Jumlah [R1+R2+R3+R4+R5+R6+R7+R8+R9 ] 1 8
96
1. Provinsi
LAMPUNG 1
8 2.
KabupatenKota TANGGAMUS
2 3.
Kecamatan KOTA AGUNG
2 4.
DesaKelurahan KURIPAN
2 8
5. Nomor Blok Sensus
001B 1
B 6.
Nomor Kode Sampel NKS 10005
1 5
Coret yang tidak perlu
1. Penyedia Makan Minum Keliling [Jumlah angka pada Blok IV kolom 9] 6
2. I dustri a ufaktur de ga TK ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo
1 3. Industri manufaktur dengan TK
≥ ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo 2
4. Restora Ru ah Maka ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo
1 5.
Jasa BogaCateri g ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo 1
6. Waru g Maka ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo
1 7.
Kedai Maka ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo 3
8. Kedai Mi u ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo
2 9.
CaféRu ah Mi u ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo 1
10. Jumlah [R1+R2+R3+R4+R5+R6+R7+R8+R9 ] 1 8
Nama Petugas Tanggal
Tanda Tangan ANDR IE
YUDHA
10 11
12
20 April 201 5 22 April 201 5
14 6
15 10
4 4
BLOK III: KETERANGAN PETUGAS Minyak Goreng
Gula Pasir Garam
Uraian Pencacah
Pengawas Bawang Putih
Cabe Tepung Terigu
7 8
9
7 11
12 II.b. REKAPITULASI JENIS USAHA
Jenis Usaha Jumlah
Daging Sapi Daging ayam
Bawang Merah
1 2
4 5
6 1
2 3
10 2
7
I. PENGENALAN TEMPAT II.a. REKAPITULASI USAHA PENGGUNA BAHAN POKOK
Jumlah UsahaPerusahaan Penggunaan Bahan Pokok berikut : ju lah ta da check √ pada Blok IV kolo
sa pai kolom 34 untuk masing-masing kolom]
Beras Jagung
Kacang Kedelai
PENDAFTARAN BANGUNAN DAN RUMAH TANGGA
VKBP15-L
REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI KONSUMSI BAHAN POKOK TAHUN 2015
Lampiran 11. Contoh Kuesioner VKBP15-L
97
Ya = 1
→STOP
Tidak = 2
LANJUT
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13
010 1
1 1
1 SANTOSO
JL. MERCUSAR II NO 1 RT 003 RW 007
1 2
1 JAMU GENDONG IBU SRI
2 2
MIE AYAM PAK TAUFIK 2
2 2
1 2
RUDY JL. MERCUSAR II NO 3 RT 003 RW
007 2
4 3
3 2
3 RAHMAT
JL. MERCUSAR II NO 5 RT 003 RW 007
1 1
1 BAKSO MALANG PAK AMIR
2 4
BAKSO RAHMAT JL. MERCUSAR II NO 5 RT 003 RW
007 2
1 2
4 4
3 MASJID AN-NUR
JL. MERCUSAR II NO 7 RT 003 RW 007
4 5
5 3
5 BENGKEL MOTOR RAPIH
JL. MERCUSAR II NO 9 RT 003 RW 007
3 6
6 3
6 WARUNG MAKAN LARIS
JL. MERCUSAR II NO 11 RT 003 RW 007
1 2
7 7
2 7
WAHYU S. JL. MERCUSAR III NO 41 RT 003
RW 007 2
4 8
MEMBUAT PEYEK KEDELAI PARMO
JL. MERCUSAR III NO 41 RT 003 RW 007
2 1
2 8
8 3
9 HOTEL PELANGI
JL. MERCUSAR III NO 43 RT 003 RW 007
3 10
RESTORAN PELANGI JL. MERCUSAR III NO 43 RT 003
RW 007 1
1
3 3
Kode Isian pada Kolom 12: 1 = Usaha Industri Manufaktur Tertentu, RestoranRumah Makan, Katering, Warung Makan, Kedai Makan Minum, dan Café
2 = Usaha Penyedia Makan Minum Keliling yang tidak mangkal di suatu tempat tetap selama minimal separoh dari jam operasi usaha 3 = Usaha Lainnya
4 = Tidak ada usaha A. Jumlah angka atau tanda √ di halaman ini
B. Jumlah angka atau tanda √ kumulatif s.d halaman sebelumnya C. Jumlah angka atau tanda √ kumulatif s.d halaman ini A + B
F i
s i
k S
e n
s u
s 1. Tempat Tinggal
2. Campuran 3. Bukan Tempat
Tinggal
Diisi Jika Kol 8 berkode 1 Tuliskan
Semua ART Penyedia Makan Minum Keliling Jumlah
Usaha Penyedia
Makan Minum
Keliling Nomor
Urut Nama Usaha dan Nama ART
Penyedia Makan Minum Keliling
Nomor Penggunaan
Bangunan Sensus tuliskan kode
No Urut Usaha
Rumah tangga
Nama Usaha Kepala Rumah Tangga
Tuliskan Alamat Lengkap Jalan, No, RT. RW
Diisi Jika Kol 4 berkode 1 atau 2 Cakupan
Kegiatan tulis kode
Kode = 1
[Lanjut ke Kol 13]
Kode = 2
[Lanjut ke Kol 23 sd
34]
Kode 3 atau 4
STOP Diisi jika
Kol 12 berkode 1
Apakah usaha terdaftar dalam
Direktori VKBP15-DS?
