3 2 8
6
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN LAHIR MATI Kode : F-2.09
I. Umum.
1. Formulir Surat Keterangan Lahir M ati Kode F
-2.09 adalah formulir isian yang disediakan di DesaKelurahan sebagai bukti pelaporan lahir mati untuk Warganegara Indonesia
2. Formulir Kode F-2.09 terdiri dari rangkap 4 kertas NCR, masing-masing untuk : a.
Lembar 1 untuk Keluarga yang bersangkutan. b.
Lembar 2 untuk UPTDInstansi Pelaksana. c.
Lembar 3 untuk DesaKelurahan. d.
Lembar 4 untuk Kecamatan. 3. Formulir Kode F-2.09 diisi oleh petugas registrasi di DesaKelurahan dan ditanda tangani oleh Kepala DesaLurah atas nama
Instansi Pelaksana.. 4. Pengisian formulir Kode F-2-09 menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam.
5. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.
II. Petunjuk Pengisian.
Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1.
Pemerintah DesaKelurahan, diisi nama DesaKelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran 2.
Kecamatan, diisi nama Kecamatan yang wilayahnya meliputi DesaKelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran. 3.
KabupatenKota, diisi nama KabupatenKota yang wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. 4.
Kode Wilayah, diisi Nomor Kode Wilayahnya DesaKelurahan.
Nomor : diisi nomor sesuai nomor pendaftaran pelaporan kelahiran pada BHPPK di DesaKelurahan yang bersangkutan. Data Keluarga
1. Nama Kepala Keluarga, diisi pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang tua
bayianak. 2.
Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayianak.
Data Anak Yang Lahir Mati 1.
Lamanya dalam kandungan, diisiditulis lamanya waktu janin dalam kandungan. 2.
Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 3.
Tanggal lahir, diisiditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi yang lahir mati. 4.
Jenis kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut 5.
Anak ini lahir yang ke, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 6.
Tempat dilahirkan, diisiditulis tempat kelahiran bayi yang lahir mati nama kota atau nama kabupaten tempatwilayah kelahiran bayi yang lahir mati..
7. Penolong kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut.
8. Sebab lahir mati, diisisiditulis penyebab kematian bayi.
9. Y
ang menentukan, diisiditulis angkakode yang menerangkan kematian bayi, kemudian lingkari angka pilihan tersebut.
10. Tempat kelahiran, diisiditulis nama kota atau nama ibukota kabupaten tempat kelahiran yang lahir mati.
Data Ibu. 1.
NIK, diisiditulis Nomor Induk Kependudukan ibu bayianak 16 digit numeric 2.
Nama lengkap, diisiditulis nama lengkap ibu bayianak tidak boleh disingkat. 3.
Tanggal Lahirumur, diisiditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu bayi. 4.
Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan Lihat daftartabel jenis pekerjaan. Artinya pekerjaan ibu bayi adalah mengurus rumah tangga.
5. Alamat, ditulis alamat lengkap ibu si bayi, termasuk RT, RW DesaKelurahan, Kecamatan, KabupatenKota dan Propinsi.
6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs.
7. Kebangsaan, diisi apabila ibu bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ibu bayi WNI, diisi tanda garis mendatar -.
8. Tgl. Pencatatan perkawinan, diisiditulis tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi.
Data Ayah. 1.
NIK, diisiditulis Nomor Induk Kependudukan ayah bayi 16 digit numeric 2.
Nama lengkap, diisiditulis nama lengkap ayah bayi tidak boleh disingkat. 3.
Tanggal Lahirumur, diisiditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah bayi. 4.
Pekerjaan, diisi dua digit angkakode jenis pekerjaan ayah bayi Lihat daftartabel jenis pekerjaan. 5.
Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW DesaKelurahan, Kecamatan, KabupatenKota dan Propinsi. 6.
Kewarganegaraan, isikan angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7.
Kebangsaan, diisi apabila ayah bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ayah si bayi WNI, diisi tanda garis mendatar -.
Data Pelapor. 1. NIK, diisiditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor 16 digit numerik
2. Nama lengkap, diisiditulis nama lengkap pelapor tidak boleh disingkat.
3. Umur, diisiditulis umur pelapor.
4. Jenis kelamin, diisikan angka angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs
5. Pekerjaan, diisi dua digit angkakode jenis pekerjaan pelapor Lihat daftartabel jenis pekerjaan.
6. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW DesaKelurahan, Kecamatan, KabupatenKota dan Propinsi.
III. Jenis Pekerjaan A. Umum
B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil
1 Belumtidak bekerja
24 Tukang cukur
47 Promotor acara
70 Akuntan
2 Mengurus rumah tangga
25 Tukang listrik
48 Anggota DPR RI
71 Konsultan
3 PelajarMahasiswa
26 Tukang batu
49 Anggota DPD
72 Dokter
4 Pensiun
27 Tukang kayu
50 Anggota BPK
73 Bidan
5 Pegawai Negeri Sipil
28 Tukang sol sepatu
51 Presiden
74 Perawat
6 Tentara Nasional Indonesia
29 Tukang laspandai besi
52 Wakil Presiden
75 Apoteker
7 Kepolisian RI
30 Tukang jahit
53 Anggota Mahkamah Konstitusi
76 Psikiaterpsikolog
8 Perdagangan
31 Penata rambut
54 Anggota Kabinet Kementerian
77 Penyiar televisi
9 Petanipekebun
32 Penata rias
55 Duta Besar
78 Penyiar radio
10 Peternak
33 Penata busana
56 Gubernur
79 Pelaut
11 Nelayanperikanan
34 Mekanik
57 Wakil Gubernur
80 Peneliti
12 Industri
35 Tukang gigi
58 Bupati
81 Sopir
13 Konstruksi
36 Seniman
59 Wakil Bupati
82 Pialang
14 Transportasi
37 Tabib
60 Walikota
83 Paranormal
15 Karyawan swasta
38 Paraji
61 Wakil Walikota
84 Pedagang
16 Karyawan BUMN
39 Perancang busana
62 Anggota DPRD Propinsi
85 Perangkat Desa
17 Karyawan BUMD
40 Penterjemah
63 Anggota DPRD KabKota
86 Kepala Desa
18 Karyawan Honorer
41 Imam masjid
64 Dosen
87 Biarawati
19 Buruh harian laepas
42 Pendeta
65 Guru
88 Pekerjaan selain No.1 sd
20 Buruh tani perkebunan
43 Pastur
66 Pilot
87 sebutkan …….. . . . . 21
Buruh nelayan perikanan 44
Wartawan 67
Pengacara 22
Buruh peternakan 45
Ustadzmubaligh 68
Notaris 23
Pembantu rumah tangga 46
Juru masak 69
Arsitek
KODE : F - 2.09
3 2 9
7
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI Kode : F-2.10
I.
Petunjuk Umum.
1. Formulir Pelaporan Lahir M ati
Kode F-2.10 adalah formulir isian yang disediakan di Instansi Pelaksana untuk pelaporan lahir mati O
rang Asing . 2. Formulir Kode F-2.10 : terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh Pelapor.
II. Petunjuk Pengisian.
Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. a.
Pemerintah KabupatenKota, diisi nama Pemerintah KabupatenKota tempat pelayanan pelaporan lahir mati b.
Prov insi , diisi nama Prov
insi yang wilayahnya meliputi KabupatenKota bersangkutan. c.
Kode Wilayah, diisi petugas di Instansi Pelaksana.
Data Pelapor 1.
Nama lengkap, diisi nama lengkap pelapor tidak boleh disingkat 2.
NIK, diisiditulis NIK pelapor 16 digit numeric 3.
Umur, Ditulis umur pelapor Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan pelapor Lihat daftartabel jenis pekerjaan.
4. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, DesaKelurahan, Kecamatan, KabupatenKota dan
Propinsi. 5.
Hubungan dengan si bayi, ditulis hubungan pelapor dengan si bayi yang lahir mati.
Data Bayi Yang Lahir Mati 1.
Hari, ditulis hari kelahiran si bayi yang lahir mati 2.
Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran di bayi yang lahir mati. 3.
Pukul, ditulis waktu kelahiran si bayi yang lahir mati. 4.
Bertempat di, ditulis tempat kelahiran si bayi yang lahir mati diisi dengan nama Kota atau Kabupaten wilayah tempat kelahiran si bayi yang lahir mati.
5. Telah lahir bayi laki-lakiperempuan
coret yang tidak diperlukan M
isalnya : Untuk jenis kelamin bayi laki -laki, coret kata perempuan dan sebaliknya. Untuk kelahiran tunggal di
coret kata kembar, dan sebaliknya. 6.
Kemudian, setelah kata “dikandungya selama” , ditulis lamanya wak tu janin berada dalam kandungan.
Selanjutnya, setelah kata “disebabkan karena” , ditulis penyebab kelahiran dalam keadaan mati.
Data Ibu. 1.
Nama lengkap, ditulis nama lengkap ibu bayi yang lahir mati tidak boleh disingkat 2.
NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan Ibu si bayi yang lahir mati 3.
Tanggal lahirUmur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur Ibu si bayi yang lahir mati 4.
Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan Ibu si bayi yang lahir mati 5.
Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan Ibu si bayi yang lahir mati lihat daftartabel jenis pekerjaan. 6.
Alamat, ditulis alamat lengkap Ibu si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW, DesaKelurahan, Kecamatan, KabupatenKota dan Propinsi.
Data Ayah. 1.
Nama lengkap, ditulis nama lengkap ayah bayi yang lahir mati tidak boleh disingkat . 2.
NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan ayah si bayi yang lahir mati 3.
Tanggal lahirUmur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur ayah bayi yang lahir mati 4.
Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan ayah si bayi yang lahir mati 5.
Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan ayah si bayi yang lahir mati lihat daftartabel jenis pekerjaan. 6.
Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW, DesaKelurahan, Kecamatan, KabupatenKota dan Propinsi.
III. Jenis Pekerjaan A. Umum
Kategori