Provinsi Telepon DesaKelurahan b. Kecamatan KabKota d. Provinsi Kecamatan 7. Keluarga Yang Datang KabKota d. Provinsi

8 2 SU RAT K ET ERAN GAN PI N DAH WN I No. ………………………………………. ……………………, ……………..…. PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG : DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

DAT A K EPI N DAH AN

1. Alasan Pindah

2. Alamat Tujuan Pindah

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

3. Jenis Kepindahan

4. Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status KK

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

RT RW

c. KabKota d. Provinsi

Telepon Kode Pos

1. Pekerjaan

3. Keamanan 5. Perumahan

7. Lainnya sebutkan 2.

Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………… RT RW c. KabKota

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap N O. N I K N A M A M ASA BERLAK U K T P SD SH DK 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap DusunDukuhKampung DusunDukuhKampung Surat Keterangan Pindah SKP ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan. F.1 -3 7 Antar KabupatenKota atau Antar Provinsi Dikeluarkan oleh : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil ……………………………………………. Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil F.1- 37 8 3 FORM U LI R PERM OH ONAN PI N DAH DATAN G WN I No. ………………………………………. PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG : DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

RT RW

c. KabKota d. Provinsi

Telepon Kode Pos

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DusunDukuhKampung DAT A DAERAH T U J U AN

1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat a. DesaKelurahan

b. Kecamatan 7. Keluarga Yang Datang

RW RT

c. KabKota d. Provinsi

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Pemohon ………………, ……………..…. ………………………………………… Diisi oleh petugas. - Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di DesaKelurahan. Keterangan : DusunDukuhKampung N O. N I K N A M A M ASA BERLAK U K T P SD SH DK Kepala DesaLurah ………………………………………… Ant a r K a bupa t e nK ot a a t a u Ant a r Provinsi Petugas Registrasi ………………………………………… Mengetahui : F.1- 38 8 4 FORM U LI R PERM OH ONAN PI N DAH DATAN G WN I No. ………………………………………. PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG : DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan