TOTAL JUMLAH A + B PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA 5

1 1 T O RA T JE N D E RA L P A JA K

F. 5

MASA PAJAK : A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP a r e a s t a p l e s DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUAJAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL FORMULIR 1721 - I INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA : KEMENTERIAN KEUANGAN RI 12 2016 SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 - 541 . 000 Untuk KPP DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 - NPWP PEMOTONG : x SATU TAHUN PAJAK H.02 00.030.485.6 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong NO. NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG Rp MASA PEROLEHAN PENGHASILAN KODE NEGARA DOMISILI NOMOR TANGGAL dd-mm-yyyy BRUTO Rp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 07.777.440.5-541.000 Farianto 21-100-01 92.737.400 598.400 0112 2 07.777.444.5-541.000 Hartanto 21-100-01 90.500.800 739.350 0112 3 07.777.445.5-541.000 Satrio Birow o 21-100-01 90.527.112 955.650 0112 4 07.777.454.5-541.000 Yugana 21-100-01 68.042.400 373.200 0112 5 00.000.000.0-000.000 Bayu 21-100-01 76.804.650 654.480 0112 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH A PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20 418.612.362 3.321.080

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA

DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP : ORANG B.01 C. TOTAL JUMLAH A + B 418.612.362 3.321.080 102 BENDAHARA MAHIR PAJAK MASA PAJAK : [mm - yyyy] KETERANGAN : KOLOM 7 DIISI DENGAN ANGKA : UNTUK SSP UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH UNTUK BUKTI PBk 2 : 12 00.030.485.6 JUMLAH PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20 1.176.840 : 1 : 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 1 2 411121 100 08042014 84.490 1 411121 100 08042014 1.092.350 KET PAJAK KAP [dd - mm - yyy] 1 2 3 4 5 6 7 - 541 - 000 NO KODE AKUN KODE JENIS SETORAN KJS TGL SSPBUKTI Pbk NTPNNOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR Lembar ke-2 : Untuk Pemotong NPWP PEMOTONG : H.01 H.02 - 2016 DANATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN PBk FORMULIR 1721 - IV UNTUK PEMOTONGAN PAJAK KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DANATAU PASAL 26 a r e a s t a p l e s DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK SSP