DATA Data Administrasi Kecamatan : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain.

3 6 1 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.48 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 1. Pemerintah KabKota diisi sesuai dengan KabupatenKota dimana peristiwa dilaporkan 2. DinasKantorBadan diisi lokasi DinasKantorBadan Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatatkan

I. DATA

1. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang melakukan peristiwa penting lainnya perubahan jenis kelamin. 2. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki yang bersangkutan 3. Nama lengkap diisi nama asli sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 4. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 5. Jenis Kelamin lama diisi jenis kelamin lama yang bersangkutan sebelum melakukan peristiwa penting lainnya. 6. Jenis Kelamin Baru diisi jenis kelamin baru yang bersangkutan berdasarkan penetapan pengadilan. 7. TempatTanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 8. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama DesaKel, Kec, KabKota dan Prop 9. Pendidikan Terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan pendidikan terakhir 10. AgamaKepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agamaKepercayaan yang dianut 11. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan 12. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan yang bersangkutan. 13. Kebangsaan bagi WNA diisi sesuai dengan suku bangsa yang bersangkutan.

II. Data Administrasi

15. Nomor Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan Nomor PutusanPenetapan Pengadilan mengenai perubahan jenis kelamin yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. 16. Tanggal, bulan dan tahun Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun PutusanPenetapan Pengadilan 17. Lembaga Peradilan diisi nama lembaga pengadilan yang mengeluarkan putusanpenetapan perubahan jenis kelamin 18. Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai tempat pengadilan yang mengeluarkan putusanpenetapan perubahan jenis kelamin 19. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 20. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 21. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pela[poran perubahan nama 22. Diisi sesuai dengan nomenklatur DinasKantor 23. Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala DinasKantor 24. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 25. Diisi sesuai dengan nama pelapor

III. Jenis Pekerjaan A. Umum