DesaKelurahan b. Kecamatan DesaKelurahan b. Kecamatan KabKota d. Provinsi Provinsi Telepon DesaKelurahan b. Kecamatan DesaKelurahan b. Kecamatan KabKota d. Provinsi Provinsi Telepon

7 0 FORM U LI R PERM OH ONAN PI N DAH WN I DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

DAT A K EPI N DAH AN

1. Alasan Pindah

2. Alamat Tujuan Pindah

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

3. Jenis Kepindahan

4. Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status KK

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

RT RW

c. KabKota d. Provinsi

Telepon Kode Pos

1. Pekerjaan

3. Keamanan 5. Perumahan

7. Lainnya sebutkan 2.

Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………… RT RW c. KabKota

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Pemohon 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap N O. N I K N A M A M ASA BERLAK U K T P SD SH DK No. ………………………………………. ……………………, ……………..…. ………………………………………………….. PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG :

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DusunDukuhKampung DusunDukuhKampung Keterangan : Diisi Oleh Petugas. Petugas Registrasi ………………………………………………….. Antar DesaKelurahan Dalam Satu Kecamatan F.1- 25 7 1 SU RAT K ET ERAN GAN PI N DAH WN I No. ………………………………………. PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG : DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

DAT A K EPI N DAH AN

1. Alasan Pindah

2. Alamat Tujuan Pindah

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

3. Jenis Kepindahan

4. Status KK

Bagi Yang Tidak Pindah

5. Status KK

Bagi Yang Pindah

6. Keluarga Yang Pindah

RT RW

c. KabKota d. Provinsi

Telepon Kode Pos

1. Pekerjaan

3. Keamanan 5. Perumahan

7. Lainnya sebutkan 2.

Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ……………………… RT RW c. KabKota

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap N O. N I K N A M A M ASA BERLAK U K T P SD SH DK 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap DusunDukuhKampung DusunDukuhKampung Surat Keterangan Pindah SKP ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan. F.1 -2 6 Antar DesaKelurahan Dalam Satu Kecamatan ………………, ……………..…. ……………………………………………. Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kepala DesaLurah F.1- 26 7 2 FORM U LI R PERM OH ONAN PI N DAH DATAN G WN I No. ………………………………………. PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG : DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan