DATA Orang TuaWali bagi yang di bawah Umur Data Administrasi

3 5 6 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.41 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 1. Pemerintah KabKota diisi sesuai dengan KabupatenKota dimana peristiwa dilaporkan 2. DinasKantorBadan diisi lokasi DinasKantorBadan Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatatkan

I. DATA

1. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang melakukan perubahan nama 2. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki yang bersangkutan 3. Nama lama diisi nama lama yang bersangkutan sebelum melakukan perubahan nama sesuai pada akta kelahiran. 4. Nama Baru diisi nama baru yang bersangkutan setelah melakukan perubahan nama berdasarkan penetapan pengadilan. 5. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 6. TempatTanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 7. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama DesaKel, Kec, KabKota dan Prop 8. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan yang bersangkutan. 9. Kebangsaan bagi WNA diisi sesuai dengan suku bangsa yang bersangkutan.

II. Orang TuaWali bagi yang di bawah Umur

10. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ayahibu kandung atau wali yang sah. 11. Nama lengkap diisi orang tuawali sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 12. Tempattanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 13. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama DesaKel, Kec, KabKota dan Prop 14. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan 15. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan 16. Kebangsaan bagi WNA diisi sesuai dengan suku bangsa ayahibu kandung atau wali yang sah.

III. Data Administrasi

17. Nomor Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan Nomor PutusanPenetapan Pengadilan mengenai perubahan nama yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. 18. Tanggal, bulan dan tahun Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun PutusanPenetapan Pengadilan 19. Lembaga Peradilan diisi nama lembaga pengadilan yang mengeluarkan putusanpenetapan perubahan nama 20. Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai tempat pengadilan yang mengeluarkan putusanpenetapan perubahan nama 21. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 22. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 23. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pela[poran perubahan nama 24. Diisi sesuai dengan nomenklatur DinasKantor 25. Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala DinasKantor 26. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 27. Diisi sesuai dengan nama pelapor

IV. Jenis Pekerjaan A. Umum