2 0 6
7. Jenis Kepindahan Kind of Movement
Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh :
Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3
yaitu antar kecamatan 3
4. Nama Sponsor Sponsor’s Name
Ditulis nama lembaga atau perorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia Contoh :
5. Tipe Sponsor Sponsor’s Type
Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh :
Thomas Peterson
4
RT RW
Jl. TMP. Kalibata No. 3 1
8 3
a. DesaKelurahan
b. Kecamatan
c. KabKota d. Provinsi
Kode Pos Telepon
Rawajati Pancoran
Jakarta Selatan DKI Jakarta
2 1
7 9
2 1
4 1
2 7
5 DusunDukuhKampung
6. Alamat Sponsor Sponsor’s Address
Ditulis nama jalan, dusundukuhkampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah jika ada, RTRW, desakelurahan, kecamatan, kabkota, provinsi, kode pos dan telepon.
Contoh :
3. Klasifikasi Pindah Moving Clasification
Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia terkait dengan pengisian pada butir 2. Contoh :
Apabila yang mensponsori kedatangannya di Indonesia adalah perorangan
Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 7 Jenis Kepindahan.
Jika yang pindah Kepala Keluarga, ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga, maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu Numpang KK jika dalam alamat
yang sama ada nomor KK yang lain tetapi jika tidak ada maka harus Membuat KK Baru ,jadi pilihannya adalah No. atau
No.
Jika yang pindah anggota keluarga maka pilihannya adalah No. karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain
tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.
Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 7 Jenis Kepindahan.
Jika yang pindah Kepala Keluarga atau Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No.
9. Status KK Bagi Yang Pindah Family Card Number Status For Those Who Move
Jika yang pindah anggota keluarga maka ada dua pilihan yaitu Numpang KK atau Membuat KK Baru. No. atau
No. . Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah
sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian.
8. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Family Card Number Status For Those Who Didn’t Move
2 1
3
3 2
1 Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.
Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.
10. Keluarga Yang Pindah The Family Who Move
Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga SHDK diisi dengan menuliskan nomor :
01. Kepala Keluarga 03. Istri 05. Menantu 07. Orang Tua 09. Famili lainnya 02. Suami 04. Anak 06. Cucu 08. Mertua 10. Pembantu
11. Lainnya sebutkan ………………….
Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 sebelas dan menuliskan SHDK pada butir 11 sebelas.
NO N I K
N A M A MASA BERLAKU
KTP sd SHDK
1. 3
1 7
5 7
1 1
1 6
4 3
4 Noah Spenser
11-10-2008 1
2. 5
1 2
1 6
6 6
6 7
3 5
7 3
Diana Hamilton 26-06-2008
3 3.
3 1
7 5
7 2
2 5
9 3
7 8
4 Tony Harrison
- 4
4. 7
5 1
2 5
1 9
7 7
7 4
5 Ana Harrison
- 4
5. 3
1 7
5 7
2 8
1 1
1 5
4 3
2 Tom Harrison
- 4
2 0 7
B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL ORIGIN TERRITORY DATA
3. Nomor Kartu Keluarga Family Card Number
Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :
4. Nama Kepala Keluarga Head of Family Name
Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh :
PET U N J U K PEN GI SI AN FORM U LI R SU RAT K ET ERAN GAN PI N DAH DAT AN G ORAN G ASI N G DALAM WI LAY AH N EGARA K ESAT U AN REPU BLI K I N DON ESI A F-1 .5 8
A. UMUM
1. Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan
menggunakan huruf cetak. 2.
Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. 3.
Pencabutan KTPSKTT di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTPSKTT selama KTPSKTT
baru belum diterbitkan. 4.
Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.
1. NIK Pemohon Number of Population Identity
Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :
3 1
7 5
7 7
3 7
4 3
4
2. Nama Lengkap Full Name
Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh :
Noah Spenser 3
1 7
4 8
1 1
1 6
3 7
1 5
5. Alamat Address
Ditulis nama jalan, dusundukuhkampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah jika ada, RTRW, desakelurahan, kecamatan, kab.kota, provinsi, kode pos dan telepon.
Contoh : Noah Spenser
RT RW
Jl. TMP. Kalibata No. 3 1
8 3
a. DesaKelurahan
b. Kecamatan
c. KabKota d. Provinsi
Kode Pos Telepon
Rawajati Pancoran
Jakarta Selatan DKI Jakarta
2 1
7 9
2 1
4 1
2 7
5 DusunDukuhKampung
6. Nomor Tgl KITASKITAP Number and Date of TSPCPSPC
Dit ulis nomor dan tanggal, bulan, tahun penerbitan KITASKITAP yang dimiliki dan masih berlaku.
2. Alamat Tujuan Pindah Destination Moving Address
Ditulis sesuai alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusundukuhkampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah jika ada, RTRW, desakelurahan, kecamatan, kab.kota, provinsi, kode pos dan telepon.
Contoh : RT
RW
c. KabKota d. Provinsi
Kode Pos Telepon
a. DesaKelurahan
b. Kecamatan
Pasir Kaliki Cimahi Utara
Bandung Jawa Barat
2 2
2 2
4 4
5 1
Jl. G. Gede No. 2 2
1
DATA KEPINDAHAN The Movement Data 1.
Alasan Pindah The Reason of Moving
Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 :
Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 satu.
7. Lainnya perubahan alamat karena pemekaran wilayah Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 tujuh dan menuliskan alasan
pindahnya pada butir 7 tujuh. Contoh 2 :
7 1
DusunDukuhKampung
2 0 8
7. Jenis Kepindahan Kind of Movement
