KUESIONER PENELITIAN Hubungan Efikasi Diri Terhadap Tindakan Perawatan Kaki Pada Pasien
Diabetes Melitus Tipe 2 Di RSUP Haji Adam Malik Medan. Petunjuk:
1. Kuesioner ini terdiri dari tiga bagian yaitu karakteristik responden, kuesioner
tentang efikasi diri dan kuesioner tentang tindakan perawatan kaki. 2.
Mohon kesediaan BapakIbuSaudara untuk mengisi kuesioner tersebut sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dengan memberi tanda ceklis
√. 3.
Silakan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan harap diisi dengan cara memberi tanda ceklis
√. 4.
Semua jawaban BapaIbuSaudara adalah BENAR.
A. Karakteristik Responden
No. Responden : Nama Inisial responden :
Umur : …………. tahun Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Tingkat pendidikan : 1.
Tidak bersekolah 2.
SD 3.
SMP 4.
SMA 5.
PT Pekerjaan :
1. Tidak bekerja
2. Petanipedagangburuh
3. PNSTNIPOLRI
4. LAIN-LAIN, sebutkan
Universitas Sumatera Utara
Penghasilan perbulan : 1.
Rp. 2.037.000 2.
Rp. 2.037.000 - Rp. 4.000.000 3.
Rp. 4.000.000 Status pernikahan :
1. Menikah
2. Tidak menikah
3. Jandaduda
Lama menderita DM : 1.
≤ 10 tahun 2. 10 tahun
B. Kuesioner Efikasi Diri
Petunjuk Pengisian: 1.
Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pernyataan. 2.
Pilih salah satu jawaban yang menurut BapakIbuSaudara paling sesuai dengan kondisi yang dialami dengan memberikan tanda ceklis
√ pada pilihan yang dipilih.
TM : apabila anda merasa atau TIDAK MAMPU melakukan sesuai penyataan
tersebut
KM : apabila anda merasa KADANG MAMPU atau KADANG TIDAK MAMPU melakukan sesuai pernyataan tersebut
MM : apabila anda merasa MAMPU MELAKUKAN sesuai pernyataan
tersebut
No Pernyataan
TM KM
MM Saya yakin bahwa:
1. Saya mampu memeriksa gula darah sendiri jika perlu
2. Saya mampu mengoreksi gula darah sendiri ketika hasil gula
darah saya terlalu tinggi 3.
Saya mampu mengoreksi gula darah sendiri ketika hasil gula darah saya terlalu rendah
4. Saya mampu memilih makanan yang benar
Universitas Sumatera Utara
5. Saya mampu mempertahankan berat badan yang sesuai
6. Saya mampu memeriksa keadaan kaki saya jika ada kelainan
kulit atau luka 7.
Saya mampu melakukan penyesuaian makan ketika saya sakit 8.
Saya mampu mengikuti aturan makan yang sehat dari waktu ke waktu
9. Saya mampu berolahraga ketika dokter menasehati saya untuk
berolah raga 10. Saya mampu menyesuaikan rencana makan saya ketika saya
berolah raga 11. Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika saya berada
di luar rumah 12. Saya mampu mengikuti pola makan sehat ketika saya
menghadiri suatu pesta 13. Saya mampu mengikuti penyesuaian rencana makan ketika
saya sedang stres tertekan atau bersemangat 14. Saya mampu mengatur dan minum obat seperti yang telah
ditentukan secara teratur 15. Saya mampu melakukan penyesuaian pengobatan saya ketika
saya sedang sakit
C. Tindakan Perawatan Kaki
