2 0 9
DATA DAERAH TUJUAN
3. Nomor Kartu Keluarga
Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi;
Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan.
1. NIK Pemohon Number of Population Identity
Ditulis NIK Pemohon di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :
3 1
7 4
8 1
1 1
6 3
7 1
5
Noah Spenser
2. Nama Pemohon Applican’t Name
Ditulis Nama Pemohon di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh :
Ditulis Nomor KK di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Noah Spenser
4. Nama Kepala Keluarga Pemohon Di Daerah Asal Head of Family Name
Ditulis Nama Kepala Keluarga Pemohon di Daerah Asal secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh :
5. Status KK Bagi Yang Pindah Card Number Status for the moving one
Jika yang pindah Kepala Keluarga atau Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga, atau Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No.
Jika yang pindah anggota keluarga maka ada dua pilihan yaitu Numpang KK atau Membuat KK Baru No. atau
No. .
2 1
3
6. Tanggal Kedatangan Arrival Date
Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di daerah tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :
8 6
2 7
Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.
7. Alamat Address
Ditulis nama jalan, dusundukuhkampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah jika ada, RTRW, desakelurahan, kecamatan, kab.kota dan provinsi.
Contoh : RT
RW
c. KabKota d. Provinsi
a. DesaKelurahan
b. Kecamatan
Pasir Kaliki Cimahi Utara
Bandung Jawa Barat
Jl. G. Gede No. 2 2
1 DusunDukuhKampung
8. Keluarga Yang Datang Family who Arrive
Elemen data ini digunakan untuk validasi data mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang agar
jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 10
pada DATA KEPINDAHAN.
Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 10 DATA KEPINDAHAN nama tersebut
ditulis maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah pada DATA KEPINDAHAN elemen data No. 10 dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan
sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK. Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK Penduduk yang datang.
Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan
persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh :
NO N I K
N A M A MASA BERLAKU
KTP sd SHDK
1. 3
1 7
5 7
1 1
1 6
4 3
4 Noah Spenser
11-10-2008 1
2. 5
1 2
1 6
6 6
6 7
3 5
7 3
Diana Hamilton 26-06-2008
3 3.
3 1
7 5
7 2
2 5
9 3
7 8
4 Tony Harrison
- 4
4. 7
5 1
2 5
1 9
7 7
7 4
5 Ana Harrison
- 4
5. 3
1 7
5 7
2 8
1 1
1 5
4 3
2 Tom Harrison
- 4
Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga SHDK diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga
03. Istri 05. Menantu
07. Orang Tua 09. Famili lainnya
02. Suami 04. Anak 06. Cucu 08. Mertua 10. Pembantu
11. Lainnya sebutkan …………………. Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 sebelas dan menuliskan SHDK pada butir
11 sebelas.
2 1 0
PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI
F-1.59
Digunakan untuk pemohon dan pengikut yang terdaftar dalam KK yang sama
x
Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESARKAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM.
x Untuk kolom pilihan harap di tulis kode angka sesuai pilihan jawaban tersedia.
misalnya : Nomor 5. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian. x
Tanda : ditulis oleh petugas.
Diisi oleh Pemohon : 1. NIK : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan pemohon yang akan pindah.
2. Nama Lengkap Pemohon : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau
