3 3 7
1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak
pengisian formulir pelaporan perkawinan 3
Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
1 Pemerintah KabKota diisi sesuai dengan KabupatenKota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat
2 Dinaskantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan
3 Kode wilayah diisi KabupatenKota dimana laporan perkawinan dibuat
I. Data Suami
1 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami 2 Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami
3 Nama lengkap diisi nama suami 4 Tempat tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran
5 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama DesaKel, Kec, KabKota dan Prov. 6 Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan
7 AgamaPenghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 8 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompoklembagaorganisasi
9 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami
10 Perkawinan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami 11 Istri yang ke … bagi yang poligami diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi
12 Kewarganegaraan dipilih WNI atau WNA 13 Kebangsaan bagi WNA diisi sesuai dengan suku bangsa suami
II. Data Ayah dari Suami
14 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami 15 Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami
16 Agamapenghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 17 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompoklembagaorganisasi
18 Tempat tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 19 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama DesaKel, Kec, KabKota dan Prov.
20 Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami
III. Data Ibu dari Suami
21 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami 22 Nama lengkap diisi dengan nama asli Ibu dari suami
23 Agamapenghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 24 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompoklembagaorganisasi
25 Tempat tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 26 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama DesaKel, Kec, KabKota dan Prov.
27 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami
IV. Data Istri
28 Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri 29 Nomor 29 sampai dengan nomor 39 diisi sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan
pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 kecuali untuk pengisian data suami nomor 11 tidak ada dalam data istri V.
Data Ayah dari Istri
40 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari Istri 41 Nomor 41 sampai dengan nomor 46 diisi sama dengan tata cara pengisian data ayah dari suami sebagaimana
diuraikan pada nomor 15 sampai dengan nomor 20 VI.
Data Ibu dari Istri
47 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istri 48 Nomor 48 sampai dengan nomor 53 diisi sama dengan tata cara pengisian data ibu dari suami sebagaimana
diuraikan pada nomor 22 sampai dengan nomor 27 PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN
PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN TATA CARA PENGISIAN FORMULIR
KODE : F - 2.17
3 3 8
VII. Data Perkawinan yang dibatalkan
54 Tanggal perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan surat perkawinan penghayat kepercayaan penetapan PN 55 Nomor akta ditulis : Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor
56 Keputusan Pengadilan diisi sesuai peradilan yang menetapkan pembatalan 57 Hari, tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai dengan tanggal bulan, dan tahun keputusan peradilan yang menetapkan
58 Alasan pembatalan disisi sesuai alasan dalam pengajuan pembatalan perkawinan
59 Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan 60 Diisi sesuai dengan nomenklatur DinasKantor
61 Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala DinasKantor 62 Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat
63 Diisi sesuai dengan nama pelapor
VIII. Jenis Pekerjaan A. Umum
B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil
1 Belumtidak bekerja
24 Tukang cukur
47 Promotor acara 70
Akuntan 2
Mengurus rumah tangga 25
Tukang listrik 48 Anggota DPR RI
71 Konsultan
3 PelajarMahasiswa
26 Tukang batu
49 Anggota DPD 72
Dokter 4
Pensiun 27
Tukang kayu 50 Anggota BPK
73 Bidan
5 Pegawai Negeri Sipil
28 Tukang sol sepatu
51 Presiden 74
Perawat 6
Tentara Nasional Indonesia 29
Tukang laspandai besi 52 Wakil Presiden
75 Apoteker
7 Kepolisian RI
30 Tukang jahit
53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76
Psikiaterpsikolog 8
Perdagangan 31
Penata rambut 54 Anggota Kabinet Kementerian
77 Penyiar televisi
9 Petanipekebun
32 Penata rias
55 Duta Besar 78
Penyiar radio 10
Peternak 33
Penata busana 56 Gubernur
79 Pelaut
11 Nelayanperikanan
34 Mekanik
57 Wakil Gubernur 80
Peneliti 12
Industri 35
Tukang gigi 58 Bupati
81 Sopir
13 Konstruksi
36 Seniman
59 Wakil Bupati 82
Pialang 14
Transportasi 37
Tabib 60 Walikota
83 Paranormal
15 Karyawan swasta
38 Paraji
61 Wakil Walikota 84
Pedagang 16
Karyawan BUMN 39
Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi
85 Perangkat Desa
17 Karyawan BUMD
40 Penterjemah
63 Anggota DPRD KabKota 86
Kepala Desa 18
Karyawan Honorer 41
Imam masjid 64 Dosen
87 Biarawati
19 Buruh harian lepas
42 Pendeta
65 Guru 88
Pekerjaan selain No.1 sd 20
Buruh tani perkebunan 43
Pastur 66 Pilot
87 sebutkan …….. . . . . 21
Buruh nelayan perikanan 44
Wartawan 67 Pengacara
22 Buruh peternakan
45 Ustadzmubaligh
68 Notaris 23
Pembantu rumah tangga 46
Juru masak 69 Arsitek
3 3 9
Kode : F - 2.19
1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak
pengisian formulir pelaporan perkawinan 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
1 Pemerintah KabKota diisi sesuai dengan KabupatenKota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat 2 Dinaskantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan
3 Kode wilayah diisi KabupatenKota dimana laporan perkawinan dibuat
I. Data Suami
