3 5 7
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F – 2.42 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR
1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, haraf diisi pilihan saja misalnya untuk pekerjaan belumtidak bekerja
cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perubahan kewarganegaraan WNA menjadi WNI
3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugas dinaskantor kependudukan dan catatan sipil.
PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN KEWARGANEGARAAN WNA MENJADI WNI WILAYAH
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA I. Data Dasar
1. Nomor Induk Kependudukan diisi KTP yang melaporkan Perubahan Kewarganegaraan 2. Nomor KK diisi dengan Nomor Kartu KK yang dimiliki si Pelapor
3. Nama lengkap diisi nama asli pelapor 4. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis kelaminnya
5. Alamat diisi nama jalankampung RT,RW, Nama DesaKel , Kec, KabKota dan Provinsi
serta Kode Pos 6. Agama diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut
7. Nomor akte kelahiran, diisi dengan nomor akte kelahiran yang dimiliki. 8. Tanggal akte diisi tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya akte kelahiran.
9. Tempattanggal lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran.
10. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan pekerjaan pelapor. 11. Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang
ditamatkan.
II. Data Keimigrasian
12. Alamat Negara asal diisi nama jalan si pelapor di Negara yang lama 13. Kebangsaan diisi dengan kebangsaaan sebelumnya
14. Kewarganegaraan diisi dengan kebangsaaan sebelumnya 15. Status keimigrasian, diisi dengan jelas ijin yang dikeluarkan oleh imigrasi
16. NoTglKitasKitab diisi dengan jelas nomor KitasKitab yang masih berlaku dan tanggal,
bulan, tahun dikeluarkannya KitasKitab. 17. Nomor Paspor diisi dengan jelas nomor paspor yang dimiliki dari kewarganegaraan
yang lama. 18. Mulai tinggal di Indonesia, diisi dengan jelas tgl, bln dan thn sejak tinggal di Indonesia.
19. Alamat tinggal di Indonesia diisi dengan Jln, Rt.Rw, desaKel, Kec, KabKota, Prov dan Kode Pos di Indonesia.
III. Data Kewarganegaraan
20. Nomor Keppres diisi dengan jelas Nomor Keppres yang mengabulkan permohonan menjadi Warga Negara Indonesia.
21. Tanggal Keppres diisi dengan jelas tanggal, bulan dan tahun, ditetapkannya Keppres yang mengabulkan permohonan menjadi Warga Negara Indonesia.
22. Nomor Berita acara Sumpah diisi dengan jelas Nomor Berita Acara Sumpah dari Pengadilan Negeri yang mengambil Sumpah.
23. Tanggal Berita Acara Sumpah diisi dengan jelas tanggal, bulan dan tahun pengambilan sumpah.
24. Tanggal penyerahan Kutipan Keppres diisi dengan jelas tanggal, bulan dan tahun diterimanya kutipan Keppres.
25. Alasan perubahan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan alasan perubahan. 26. Diisi dengan tanda tangan, nama kepala DinasKantor.
27. Tanggal pemasukan data diisi dengan tanggal, bulan dan tahun saat pengisian data.
28. Paraf petugas, diisi dengan paraf petugas mencatat.
29. Pelapor, diisi tanda tangan dan nama pelapor
3 5 8
Jenis Pekerjaan B.
Umum B. Profesi Mandiri selain PNS
1. Belumtidak bekerja 36. Seniman 70. Akuntasi 2. Mengurus rumah tangga 37. Tabib 71. Konsultan
3. Pelajar Mahasiswa 38. Paraji 72. Dokter 4. Pensiunan 39. Perancang Busana 73. Bidan
5. PNS 40. Penterjemah 74. Perawat 6. TNI 41. Imam masjid 75. Apoteker
7. Kepolisian RI 42. Pendeta 76. Psikiaterpsikolog 8. Perdagangan 43. Pastur 77. Penyiar Televisi
9. PetaniPekebun 44. Wartawan 78. Penyiar radio
10. Peternak 45. UstadzMubaligh 79. Pelaut
11. NelayanPerikanan 46. Juru masak 80. Peneliti
12. Industri 47. Promotor acara 81. Supir
13. Konstruksi 48. Anggota DPRRI 82. Pialang
14. Transportasi 49. Anggota DPD 83. Paranomal
15. Karyawan Swasta 50. Anggota BPK 84. Pedagang
16. Karyawan BUMN 51. Presiden 85. Perangkat Desa
17. Karyawan BUMD 52. Wk. Presiden 86. Kepala desa 18. Karyawan Honorer 53. Anggota Mahkamah 87. Biarawati
19. Buruh harian Lepas Konstutusi 88. Pek. Selain 1 s.d 20. Buruh taniperkebunan 54. Anggota Kabinet 68 sebutkan…….
21. Buruh nelayanperikanan Kementerian 22. Buruh Peternakan 55. Duta besar
23. Pembantu rumah tangga 56. Gubernur 24. Tukang cukur 57. Wk. Gubernur
25. Tukang listrik 58. Bupati 26. Tukang batu 59. Wk. Bupati
27. Tukang kayu 60. Walikota 28. Tukang sol sepatu 61. Wk. Walikota
29. Tukang laspandai besi 62. Anggota DPRD Prov 30. Tukang jahit 63. Anggota DPRD
31. Penata rambut KabKota 32. Penata rias 64. Dosen
33. Penata Busana 65. Guru 34. Mekanik 66. Pilot
35. Tukang gigi 67. Pengacara 68. Notaris
69. Arsitek
II. Jenis Pendidikan
