1 0 6
Pemohon The Applicant
………………………………… ……………………………………
DAT A DAERAH T U J U AN
PURPOSE TERRITORY DATA
1. NIK Pemohon Number of Population Identity
2. Nama Pemohon Applicant’s Name
3. Nomor Kartu Keluarga Pemohon Di daerah asal
Diisi oleh OA Tinggal Tetap
Family Card number in the Origin territory
Filled by the foreigner who stay permanently
4. Nama Kepala Keluarga Pemohon Di daerah asal
Diisi oleh OA Tinggal Tetap
Head of Family Name Filled by the foreigner who
stay permanently
5. Status KK Bagi Yang Pindah
Diisi oleh OA Tinggal Tetap Card Number Status for the
moving one Filled by the foreigner who
stay permanently
6. Tanggal Kedatangan Arrival Date
7. Alamat Address
a. DesaKelurahan Village b. Kecamatan District
8. Keluarga Yang Datang Family who Arrive
1. Numpang KK Join the family card
2. Membuat KK Baru Making new family card
3. Nomor KK Tetap Permanent family card number
Keterangan : Note
Filled by the official Filled if moving between regencycity or between province
TSPC = Temporary Stay Permit Card and PSPC = Permanent Stay Permit Card R of FM = Relationship of Familly Members
RT RW
c. KabKota
RegencyCity
d. Provinsi
Province
Telepon Phone
Kode Pos Post Code
DusunDukuhKampung Sub Village
N O. N I K
Number of Population Identity
N AM A NAME
M ASA BERLAK U K I T ASK I T AP sd
Expire of TSPCPSPC Until
SH DK
R of FM
………………, …………………… Dikeluarkan oleh :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Daerah Tujuan
Published by Head of Population and Civil
Registration Purpose Territory
1 0 7
sppln-wniJMS
PROVINSI :
KABUPATEN KOTA :
KECAMATAN :
DESA KELURAHAN :
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1. NIK
: 2. Nama Lengkap Pemohon
: 3. Nomor Kartu Keluarga
: 4. Nama Kepala Keluarga
: 5. Jenis Kelamin
:
1 Laki-laki
2 Perempuan
6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir :
Tgl. : Bln. :
Thn. :
8. Agama :
1 Islam
2 Kristen
3 Katholik
4 Hindu
5 Budha
6 Kong Hucu
7 Penghayat Kepercayaan
8 Lainnya sebutkan ……………………………………
9. Status Perkawinan :
1 Belum Kawin
2 Kawin
3 Cerai Hidup
4 Cerai Mati
10. Alamat terakhir :
a. DesaKelurahan
:
b. Kecamatan
:
c. Kode Pos
:
d. Nomor TeleponHP.
: 11. Pindah ke Negara nama negara
: a. Alamat
: b. Penanggung Jawab
: 12. Alasan Pindah
:
1 Pekerjaan
3 Keamanan
5 Keluarga
2 Pendidikan
4 Kesehatan
6 Lainnya sebutkan ………………………….
13. Rencana Pindah tanggal :
Tgl. : Bln. :
Thn. :
14. Bidang Pekerjaan :
1 IndustriPerdagangan
7 KeuanganPerbankan
2 KehutananPerkebunan
8 KesehatanSosial
3 PertambanganEnergi
9 Pariwisata
4 Pekerjaan UmumKonstruksi
10 TransportasiKomunikasi 5
PertanianPeternakanPerikanan 11 PendidikanKebudayaan
6 Keagamaan
12 Jasa dan Lainnya sebutkan
15. PengikutAnggota Keluarga :
…………………………………………………
No.
bermaksud pindah ke luar negeri. Surat Pengantar ini dibuat untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri SKPLN.
Tanggal Status Hubungan
Jenis Tempat
kode desakel.
kode negara kode kecamatan
SURAT PENGANTAR PINDAH ke LUAR NEGERI
NIK
3 x 4 Kelamin
LP
Pemohon,
N a m a
Pas Foto Lahir
Lahir
…………………………………………………… dengan
Pemohon
Lurah Kepala Desa, Mengetahui :
Camat, NIP. :
Catatan :
NIP. :
Surat Pengantar ini rangkap 2 dua ; Lembar 1 untuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 2 arsip desakelurahan. diisi oleh petugas
Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP dan terdaftar dalam Kartu Keluara KK yang sama dengan Pemohon.
F.1- 59
1 0 8
NIP. : NIP. :
Catatan : Surat Keterangan ini rangkap 4 empat ;
Lembar 1 : untuk pengurusan Paspor. Lembar 2 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 3 : untuk arsip Kecamatan. Lembar 4 : untuk arsip KelurahanDesa.
diisi oleh petugas
Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP.
skpln-w niJMS
PROVINSI
:
KABUPATEN KOTA
:
NOMOR
:
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : 1. NIK
:
2. Nama Lengkap Pemohon
:
3. Nomor Kartu Keluarga
:
4. Nama Kepala Keluarga
:
5. Jenis Kelamin
:
1 Laki-laki 2 Perempuan
6. Tempat Lahir
:
7. Tanggal Lahir
:
8. Agama
:
1 Islam 2 Kristen
3 Katholik 4 Hindu
5 Budha 6 Kong Hucu
7 Penghayat Kepercayaan 8 Lainnya sebutkan ……………………………………………………….
9. Status Perkawinan
:
1 Belum Kawin 2 Kawin
3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
10. Alamat Sebelumnya
: di Indonesia
a. DesaKelurahan