S e
g m
e n
Bangunan Apakah ada
ART Penyedia
Makan Minum
Keliling Ya = 1
Tidak = 2 [
Lanjut ke kol 12]
Beras Jagung
Kacang Kedelai
Daging Sapi
Daging Ayam
Bawang Merah
Bawang Putih
Cabe Tepung
Terigu Minyak
Goreng Gula
Pasir Garam
Nomor Urut
Usaha Pengolah
Bahan Pokok
14 15
16 17
18 19
20 21
22 23
24 25
26 27
28 29
30 31
32 33
34 35
V V
V V
1 V
V V
V V
V V
2 V
V V
V V
V 3
V V
V V
V V
V V
4
V V
V V
V V
V V
V V
V 5
V 10
V V
V V
V V
6
1 -
- -
1 1
- -
3 -
4 3
2 4
5 4
1 6
2 6
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 1
1 3
4 3
2 4
5 4
1 6
2 6
Kode Isian pada Kolom 16:
10 = Industri makanan; 20 = Industri bahan kimia dan barang dari bahan kimia;
11 = Industri minuman; 21 = Industri farmasi, produk obat kimia dan obat tradisional.
Industri manufaktur tertentu, yang dimaksud adalah industri dengan 2 digit KBLI 2009 sebagaimana kode yang terdapat pada kolom 16.
Kecuali: Industri yang input dan outputnya sama misalnya: pengemasan garam, daging beku, dsb serta Industri yang outputnya tercakup dalam Kuesioner VKBP15-S misalnya: Industri tepung berasberas ketan, industri tepung jagung, industri maizena pati jagung;
TK 20
TK ≥ 20
Jenis Usaha
tuliskan kode
Kedai Minum
Cafe Rumah
Minum
Dalam menjalankan usaha selama bulan Maret 2015, Apakah menggunakan bahan pokok berikut?
Berikan tanda
√
jika Ya
Warung Makan
Kedai Makan
Industri Manufaktur Tertentu
Restoran Rumah
Makan Jasa
Boga Catering
Diisi Jika Kol 13 berkode 2,
Berikan tanda
√
pada kolom jenis usaha yang sesuai
Diisi jika salah satu dari
kolom 12 berkode 2 atau kolom 14 sd 22 ada yang bertanda
√
Diisi jika salah
satu dari kolom
23 sd 34 ada
yang bertanda
√
98
Ya = 1
→STOP
Tidak = 2
LANJUT
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13
010 9
9 3
11 ES CAMPUR SANTOSO
JL. MERCUSAR III NO 47 RT 003 RW 007
2 1
2 10
1 12
IRFAN JL. MERCUSAR III NO 47 RT 003 RW
007 1
3 1
NASI GORENG KELILING IRFAN
2 2
NASI GORENG KELILING SANUSI
2 3
NASI GORENG KELILING ROHMAN
2 10
11 3
13 HOTEL RESIK
JL. MERCUSAR III NO 49 RT 003 RW 007
3 11
12 1
RUMAH KOSONG JL. MERCUSAR III NO 49 RT 003 RW
007 2
4 12
13 3
14 PABRIK MIE CAP 3 TELUR
JL. MERCUSAR III NO 51 RT 003 RW 007
1 1
13 14
3 15
TOKO ELEKTRONIK TJUN OEY
JL. MERCUSAR III NO 53 RT 003 RW 007
3 14
15 3
16 PABRIK JAMU TRADISIONAL
JL. MERCUSAR III NO 55 RT 003 RW 007
1 2
15 16
3 17
RESTORAN SEDERHANA JL. MERCUSAR IV NO 57 RT 003 RW
007 1
2 18
CATERING GADING JL. MERCUSAR IV NO 57 RT 003 RW
007 1
2 16
17 3
19 CAFE RIANG RIUH
JL. MERCUSAR IV NO 59 RT 003 RW 008
1 2
3 3
6
Kode Isian pada Kolom 12: 1 = Usaha Industri Manufaktur Tertentu, RestoranRumah Makan, Katering, Warung Makan, Kedai Makan Minum, dan Café
2 = Usaha Penyedia Makan Minum Keliling yang tidak mangkal di suatu tempat tetap selama minimal separoh dari jam operasi usaha 3 = Usaha Lainnya
4 = Tidak ada usaha A. Jumlah angka atau tanda √ di halaman ini
B. Jumlah angka atau tanda √ kumulatif s.d halaman sebelumnya C. Jumlah angka atau tanda √ kumulatif s.d halaman ini A + B
F i
s i
k S
e n
s u
s 1. Tempat Tinggal
2. Campuran 3. Bukan Tempat
Tinggal
Diisi Jika Kol 8 berkode 1 Tuliskan
Semua ART Penyedia Makan Minum Keliling Jumlah
Usaha Penyedia
Makan Minum
Keliling Nomor
Urut Nama Usaha dan Nama ART
Penyedia Makan Minum Keliling
Nomor Penggunaan
Bangunan Sensus tuliskan kode
No Urut Usaha
Rumah tangga
Nama Usaha Kepala Rumah Tangga
Tuliskan Alamat Lengkap Jalan, No, RT. RW
Diisi Jika Kol 4 berkode 1 atau 2
Cakupan Kegiatan
tulis kode Kode = 1
[Lanjut ke Kol 13]
Kode = 2 [Lanjut ke
Kol 23 sd 34]
Kode 3 atau 4
STOP Diisi jika
Kol 12 berkode 1
Apakah usaha terdaftar dalam
Direktori VKBP15-DS?
S e
g m
e n
Bangunan Apakah ada
ART Penyedia
Makan Minum
Keliling Ya = 1
Tidak = 2 [
Lanjut ke kol 12]
Beras Jagung
Kacang Kedelai
Daging Sapi
Daging Ayam
Bawang Merah
Bawang Putih
Cabe Tepung
Terigu Minyak
Goreng Gula
Pasir Garam
Nomor Urut
Usaha Pengolah
Bahan Pokok
14 15
16 17
18 19
20 21
22 23
24 25
26 27
28 29
30 31
32 33
34 35
V V
V V
V V
V V
7 V
V V
V V
V V
8 V
V V
V V
V V
9
V 21
V V
10 V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
11 V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
12 V
V V
V V
V V
V 13
- 1
1 1
- -
1 1
6 2
3 2
5 6
6 5
3 6
3 7
1 1
1 3
4 3
2 4
5 4
1 6
2 6
1 1
1 1
1 1
1 1
9 2
7 5
7 10
11 9
4 12
5 13
Kode Isian pada Kolom 16:
10 = Industri makanan; 20 = Industri bahan kimia dan barang dari bahan kimia;
11 = Industri minuman; 21 = Industri farmasi, produk obat kimia dan obat tradisional.
Industri manufaktur tertentu, yang dimaksud adalah industri dengan 2 digit KBLI 2009 sebagaimana kode yang terdapat pada kolom 16.
Kecuali: Industri yang input dan outputnya sama misalnya: pengemasan garam, daging beku, dsb serta Industri yang outputnya tercakup dalam Kuesioner VKBP15-S misalnya: Industri tepung berasberas ketan, industri tepung jagung, industri maizena pati jagung;
TK 20
TK ≥ 20
Jenis Usaha
tuliskan kode
Kedai Minum
Cafe Rumah
Minum
Dalam menjalankan usaha selama bulan Maret 2015, Apakah menggunakan bahan pokok berikut?
