3 5 8
Jenis Pekerjaan B.
Umum B. Profesi Mandiri selain PNS
1. Belumtidak bekerja 36. Seniman 70. Akuntasi 2. Mengurus rumah tangga 37. Tabib 71. Konsultan
3. Pelajar Mahasiswa 38. Paraji 72. Dokter 4. Pensiunan 39. Perancang Busana 73. Bidan
5. PNS 40. Penterjemah 74. Perawat 6. TNI 41. Imam masjid 75. Apoteker
7. Kepolisian RI 42. Pendeta 76. Psikiaterpsikolog 8. Perdagangan 43. Pastur 77. Penyiar Televisi
9. PetaniPekebun 44. Wartawan 78. Penyiar radio
10. Peternak 45. UstadzMubaligh 79. Pelaut
11. NelayanPerikanan 46. Juru masak 80. Peneliti
12. Industri 47. Promotor acara 81. Supir
13. Konstruksi 48. Anggota DPRRI 82. Pialang
14. Transportasi 49. Anggota DPD 83. Paranomal
15. Karyawan Swasta 50. Anggota BPK 84. Pedagang
16. Karyawan BUMN 51. Presiden 85. Perangkat Desa
17. Karyawan BUMD 52. Wk. Presiden 86. Kepala desa 18. Karyawan Honorer 53. Anggota Mahkamah 87. Biarawati
19. Buruh harian Lepas Konstutusi 88. Pek. Selain 1 s.d 20. Buruh taniperkebunan 54. Anggota Kabinet 68 sebutkan…….
21. Buruh nelayanperikanan Kementerian 22. Buruh Peternakan 55. Duta besar
23. Pembantu rumah tangga 56. Gubernur 24. Tukang cukur 57. Wk. Gubernur
25. Tukang listrik 58. Bupati 26. Tukang batu 59. Wk. Bupati
27. Tukang kayu 60. Walikota 28. Tukang sol sepatu 61. Wk. Walikota
29. Tukang laspandai besi 62. Anggota DPRD Prov 30. Tukang jahit 63. Anggota DPRD
31. Penata rambut KabKota 32. Penata rias 64. Dosen
33. Penata Busana 65. Guru 34. Mekanik 66. Pilot
35. Tukang gigi 67. Pengacara 68. Notaris
69. Arsitek
II. Jenis Pendidikan
1. Tidakbelum sekolah 2.
Belum tamat SD 3.
SDsederajat 4. SLTPsederajat
5. SLTAsederajat 6. Diploma III
7. AkademiDiploma III Sarjana muda 8. Diploma IVStrata I
9. Strata II
10. Strata III
3 5 9
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F – 2.43
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap diisi pilihan saja misalnya untuk agama Islam cukup dituliskan angka saru pada kotak pengisian formulir pelaporan, perubahan
kewarganegaraan WNI menjadi WNA di Luar Negeri. 3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangni, harap diserahkan ke petugaspejabat
kedutaan besarkantor perwakilan RI yang berada di Negara dimana si Pelapor Memperoleh kewarganegaraan baru
PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN 1 Kedutaan besar, diisi sesuai kedutaan besar RI yang berada di Negara dimana si
pelapor memperoleh kewarganegaraan yang baru. 2 Konjen diisi sesuai konjen RI yang berada dinegara dimana si pelapor mendapatkan
Kewarganegaraan baru.
PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN UNTUK TETAP MENJADI WARGA NEGARA INDONESIA BAGI PENDUDUK WARGANEGARA GANDA TERBATAS
Nomor Induk Kependudukan NIK, diisi sesuai KTP yang melaporkan Perubahan Kewarganegaraan.
Nomor Kartu Keluarga cukup jelas. Nama lengkap diisi nama asli pelapor
Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis kelaminnya. Agama diisi sesuai dengan nomor kode pilihanagama yang dianut.
Alamat asal diisi nama Jalankampong RT, RW, Nama DesaKel, Kec, KabKota dan provinsi serta Kode Pos di Indonesia dari si Pelapor.
Tempattanggal lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Nomor akte kelahiran, diisi dengan nomor akte kelahiran yang dimiliki.
Tanggal akte diisi tanggal, bulan dan tahun dikeluarkannya akte kelahiran. Kewarganegaraan yang menjadi pilihan diisi dengan nomor kode pilihan jenis
kewarganegaraan yang menjadi pilihan. Diisi dengan tanda tangan, nama Kepala Dinas.
Diisi dengan tanda tangan dan nama pelapor. Tanggal pemasukan data, diisi dengan tanggal, bulan dan tahun saat pengisian
data Paraf petugas, diisi dengan paraf petugas pencatat.
3 6 0
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F – 2.45
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap diisi pilihan saja misalnya untuk agama Islam cukup dituliskan angka saru pada kotak pengisian formulir pelaporan, perubahan kewarganegaraan WNI
menjadi WNA di Luar Negeri. 3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugaspejabat kedutaan
besarkantor perwakilan RI yang berada di Negara dimana si Pelapor Memperoleh kewarganegaraan baru
PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN 1. Kedutaan besar, diisi sesuai kedutaan besar RI yang berada di Negara dimana si pelapor
memperoleh kewarganegaraan yang baru. 2. Konjen diisi sesuai konjen RI yang berada dinegara dimana si pelapor mendapatkan
Kewarganegaraan baru.
PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN KEWARGANEGARAAN WNI MENJADI WNA DI LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA
1. Nomor Induk Kependudukan NIK, diisi sesuai KTP yang melaporkan Perubahan Kewarganegaraan.
3. Nama lengkap diisi nama asli pelapor 2. Nomor Kartu Keluarga KK, cukup jelas
4. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis kelaminnya. 5. Alamat asal diisi nama Jalankampung RT, RW, Nama DesaKel, Kec, KabKota dan provinsi
serta Kode Pos di Indonesia dari si Pelapor. 6. Agama diisi sesuai dengan nomor kode pilihanagama yang dianut.
7. Nomor akte kelahiran, diisi dengan nomor akte kelahiran yang dimiliki. 8. Tanggal akte diisi tanggal, bulan dan tahun dikeluarkannya akte kelahiran.
9. Tempattanggal lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran. 10. Nomor Paspor RI diisi dengan nomor Paspor yang dikeluarkan oleh Negara RI atas nama si
pelapor. 11. Kewarganegaraan baru, diisi dengan kewarganegaraan baru dari si pelapor.
12. Nomor paspor baru, diisi dengan nomor paspor baru dari Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru.
13. Tanggal pengeluaran Paspor baru, diisi sesuai dengan nomor Paspor yang dimiliki dari kewarganegaraan yang baru.
14. Alamat baru, diisi dengan alamat baru di Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru.
15. diisi dengan kedutaan besar RI yang berada di Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru.
16. Diisi dengan nama pejabat, nama jabatan yang menandatangani formulir di kedutaan besar RI di Negara si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru.
17. Yang menyatakan, diisi dengan si pelapor yang telah memperoleh kewarganegaraan baru dan menyatakan melepas kewarganegaraan RI
satu
3 6 1
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.48
1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak
pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
1. Pemerintah KabKota diisi sesuai dengan KabupatenKota dimana peristiwa dilaporkan 2. DinasKantorBadan diisi lokasi DinasKantorBadan Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatatkan
I. DATA
