LAMPIRAN PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

BE N D A HA RA MA HIR PA JA K 5 MASA PAJAK : A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP 00.030.485.6 B.01 C. TOTAL JUMLAH A + B 32.557.274 1.176.840

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA

DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP : ORANG JUMLAH A PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20 32.557.274 1.176.840 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 5.908.050 320.340 6 5.670.200 31.100 5 00.000.000.0-000.000 Bayu 21-100-01 6.963.624 315.800 4 07.777.454.5-541.000 Yugana 21-100-01 7.075.600 254.800 3 07.777.445.5-541.000 Satrio Birow o 21-100-01 6.939.800 254.800 2 07.777.444.5-541.000 Hartanto 21-100-01 7 8 9 10 1 07.777.440.5-541.000 Farianto 21-100-01 1 2 3 4 5 6 PPh DIPOTONG Rp MASA PEROLEHAN PENGHASILAN KODE NEGARA DOMISILI NOMOR TANGGAL dd-mm-yyyy BRUTO Rp : Untuk Pemotong NO. NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN Untuk KPP DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 - NPWP PEMOTONG : SATU TAHUN PAJAK H.02 - KEMENTERIAN KEUANGAN RI 12 2016 x SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 541 . 000 Lembar ke-2 r e a s t a p l e s DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUAJAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL FORMULIR 1721 - I INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA : 1 1 T O RA T JE N D E RA L P A JA K

F. 5

MASA PAJAK : A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP a r e a s t a p l e s DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUAJAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL FORMULIR 1721 - I INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA : KEMENTERIAN KEUANGAN RI 12 2016 SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 - 541 . 000 Untuk KPP DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] H.01 - NPWP PEMOTONG : x SATU TAHUN PAJAK H.02 00.030.485.6 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong NO. NPWP NAMA BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK PAJAK JUMLAH PENGHASILAN PPh DIPOTONG Rp MASA PEROLEHAN PENGHASILAN KODE NEGARA DOMISILI NOMOR TANGGAL dd-mm-yyyy BRUTO Rp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 07.777.440.5-541.000 Farianto 21-100-01 92.737.400 598.400 0112 2 07.777.444.5-541.000 Hartanto 21-100-01 90.500.800 739.350 0112 3 07.777.445.5-541.000 Satrio Birow o 21-100-01 90.527.112 955.650 0112 4 07.777.454.5-541.000 Yugana 21-100-01 68.042.400 373.200 0112 5 00.000.000.0-000.000 Bayu 21-100-01 76.804.650 654.480 0112 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JUMLAH A PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20 418.612.362 3.321.080

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THTJHT SERTA PNS, ANGGOTA TNIPOLRI. PEJABAT NEGARA

DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PTKP : ORANG B.01 C. TOTAL JUMLAH A + B