1 0 8
NIP. : NIP. :
Catatan : Surat Keterangan ini rangkap 4 empat ;
Lembar 1 : untuk pengurusan Paspor. Lembar 2 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 3 : untuk arsip Kecamatan. Lembar 4 : untuk arsip KelurahanDesa.
diisi oleh petugas
Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP.
skpln-w niJMS
PROVINSI
:
KABUPATEN KOTA
:
NOMOR
:
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : 1. NIK
:
2. Nama Lengkap Pemohon
:
3. Nomor Kartu Keluarga
:
4. Nama Kepala Keluarga
:
5. Jenis Kelamin
:
1 Laki-laki 2 Perempuan
6. Tempat Lahir
:
7. Tanggal Lahir
:
8. Agama
:
1 Islam 2 Kristen
3 Katholik 4 Hindu
5 Budha 6 Kong Hucu
7 Penghayat Kepercayaan 8 Lainnya sebutkan ……………………………………………………….
9. Status Perkawinan
:
1 Belum Kawin 2 Kawin
3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
10. Alamat Sebelumnya
: di Indonesia
a. DesaKelurahan
:
kode desakel.
b. Kecamatan
:
kode kecamatan
c. Kode Pos
:
d. Nomor Telepon
:
11. Negara tujuan
:
kode negara
a. Alamat
:
b. Penanggung Jawab
:
12. Alasan Pindah
:
1
Pekerjaan
3
Keamanan
5
Keluarga
2
Pendidikan
4
Kesehatan
6
Lainnya sebutkan ……………………………
13. Rencana Pindah
:
Tgl. : Bln. :
Thn. :
14. Bidang Pekerjaan
:
1
IndustriPerdagangan
5
PertanianPeternakanPerikanan
9
Pariwisata
2
KehutananPerkebunan
6
Keagamaan
10
TransportasiKomunikasi
3
PertambanganEnergi
7
KeuanganPerbankan
11
PendidikanKebudayaan
4
Pekerjaan UmumKonstruksi
8
KesehatanSosial
12
Jasa dan Lainnya sebutkan …………………………………
15.
PengikutAnggota Keluarga :
orang a. bagi pemohon dan pengikut terdaftar dalam Kartu Keluarga yang sama :
No.
b. bagi pemohon dan pengikut terdaftar dalam Kartu Keluarga yang berbeda : No.
yang bersangkutan bermaksud pindah ke luar negeri.
………………………………………………. Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,
Pemohon, N a m a
NIK
Jenis Kelamin
Thn. :
N a m a NIK
Logo Pem. KabKota
Tempat Nomor Kartu Keluarga
Alamat
SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI
Pemohon
Hubungan
Petugas,
LP
NAMA PEMERINTAH KABUPATENKOTA
Tgl. : Bln. :
Pemohon Hubungan
dengan
dengan
Tanggal Lahir
Kepala Keluarga
Tempat Lahir
dan Tanggal Lahir
dan Nama Kepala Keluarga
Jenis Kelamin
LP
NAMA INSTANSI PELAKSANA Kode : F-1.60
F.1- 60
1 0 9
140 mm
TAMPAK LUAR
LIPATAN
BAGI AN AT AS
BAGI AN BAWAH
100 mm
SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI
Bentuk lipat
Kode : F- 1.60
1 1 0
140 mm
TAMPAK DALAM
hasil print-out melalui SIAK
LIPATAN
Spesifi kasi :
BAGI AN AT AS
BAGI AN BAWAH
100 mm
NAMA KABUPATENKOTA NAMA PROVINSI
SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI Nomor : …
… …
… …
… …
… …
.
Alamat sebelumnya di Indonesia : KelurahanDesa
: …………………………………………………………… Kecamatan
: …………………………………………………………… Kode Pos
: …………………………………………………………… Negara Tujuan
: …………………………………………………………… Rencana Tanggal Pindah
: …………………………………………………………… Bidang Pekerjaan
: …………………………………………………………… Jumlah Pengikut
: ………. Orang 1.
…nama pengikut… LP NIK : ……………………. No. KK : ……………………..
2. …nama pengikut… LP NIK : …………………….
No. KK : …………………….. Pemegang
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,
………..…….., …………………...….
Pas foto 2 x 3
NIK. : NIK
: ………………………………………………………….. Nama Lengkap
: ………………………………………………………….. Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………………..
Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………….. Jenis Kelamin
: ………………………………………………………….. Tempat Tanggal Lahir
: ……………………….…………………………………. Agama
: ………………………………………………………….. Status Perkawinan
: ……………………………….………………………….
1. Bahan baku : Karton Manila
2. Ukuran : 100 mm x 140 mm
3. Bentuk : Persegi panjang melipat
4. Ketebalan : 169 + 10 micron
5. Tampak Luar : Bagian atas terdapat tulisan “SU
RAT KE
T E R ANGAN
PINDAH ke LU AR
NE G E
R I” dengan warna dasar merah. bagian bawah dengan warna dasar putih.
6. Tampak Dalam : polos dengan warna dasar putih
diisi jika pemohon dan pengikut terdafta r dalam KK yang berbeda
Kode : F- 1.60
1 1 1
Catatan : Surat Keterangan ini rangkap 4 empat :
Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan
