DATA WILAYAH DATA KELUARGA DATA INDIVIDU

4 9 FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK PERUBAHAN DATA WARGA NEGARA INDONESIA

I. DATA WILAYAH

1.Kode-Nama Propinsi 2.Kode-Nama KabupatenKota 3.Kode-Nama kecamatan 4.Kode-Nama KeluruhanDesa

II. DATA KELUARGA

1.Nama Kepala Keluarga 2.No. Kartu Keluarga 3.Alamat Keluarga RT RW Nama DusunDukuhKampungLingkunganBanjarNagari Kode Pos Telepon

III. DATA INDIVIDU

1. Nama Lengkap 2. Gelar a. Gelar Akademis, sebutkan : b. Gelar Kebangsawanan, sebutkan : c. Gelar Keagamaan, sebutkan : Untuk Pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 3.No.KTPNopen 4.Alamat sebelumnya RT RW Nama DusunDukuhKampungLingkunganBanjarNagari Kode Pos Telepon 5.Nomor Paspor 6.Tanggal Berakhir Paspor 7.Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan 8.Tempat Lahir 9.Tanggal Lahir 10.Umur Tahun 11.Akta KelahiranSurat Kenal Lahir 1 Tidak Ada 2 Ada 12.Nomor Akte KelahiranSurat Kenal Lahir 13.Golongan Darah 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 14.AgamaKepercayaan 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hucu 7 Penghayat Kepercayaan, sebutkan 8 Lainnya, sebutkan 15.Status Perkawinan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati 16. Akta PerkawinanBuku Nikah 1 Tidak Ada 2 Ada 17.Nomor Akta PerkawinanBuku Nikah 18.Tanggal Perkawinan 19.Akta PerceraianSurat Cerai 1 Tidak Ada 2 Ada 20.Nomor Akta PerceraianSurat Cerai 21.Tanggal Perceraian 22.Status Hubungan dlm Keluarga 1 Kepala Keluarga Jika Pemohon Kepala Keluarga, tidak perlu mengisi yang lain E 2 Suami 3 Isteri 4 Anak 5 Menantu 6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lain 10 Pembantu 11 Lainnya 23.Kelainan Fisik dan Mental 1 Tidak Ada 2 Ada 2 24.Penyandang Cacat 1 Cacat Fisik 2 Cacat NetraButa 3 Cacat RunguWicara 4 Cacat MentalJiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Cacat lainnya 25.Pendidikan Terakhir 1 TidakBelum Sekolah 2 Tidak Tamat SDSederajat 3 Tamat SDSederajat 4 SLTPSederajat 5 SLTASederjat 6 Diploma III 7 AkademiDiploma IIIS. Muda 8 DilpomaIVStrata I 9 Strata II 10 Strata III F- 1.06 5 0 26.Jenis Pekerjaan : No. Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan No. Jenis Pekerjaan A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Umum BelumTidak Bekerja Mengurus Rumah Tangga PelajarMahasiswa Pensiunan Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan PetaniPekebun Peternak NelayanPerikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan Swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh Harian Lepas Buruh TaniPerkebunan Buruh NelayanPerikanan Buruh Peternakan Pembantu Rumah Tangga Tukang Cukur Tukang Listrik Tukang Batu Tukang Kayu Tukang Sol Sepatu Tukang LasPandai Besi Tukang Jahit Penata Rambut Penata Rias 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 Penata Busana Mekanik Tukang Gigi Seniman Tabib Paraji Perancang Busana Penterjemah Imam Masjid Pendeta Pastur Wartawan UstadzMubaligh Juru Masak Promotor Acara Anggota DPR-RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota KabinetKementrian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD KabuptenKota B 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Profesi Selain Pegawai Negeri dan Mandiri Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker PsikiaterPsikolog Penyiar Televisi Penyiar Radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Wiraswasta Lainnya

IV. DATA ORANG TUA