3 5 1
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN KEMATIAN Kode : F-2.34
I. Petunjuk Umum
1. Formulir Pencatatan Kematian F2-34 adalah formulir isian yang didisediakan oleh KJRI untuk
pelaporan kematian Warga Negara Indonesia. 2.
Formulir F2.34 terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditanda tangani oleh pelapor dan para saksi.
II. Petunjuk Pengisian Data Wilayah Administrasi
1. KJRI, ditulis nama negara tempat KJRI berada beserta alamat lengkap
2. Tanggal, ditulis tanggal bulan dan tahun pencatatan pelaporannya,
3. No. Agenda,ditulis nomor urutagenda sesuai yang berlaku di KJRI setempat.
4. Petugas, ditulis nama lengkap petugas register beserta tanda tangannya
Identitas Jenazah 5.
NIK, ditulis NIK jenazah yang terdiri dari 16 digit angka, 6.
Tempat lahir, ditulis nama KabupatenKota tempat peristiwa kelahiran terjadi, 7.
Jenis kelamin, pilih yang sesuai dengan jenis kelamin jenazah dengan cara mencontreng tanda di depannya Status perkawinan,pilih status perkawinan jenazah dengan cara mencontreng tanda di depannya
8. Nama, ditulis nama lengkap dari jenazah,
9. Tanggal lahir Umur, ditulis tanggal, bulan dan tahun peristiwa kelahiran jenazah
AgamaKepercayaan,ditulis agamakepercayaan yang dianut oleh jenazah, 10. Alamat lengkap dan nomor telepon di Indonesia, ditulis alamat lengkap tempat tinggal jenazah sewaktu di
Indonesia. 11. Telephon, diisi nomor telephon jenazah sewaktu di Indonesia
12. Fax , diisi nomor fax
jenazah sewaktu di Indonesia
13. Alamat lengkap dan nomor telepon di negara setempat, ditulis alamat tempat tinggal jenazah selama berada di negara yang bersangkutan,
14. Telephon, diisi nomor telepon jenazah selama berada di negara setempat. 15. Fax
, diis i nomor fax jenazah selama berada di negara setempat.
16. Foto Almalmh, ditempelkan foto berwarna almalmh dengan ukuran 3x 4,
17. Tanggal kematian, dituliskan tanggal terjadinya peristiwa kematian 18. M
eninggal di , dipilih menghitamkan bulatan yang tersedia sesuai dengan tempat peristiwa kematian terjadi, 19. Nama Ibu kandung, ditulis nama lengkap dari ibu kandung dari jenazah,
20. Sebab kematian, ditulis penyebab kematian jenazah, 21. Nama Rumah sakit dan alamat lainnya, ditulis nama rumah sakit dan alamat lengkapnya bilamana jenazah
meninggal ketika berada di rumah sakit atau tempat lainnya, 22. Nomor dan tanggal surat kematian, ditulis nomor dan tanggal, bulan dan tahun surat keterangan kematian yang
dikeluarkan oleh rumah sakit 23. Instansilembaga, ditulis nama instansilembaga yang menerbitkan surat keterangan kematian,
24. Surat Pendukung lainnya, ditulis nomor surat keterangan lainnya yang dapat dilampirkan sebagai pendukung dokumentasi,
PasporSurat Perjalanan yang Meninggal 25. Nomor, ditulis nomor paspor jenazah,
26. Jenis, ditulis jenis paspor yang digunakan oleh almalmh paspor turis, paspor untuk keperluan studi 27. Dikeluarkan oleh, ditulis nama instansi dan negara yang mengeluarkan paspor,
28. V aliditas paspor , ditulis tanggal masa berlakunya paspor milik jenazah,
29. Tanggal, jam, tujuan, nomor M askapai yan g digunakan untuk kembali ke Indonesia, dilanjutkan ke.
Tanggal ditulis tanggal keberangkatan jenazah ke Indonesia Jam ditulis waktu keberangkatan jenazah berdasarkan waktu negara setempat
30. Tujuan, ditulis tujuan negara yang akan disinggahi maskapai penerbangan, 31. Nomor ditulis nomor maskapai yang digunakan untuk membawa jenazah
Nama maskapai ditulis nama maskapai penerbangan yang digunakan untuk membawa jenazah kembali ke Indonesia,
Dilanjutkan ke ditulis nama negara yang akan menjadi tujuan jenazah,
Pelapor 32. NIK, ditulis nomor NIK pelapor yang terdiri dari 16 digit angka,
33. Nama, ditulis Nama lengkap orang yang melapor kan peristiwa kematian, 34. No. PasporIDKTP RI, ditulis nomor pasporIDKTP RI bilamana yang melaporkan adalah WNI,
35. Tanda tangan pelapor, kolom diisi dengan tanda tangan pelapor, 36. Hubungan dengan almalmh, ditulis hubungan kekerabatan pelapor dengan jenazah
37. NIK saksi I, ditulis nomor NIK saksi I yang terdiri dari 16 digit angka, 38. Nama saksi I, ditulis nama lengkap orang yang menjadi saksi I,
39. Tanda tangan saksi I, kolom diisi dengan tanda tangan saksi I, 40. Nik saksi II, ditulis nomor NIK saksi II yang terdiri dari 16 digit angka,
41. Nama Saksi II, ditulis nama lengkap orang yang menjadi saksi I, 42. Tanda Tangan Saksi II, kolom diisi dengan tanda tangan saksi II,
III. Jenis Pekerjaan A. Umum
Kategori