Berikan tanda
√
jika Ya
Warung Makan
Kedai Makan
Industri Manufaktur Tertentu
Restoran Rumah
Makan Jasa
Boga Catering
Diisi Jika Kol 13 berkode 2,
Berikan tanda
√
pada kolom jenis usaha yang sesuai
Diisi jika salah satu dari
kolom 12 berkode 2 atau kolom 14 sd 22 ada yang bertanda
√
Diisi jika salah
satu dari kolom
23 sd 34 ada
yang bertanda
√
99
Beras Jagung
Kacang Kedelai
Daging Sapi
Daging Ayam
Bawang Merah
Bawang Putih
Cabe Tepung
Terigu Minyak
Goreng Gula
Pasir Garam
Nomor Urut
Usaha Pengolah
Bahan Pokok
14 15
16 17
18 19
20 21
22 23
24 25
26 27
28 29
30 31
32 33
34 35
V V
V V
V V
V 14
V V
15 V
V V
V 16
- 1
- -
- 2
1 -
1 -
- -
- 1
1 1
- 2
1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
9 2
7 5
7 10
11 9
4 12
5 13
1 2
1 1
1 3
2 1
10 2
7 5
7 11
12 10
4 14
6 15
Kode Isian pada Kolom 16:
10 = Industri makanan; 20 = Industri bahan kimia dan barang dari bahan kimia;
11 = Industri minuman; 21 = Industri farmasi, produk obat kimia dan obat tradisional.
Industri manufaktur tertentu, yang dimaksud adalah industri dengan 2 digit KBLI 2009 sebagaimana kode yang terdapat pada kolom 16.
Diisi Jika Kol 13 berkode 2,
Berikan tanda
√
pada kolom jenis usaha yang sesuai
Diisi jika salah satu dari
kolom 12 berkode 2 atau kolom 14 sd 22 ada yang bertanda
√
Diisi jika salah
satu dari kolom
23 sd 34 ada
yang bertanda
√
Industri Manufaktur Tertentu
Restoran Rumah
Makan Jasa
Boga Catering
Warung Makan
Kedai Makan
Kecuali: Industri yang input dan outputnya sama misalnya: pengemasan garam, daging beku, dsb serta Industri yang outputnya tercakup dalam Kuesioner VKBP15-S misalnya: Industri tepung berasberas ketan, industri tepung jagung, industri maizena pati jagung;
TK 20
TK ≥ 20
Jenis Usaha
tuliskan kode
Kedai Minum
Cafe Rumah
Minum
Dalam menjalankan usaha selama bulan Maret 2015, Apakah menggunakan bahan pokok berikut?
Berikan tanda
√
jika Ya
Ya = 1
→STOP
Tidak = 2
LANJUT
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13
010 17
18 1
20 RIFKAH
JL. MERCUSAR III NO 49 RT 003 RW 007
2 4
18A 19A 3
21 NASI BEBEK DJOKO
JL. MERCUSAR III RT 003 RW 007 2
1 2
19A 20A 3
22 CAFE TENDA ROCKY
JL. MERCUSAR III RT 003 RW 008 2
1 2
20A 21A 3
23 JUAL PULSA JONAY
JL. MERCUSAR III RT 003 RW 009 2
3 21A 22A
3 24
JAGUNG BAKAR MANG UDIN JL. MERCUSAR III RT 003 RW 010 2
1 2
- 6
6
Kode Isian pada Kolom 12: 1 = Usaha Industri Manufaktur Tertentu, RestoranRumah Makan, Katering, Warung Makan, Kedai Makan Minum, dan Café
2 = Usaha Penyedia Makan Minum Keliling yang tidak mangkal di suatu tempat tetap selama minimal separoh dari jam operasi usaha 3 = Usaha Lainnya
4 = Tidak ada usaha
Nomor Penggunaan
Bangunan Sensus tuliskan kode
No Urut Usaha
Rumah tangga
Nama Usaha Kepala Rumah Tangga
Tuliskan Alamat Lengkap Jalan, No, RT. RW
Diisi Jika Kol 4 berkode 1 atau 2
Cakupan Kegiatan
tulis kode Kode = 1
[Lanjut ke Kol 13]
Kode = 2 [Lanjut ke
Kol 23 sd 34]
Kode 3 atau 4
STOP Diisi jika
Kol 12 berkode 1
Apakah usaha terdaftar dalam
Direktori VKBP15-DS?
S e
g m
e n
Bangunan Apakah ada
ART Penyedia
Makan Minum
Keliling Ya = 1
Tidak = 2 [
Lanjut ke kol 12]
Diisi Jika Kol 8 berkode 1 Tuliskan
Semua ART Penyedia Makan Minum Keliling Jumlah
Usaha Penyedia
Makan Minum
Keliling Nomor
Urut Nama Usaha dan Nama ART
Penyedia Makan Minum Keliling
A. Jumlah angka atau tanda √ di halaman ini B. Jumlah angka atau tanda √ kumulatif s.d halaman sebelumnya
C. Jumlah angka atau tanda √ kumulatif s.d halaman ini A + B F
i s
i k
S e
n s
u s
1. Tempat Tinggal 2. Campuran
3. Bukan Tempat Tinggal
100
i Beras, meliputi:
vii. Bawang putih, termasuk bawang putih lokal dan bawang putih impor; meliputi: 1.
