat dan menonaktifkan antibodi maka munculnya resisten antibiotik Allison, 2010. Universitas Sumatera Utara Patogenesis : Staphylococcus aureus berkembang strategi komprehensif untuk mengatasi tantangan ditimbulkan oleh sistem kekebalan tubuh manusia. Munculnya Methicillin-resistant . Staphylococcus aureus CA-MRSA infeksi pada individu tanpa kondisi predisposisi peningkatan patogenisitas bakteri yang mungkin terkait dengan akuisisi elemen genetik baru. Hebatnya, penyebab yang mendasari epidemi tidak diketahui. Bagaimana akuisisi gen baru dapat menjelaskan peningkatan kejadian dan keparahan penyakit CA-MRSA. S. aureus memiliki repertoar luar biasa dari faktor virulensi mampu bertahan hidup dalam kondisi ekstrim dalam tubuh manusia. Staphylococcus aureus mempertahankan kontrol baik dari ekspresi virulensi dan sebagian besar jarang menyebabkan infeksi pada manusia sehat. Gejala : Infeksi Staphylococcus aureus diantaranya bisul, jerawat, pneumonia, meningitis, dan arthritits. Impetigo, folikulitis, furunkel, karbunkel disebabkan bakteri memproduksi nanah piogenik. Pengobatan : Pengobatan infeksi S. aureus adalah P enisilin, β-laktam antibiotik penisilinase-tahan misalnya, Oksasilin Clindamisin, Cefazolin. Kombinasi terapi gentamisin untuk mengobati infeksi, seperti endokarditis, tetapi kontroversial karena Methicillin-resistant S. aureus, MRSA dan yang sangat ditakuti dari S. aureus menjadi resisten terhadap antibiotik β-laktam Thwaites, 2011. Universitas Sumatera Utara

2.8.13 . Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia non fermentative, gram-negatif, aerobik, motil flagella polar, dan tumbuh agar Mac Conkey koloni berpigmen, katalase- positif, oksidase-negatif, reaksi positif DNase immunokompromise, Patogenesis : Infeksi nosokomial, berada dikanul oksigen, endotrakeal atau tabung trakeostomi, saluran pernapasan dan kateter urin. Infeksi difasilitasi bahan prostetik plastik atau logam, dan perawatan efektif adalah pemusnahan bahan prostetik. Gejala : Perasaan depresi, suasana cemas, nyeri, insomnia, headaches kantuk mengantuk masalah keseimbangan, disfungsi seksual, nyeri pada punggung bawah, kejang otot, masalah kandung kemih, mual, Back pain pusing, perut nyeri, ketegangan otot, hiperventilasi migrain sakit kepala ruam kemerahan, pembengkakan. Pengobatan : S. Maltophilia sensitif terhadap Kotrimoksasol dan tikarsilin, meskipun resistensi meningkat S. maltophilia resisten terhadap banyak antibiotik spektrum Universitas Sumatera Utara luas Carbapenem. Hal ini biasanya tidak rentan terhadap Piperasilin, dan rentan terhadap Ceftazidime. Tigecycline, Polimiksin B obat yang efektif Burke, 2011.

2.8.14. Streptococcus salivarius

Streptococcus salivarius bulat, gram positif, non - motil, non - sporing, katalase negatif, dan anaerobik fakultatif. Saluran pernapasan bagian atas manusia beberapa jam setelah lahir, patogen oportunistik septikemia dengan neutropenia kekurangan sel darah putih, probiotik dalam pencegahan infeksi oral. BLIS Bakteriosin seperti Zat Hambat merupakan peptida antimikroba. Patogenisitas toxisitas S. salivarius infeksi meningitis, dan bakteremia, perikarditis, peritonitis bakteri spontan, jejunitis akut, abses pankreas, endokarditis multimicrobial, dini sepsis neonatal, sinusitis, endophthalmitits, impetigo bulosa dan femoral osteitis memasuki aliran darah, virulensi rendah bakteremia faktor predisposisi lokal, gangguan mukosa dan penyakit yang mendasari serius, seperti keganasan atau sirosis hati infeksi tenggorokan. Infeksi transmisi : S. salivarius flora manusia normal ditularkan melalui kontaminasi langsung dari cairan tubuh steril, misalnya: kontaminasi cairan serebrospinal setelah anestesi epidural atau pungsi lumbal karena peralatan terkontaminasi, oleh migrasi organisme dari kulit pasien sepanjang tindakan kateter atau melalui tetesan air. S. salivarius masuk rongga mulut memasuki aliran Universitas Sumatera Utara darah bakteremia setelah endoskopi dan intervensi terapeutik Setelah organisme adalah dalam aliran darah masuk berbagai anatomi termasuk meninges dan cairan serebrospinal Rafailidis, 2005. Gejala : Streptococcus salivarius flora normal mulut manusia jarang menyebabkan infeksi invasif. Meningitis adalah infeksi jarang namun semakin dilaporkan disebabkan oleh S. salivarius. Meskipun meningkatnya jumlah kasus yang dilaporkan komprehensif dari literatur tentang S. salivarius meningitis yang kurang. Hasil yang umumnya menguntungkan dengan manajemen antibiotik. Dokter harus mencurigai S. salivarius meningitis pada pasien akut setelah prosedur medis atau bedah yang melibatkan meninges. Pengobatan : Peka terhadap berbagai antibiotik, termasuk Ciprofloxacin, Levofloxacin, Metronidazol, Amoksisilin, Ceftriaxone, Clindamisin, Rifampisin, Gentamisin, Cefuroxime, Cefotaxime, dan Vankomisin. Strain tertentu dari S. salivarius resistensi parsial terhadap Penisilin, Ceftriaxone, Erithromisin, dan Meropenem.

2.8.15. Serratia marcescens

Serratia marcescens gram-negatif berbentuk batang family dari Enterobakteri patogen manusia, S. marcescens infeksi didapat di rumah sakit, bakteremia, infeksi saluran kemih dan infeksi luka, saluran pernapasan dan Universitas Sumatera Utara saluran kencing dan sistem pencernaan lembab, kamar mandi terutama ubin, sudut shower, celah air dikeramik, bak mandi, bermanifestasi warna merah muda dan makan berlendir bahan fosfor zat lemak seperti sabun dan residu sampo. S. marcescens ditemukan di lingkungan seperti tempat kotoran, dan subgingiva gigi S. marcescens menghasilkan tripyrrole pigmen orange kemerahan disebut prodigiosin pewarnaan ekstrinsik gigi. Nosokomial kateter, bakteremia saluran kemih, infeksi luka, pada penyakit sistem pencernaan. S. marcescens penyebab infeksi bayi baru lahir, imunodefisiensi kanker, leukemia atau penyakit kronis, neurologis dan urologis kronis risiko tinggi. Patogenesis : Pada manusia menyebabkan infeksi saluran kemih, saluran pernapasan, luka, konjungtivitis, keratitis, endophthalmitis, endokarditis dan osteomielitis menggunakan obat-obatan intravena, Pneumonia, dan meningitis. S. marcescens dikaitkan dengan 19 kasus di rumah sakit Alabama 2011, terjadi kematian akibat pasien menerima nutrisi parenteral Serratia sepsis : Gejala Serratia sepsis demam, panas dingin, gangguan pernapasan, syok, aborsi spontan pada janin, malaisie, infeksi saluran kemih, sering buang air kecil nyeri, Contoh kasus pengobatan obstruksi saluran kemih, gagal ginjal dan pemeriksaan saluran kemih pasien diabetes. Infeksi saluran pernapasan dapat terjadi setelah memakai instrumentasi rumah sakitkunjungan dokter, tindakan bronkoskopi, COPD penyakit paru obstruktif kronik pneumonia. Bayi premature Universitas Sumatera Utara sepsis, jenis operasi kepala atau bedah saraf dapat meningitis, pengguna obat terlarang dan pecandu heroin menyebabkan endokarditis peradangan, menggigil, keringat berlebihan, kelelahan, demam, dan nyeri sendi kematian pasien sangat tinggi Nisbet, 2011.

2.8.16 . Achromobacter denitrificans

Achromobacter denitrificans gram negatif oksidase dan katalase - positif aerobik bakteri motil genus Achromobacter menyebabkan infeksi pada manusia. Endokarditis infeksi endovaskular. Achromobacter spesies endokarditis infektif mendasari immunodefisiensi atau katup jantung prostetik endokarditis sekunder Achromobacter xylosoxidans subspesies denitrificans. Infeksi mengancam jiwa ini berhasil diobati dengan penggantian katup gabungan dan terapi antibiotik jangka panjang. Achromobacter endokarditis. penyebab endokarditis nosokomial Gray, 2010. Gejala : Achromobacter muncul spesies gram negatif infeksi bakteri yang dapat mempengaruhi pasien imunosupresi, infeksi aliran darah yang disebabkan oleh organisme ini pada pasien dengan keganasan yang mendasarinya. Pengobatan : Universitas Sumatera Utara Resistensi pada Cephalosporin, Aminoglikosida, dan Kuinolon telah sensitif terhadap antibiotik Cotrimoksazol, Piperasilin-tazobactam, Merope- nem dan Ceftazidime .

2.9. Infeksi Nosokomial

Infeksi nosokomial, berasal dari kata nosokomeion yang berarti rumah sakit nosos = penyakit, komeo = perawatan. Jadi dengan kata lain infeksi yang didapat pasien ketika pasien tersebut dirawat di rumah sakit disebut dengan infeksi nosokomial. Dikatakan infeksi nosokomial bila pada saat masuk rumah sakit pasien tidak menunjukkan gejala-gejala klinis infeksi, tidak dalam masa inkubasi dari infeksi dan terjadi 3 x 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit, infeksi tersebut bukan merupakan sisa residual dari infeksi sebelumnya. Umumnya infeksi nosokomial mengenai saluran kemih dan berbagai macam pneumonia. Amelia, 2011 Infeksi oleh populasi kuman rumah sakit terhadap seorang pasien yang memang sudah lemah fisiknya tidaklah terhindarkan. Lingkungan rumah sakit harus diusahakan agar sebersih dan sesteril mungkin. Hal tersebut tidak selalu bisa sepenuhnya terlaksana, karenanya tidak mungkin infeksi nosokomial ini bisa diberantas secara total. Setiap langkah yang tampaknya mungkin, harus dikerjakan untuk menekan resiko terjadinya infeksi nosokomial. Yang paling penting adalah kembali kepada kaedah sepsis dan antisepsis dan perbaikan sikap personil rumah sakit dokter, tenaga medis. Universitas Sumatera Utara Infeksi nosokomial dapat terjadi pada sesama pasien, tenaga medis ataupun pengunjung rumah sakit. Penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi nasokomial melalui 5 cara antara lain : kontak baik langsung maupun tidak langsung, udara, droplet, vehicles zat pembawa dan vektor. Amelia, 2011 1.Contact Precautions Kewaspadaan ini mengurangi resiko terjadinya penyebaran organisme dari pasien yang terinfeksi atau terkolonisasi melalui kontak langsung maupun tidak langsung.

a. Kontak langsung