IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP :

75 DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembuatan Buki Pemotongan PPh Pasal 21 non inal DAFTAR BIAYA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 : Untung Pemotong

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP

: NIK NO. PASPOR : 3. NAMA : 4. ALAMAT : 5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : 6. KODE NEGARA DOMISILI :

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP :

3. TANGGAL TANDA TANGAN 2. NAMA : [dd - mm - yyyy] PPh PASAL 21 TIDAK FINAL 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing MLM 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai y ang Menerima Penghasilan y ang Bersif at Berkesinambungan 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai y ang Menerima Penghasilan y ang Tidak Bersif at Berkesinambungan 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas y ang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainny a PPh PASAL 21 TIDAK FINAL 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembay aran berkala lainny a y ang dipotong PPh Pasal 26 KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN BRUTO Rp DASAR PENGENAAN PAJAK Rp - 2. A.05 000 A.04 A.01 - Andi Triyantoko 541 A.05 H.01 1 DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : YA 06.575.248.8 A.02 . 3 - 03 16 - 4 5 6 PPh DIPOTONG Rp - 0000001 10.000.000 5.000.000 5 250.000 21 - 100 - 09 1 2 3 a r e a s t a p l e s TARIF LEBIH TINGGI 20 TIDAK BER- NPWP TARIF KEMENTERIAN KEUANGAN RI FORMULIR 1721 - VI BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 TIDAK FINAL ATAU PASAL 26 Jl. Kebondalem No.8, Yogyakarta A.03 03 2016 Satrio C.01 - - C.02 C.03 00.030.485.6 541 000 Bendahara Kantor Imigrasi Yogyakarta 25 - - KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 TIDAK FINAL ATAU PASAL 26 1 2 1 10 11 12 4 5 6 7 8 9 3 76 BENDAHARA MAHIR PAJAK DAFTAR BIAYA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan Lembar 2 : Untung Pemotong

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP