DesaKelurahan b. Kecamatan KabKota d. Provinsi Kecamatan 7. Keluarga Yang Datang KabKota d. Provinsi DesaKelurahan b. Kecamatan KabKota d. Provinsi Kecamatan 7. Keluarga Yang Datang KabKota d. Provinsi

6 8 FORM U LI R PERM OH ONAN PI N DAH DATAN G WN I No. ……………………………… PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG : DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

RT RW

c. KabKota d. Provinsi

Telepon Kode Pos

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DusunDukuhKampung DAT A DAERAH T U J U AN

1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat a. DesaKelurahan

b. Kecamatan 7. Keluarga Yang Datang

RW RT

c. KabKota d. Provinsi

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Pemohon ………………, ……………..…. ………………………………………… Diisi oleh petugas; Keterangan : DusunDukuhKampung N O. N I K N A M A M ASA BERLAK U K T P SD SH DK Petugas Registrasi ………………………………………… Da la m Sa t u De sa K e lura ha n F.1- 23 6 9 SU RAT K ET ERAN GAN PI N DAH DATAN G WN I Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil No. ……………………………… PROVINSI : KABUPATENKOTA : KECAMATAN : DESAKELURAHAN : DUSUNDUKUHKAMPUNG : DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan

RT RW

c. KabKota d. Provinsi

Telepon Kode Pos

4. NIK Pemohon

5. Nama Lengkap

DusunDukuhKampung DAT A DAERAH T U J U AN

1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga

4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan

6. Alamat a. DesaKelurahan

b. Kecamatan 7. Keluarga Yang Datang

RW RT

c. KabKota d. Provinsi

1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

………………, ……………..…. DusunDukuhKampung N O. N I K N A M A M ASA BERLAK U K T P SD SH DK Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kepala DesaLurah ……………………………………………. F.1 -2 4 Dalam Satu DesaKelurahan F.1- 24 7 0 FORM U LI R PERM OH ONAN PI N DAH WN I DAT A DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat

a. DesaKelurahan b. Kecamatan