Data yang membatalkan akta Data Administrasi

3 6 2 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.49 1. Formulir diisi oleh pelapor 2. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 3. Untuk kolom pilihan harap diisi dengan angka saja misalnya untuk :Jeni s kelamin cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian 4. Setelah formulir diisi agar dibubuhkan tandatangan, apabila tidak bisa tanda tangan maka dibubuhkan cap jempol tangan kiri 5. Harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 1 Kode wilayah KabupatenKota dan Provinsi diisi oleh petugas dimana laporan pembetulan akta dibuat 2 Pemerintah KabKota diisi sesuai dengan KabupatenKota dimana laporan peristiwa pembetulan akta dibuat 3 Dinas kantor diisi lokasi kantor dinas kependudukan dan catatan sipil yang mencatat pembetulan akta

I. Data yang membatalkan akta

1. Nomor induk kependudukan diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan yang bersangkutan 2. Nomor KK diisi sesuai dengan kartu KK yang dimiliki 3. Nama lengkap diisi nama asli sesuai dengan yg tercantum pada akte kelahiran 4. Nomor Akta Kelahiran diisi sesuai dengan nomor yang tercantum pada Kutipan Akta Kelahiran yang dimiliki 5. TempatTanggal lahir ditulis sesuai dengan tempat lahir serta tanggal, bulan dan tahun lahir 6. Alamat diisi nama jalan atau kampung atau dusunkelurahan dilengkapi dengan nomor rumah serta RT, RW 7. Agama diisi dengan angka pada kotak sesuai nomor kode agama yang dianut atau diisi jika diluar ke 6 agama tsb 8. Jenis kelamin diisi dengan angka sesuai nomor kode jenis kelamin 9. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor status kewarganegaraan pelapor 10. Kebangsaan bagi WNA diisi sesuai dengan suku bangsa pelapor II Data Orang TuaWali Bagi yang dibawah umur 11. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan yang bersangkutan 12. Nomor KK diisi sesuai dengan kartu KK yang dimiliki 13. Nama lengkap diisi nama sesuai kutipan akta kelahiran wali 14. Tempattanggal lahir ditulis sesuai dengan tempat lahir dan tanggal lahir pada kutipan akta kelahiran 15. Alamat diisi nama jalan atau kampung atau dusunkelurahan dilengkapi dengan nomor rumah serta RT, RW 16. Agama diisi sesuai nomor kode agama yang dianut atau diisi jika diluar ke 6 agama tersebut 17. Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode tingkat pendidikan formal yang ditamatkan 18. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan orang yang membatalkan akta… 19. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor status kewarganegaraan wali 20. Kebangsaan WNA diisi sesuai dengan suku bangsa

III. Data Administrasi

21. Nomor Akta yang dibetulkan diisi sesuai dengan nomor kutipan akta yang dibetulkan 22. Nama Petugas entri data diisi dengan nama dan NIP petugas yang melaksanakan entri data 23. Tanggal , d iisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan entri data. 24. Tanggal pelapor diisi tempat tanggal, bulan dan tahun pelapor menandatangani formulir pelaporan yang telah diisi. 2526. Tanda tangan dan nama jelas Kepala DinasKantor diisi setelah pemohon menyerahkan formulir pelaporan pembatalan akta membubuhkan tanda tangan pada tempat yang tersedia dan menuliskan nama jelasnya 27. Tanda tangan petugas entri data diisi dengan nama dan NIP petugas yang melaksanakan entri data 28. Tanda tangan dan nama jelas pelapor diisi setelah pemohon mengisi formulir pelaporan pembatalan akta pemohon membubuhkan tanda tangan pada tempat yang tersedia dan menuliskan nama jelasnya TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PEMBETULAN AKTA PE NG ISIAN DATA LOKASI PE L APORAN PE N GISIAN FORMULIR PE L APORAN PE M BE T ULAN AKTA PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PEMBETULAN AKTA 3 6 3

IV. Jenis Pekerjaan B. Profesi Mandiri Selain