IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP OBJEK PAJAK

78 BENDAHARA MAHIR PAJAK NPWP PEMOTONG : - . FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH BAGIAN C PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4 D. LAMPIRAN 1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV Untuk Satu Masa Pajak D.02 D.10 2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V Untuk Satu Tahun Pajak D.04 3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK SSP D.06 DANATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN Pbk D.13 4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS D.08

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

1. TANDA TANGAN 2. NPWP : 3. NAMA : 4. TANGGAL : 5. TEMPAT : HALAMAN 2 E.02 Satrio Birowo E.02 13 - 06 - 2016 E.02 07.777.445 - E.02 Yogyakarta 541 . 000 Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas. x E.01 PEMOTONG E.02 KUASA x 1 LEMBAR x 4 LEMBAR D.05 D.12 6. x 1 LEMBAR D.07 D.14 x 1 LEMBAR x 1 LEMBAR D.01 D.09 LEMBAR D.03 D.11 4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99 5. 3 5.300.000 445.000 2. PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAY ARAN SEJENIS Y ANG DIBAY ARKAN SEKALIGUS 21-401-02 3. PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNIPOLRI DAN PENSIUNAN Y ANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN Y ANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARADAERAH 21-402-01 3 5.300.000 445.000 1 2 3 4 5 6 1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01 NO PENERIMA PENGHASILAN KODE OBJEK JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK PAJAK BRUTO Rp DIPOTONG Rp B.09 00.030.485.6 541 000 Satrio 79 T O RA T JE N D E RA L P A JA K , F. 4, F .5 MASA PAJAK : A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP 07.777.441.5-541.000 Susanto 00.000.000.0-000.000 Bayu C. TOTAL JUMLAH A + B 40.577.824 288.867

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA

DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP : ORANG B.01 20 JUMLAH A PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20 40.577.824 288.867 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 21-100-01 5.908.050 27.845 5 21-100-01 7.294.550 87.717 4 07.777.454.5-541.000 Yugana 21-100-01 5.670.200 31.100 3 07.777.445.5-541.000 Satrio Birow o 21-100-01 6.963.624 53.321 21-100-01 7.779.800 53.646 2 07.777.444.5-541.000 Hartanto 21-100-01 6.961.600 35.238 NO. NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG Rp NOMOR TANGGAL dd-mm-yyyy BRUTO Rp 1 2 3 4 5 6 7 8 1 07.777.440.5-541.000 Farianto KEMENTERIAN KEUANGAN RI 03 2016 x SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 541 . 000 Lembar ke-2 DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 - NPWP PEMOTONG : SATU TAHUN PAJAK H.02 - 00.030.485.6 a r e a s t a p l e s DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUAJAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL FORMULIR 1721 - I INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA : Untuk KPP : Untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN KODE NEGARA DOMISILI 9 10