Beras 22. Bawang putih utuh bawang kering konsumsi
2. Beras Ketan
23. Bawang putih giling 3.
Tepung BerasKetan 24. Bawang putih goreng
ii. Jagung, meliputi:
viii. Cabe, kecuali paprica dan saus cabe; meliputi: 4.
Jagung basah dengan kulit 25. Cabe merah besar dan cabe keriting segar
5. Jagung basah tanpa kulit
26. Cabe merah besar dan cabe keriting kering 6.
Jagung kering tanpa kulit 27. Cabe merah besar dan cabe keriting giling
7. Jagung pipilan basah
28. Cabe merah besar dan cabe keriting bubuk 8.
Jagung pipilan kering 29. Cabe hijau besar segar
9. Beras jagung
30. Cabe hijau besar giling 10. Tepung jagungmaizena
31. Cabe Rawit iii. Kacang kedelai, termasuk kacang kedelai lokal dan kacang kedelai impor;
ix. Tepung terigu, melipuiti: meliputi:
32. Tepung terigu. 11. Kedelai biji kering
x. Minyak goreng, termasuk minyak goreng yang sudah dimurnikan
12. Kedelai basah ada batang dan daun dibuat oleh pabrik maupun yang belum dimurnikan minyak klentik,
iv. Daging sapi, termasuk daging giling namun tidak termasuk jeroan, kepala, baik curah maupun kemasan. Namun tidak termasuk minyak samin
dan kulit; meliputi: dan margarine. Meliputi:
13. Daging sapi segar 33. Minyak kelapa
14. Daging sapi beku 34. Minyak sawit
15. Tetelan 35. Minyak goreng lainnya seperti: minyak bunga matahari, minyak
16. Tulang iga sapi jagung, minyak kedelai
v. Daging ayam, termasuk daging giling namun tidak termasuk jeroan; meliputi:
xi. Gula pasir, termasuk gula pasir lokal dan impor. Kecuali gula batu dan 17. Daging ayam ras ayam potong
gula biang sakarin. Meliputi: 18. Ayam buras ayam kampung
36. Gula pasir vi. Bawang merah, tidak termasuk bawang daun dan bawang bombay; meliputi:
xii. Garam, termasuk garam krosokcurah dan garam kemasan. Meliputi: 19. Bawang merah utuh bawang kering konsumsi
37. Garam 20. Bawang merah giling
21. bawang merah goreng
CAKUPAN KOMODITI LISTING Bahan pokok yang dicakup dalam listing terdiri dari:
Referensi waktu : bulan Maret
101
1. Propinsi LAMPUNG
1 8
4. KelurahanDesa KURIPAN
2 8
2. KabupatenKota TANGGAMUS
2
5. Nomor Blok Sensus 0 0 1 B
1 B
3. Kecamatan KOTA AGUNG
2
6. Nomor Kode Sampel NKS
1 5
coret yang tidak perlu
1. Jumlah Target Pencacahan
6 2
2. Jumlah Realisasi Pencacahan
5 2
3. Tidak Berhasil Dicacah Jumlah Rincian 3.a s.d 3.d
1
a. Pindah Keluar Blok Sensus b. Tidak ditemukan
1
c. Tidak dapat diwawancarai sampai batas waktu pencacahan d. TutupGanti Usaha
1. Nama petugas 2.
Tanggal pelaksanaan 3. Tanda tangan
BLOK II . REKAPIT ULASI PENCACAHAN
REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI KONSUMSI BERAS TAHUN 2015 DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGAUSAHA
BLOK I . PENGENALAN T EM PAT
10005
Uraian Usaha Penyedia
Makan Minum Blok V. Kolom 1
Industri Manufaktur Tertentu Blok
V.Kolom 2. 1
2 3
BLOK III . KET ERANGAN PET UGAS
URAIAN PENCACAH
PENGAWAS
BLOK IV . CAT AT AN
ELLA KOMALAWATY 4 sd 6 JUNI 2015
S K S SYAHREZA MASIDA
4 sd 6 JUNI 2015 A K H B S
VKB12-DS
Lampiran 12. Contoh Kuesioner VKBP15-DS
102
Ya -1
Tidak -0
1 2
3 4
5 6
8 9
11 1
010 1
1 1
- JL. MERCUSAR II NO 1 RT 003 RW
007 1
2 3
3 4
BAKSO RAHMAT -
JL. MERCUSAR II NO 5 RT 003 RW 007
1 3
6 6
6 WARUNG MAKAN LARIS
- JL. MERCUSAR II NO 11 RT 003 RW
007 2
1 7
7 8
MEMBUAT PEYEK KEDELAI PARMO
JL. MERCUSAR III NO 41 RT 003 RW 007
1 4
9 10
12 -
JL. MERCUSAR III NO 47 RT 003 RW 007
1 5
9 10
12 -
JL. MERCUSAR III NO 47 RT 003 RW 007
1 2
14 15
16 PABRIK JAMU
TRADISIONAL JL. MERCUSAR III NO 55 RT 003 RW
007 1
6 18A
19A 21
JL. MERCUSAR III RT 003 RW 007 1
Jumlah
1 Pindah Keluar Blok Sensus 2 Tidak ditemukan
3 Tidak dapat diwawancarai sam pai batas waktu pencacahan 4 TutupGanti Usaha
BLOK V . KETERANGAN RUMAH TANGGAUSAHA TERPILIH
No.Urut No Urut
Rumah Tangga
Usaha Alamat Lengkap
Jalan, No, RTRW Keterangan
Segmen Bangunan
Berhasil dicacah?
Jika Kol 10=0,alasan tidak
dapat dicacah Kode
Fisik Sensus
Usaha Nama Anggota Rumah Tangga yang Berusaha Penyediaan makanan dan
minuman IMT
Industri Manufaktur Tertentu
PMM N
U S
7 10
MIE AYAM PAK TAUFIK
Kode Kolom 10 :
7 -
NASI GORENG KELILING IRFAN
NASI GORENG KELILING SANUSI
NASI BEBEK DJOKO
103
PD - 1
PND - 2
Tujuan Objek Survei
Dasar Hukum Pelaksanaan kegiatan ini berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.
Kerahasiaan
1. PROVINSI
1 8
2. KABUPATENKOTA
2
3. KECAMATAN
2
4. KELURAHANDESA
2 8
5. NOMOR BLOK SENSUS NBS 001B
1 B
6. NOMOR KODE SAMPEL NKS 10005
1 5
7. NOMOR URUT PERUSAHAANUSAHA 003
3
8. Nama lengkap perusahaanusaha
: WARUNG MAKAN LARIS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Nama penanggung jawab perusahaanusaha
: ROSALINDA
10. Alamat lengkap perusahaanusaha
: JL. MERCUSAR II NO. 11
KURIPAN, KOTA AGUNG, TANGGAMUS, LAMPUNG 3
5 6
1 3
Nomor telepon
: . . . . . . . . .
kode area
Nomor faksimili
: . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
kode area
1. NAMA PETUGAS 2. JABATAN
KSK STAF
3. TANGGAL 4. TANDA TANGAN
Coret yang tidak perlu
085786593197
BLOK II : KETERANGAN PETUGAS URAIAN
PENCACAH PENGAWAS
1
nomor telepon nomor faksimili
BLOK I : PENGENALAN TEMPAT
1 2
3
LAMPUNG TANGGAMUS
REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI KONSUMSI BAHAN POKOK TAHUN 2015 HOTEL DAN PENYEDIAAN MAKAN MINUM
Mendapatkan data estimasi penggunaan bahan pokok PerusahaanUsaha Hotel, Restoran, Catering, Café, dan Penyediaan Makan Minum Lainnya.
A N D R I E Y U D H A
04 Juni 2015 08 Juni 2015
Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 Pasal 21, tentang Statistik.
KOTA AGUNG KURIPAN
kode pos
2 3
VKBP15 - SHPM
2
Lampiran 13. Contoh Kuesioner VKBP15-SHPM
104
Semua pengisian kuesioner harus menggunakan pensil hitam. Isian harus ditulis dengan jelas dan mudah dibaca. Penulisan angka menggunakan angka biasa bukan angka romawi
Cara pengisian kuesioner: 1.
Isikan keteranganjawaban pada tempat yang tersedia dan tulis kode yang sesuai pada kotak yang tersedia. 2.
Lingkari salah satu kode jawaban yang sesuai, kemudian pindahkan kode jawaban ke dalam kotak yang tersedia. 3.
Penulisan angka ke dalam kotak mengikuti kaidah penuh tepi kanan right justified.