115
7.
4. Bawang Putih
i. Utuh ii. Giling
iii. Goreng
5. Cabe a. Cabe Merah Besar dan Cabe Keriting
i. Segar ii. Kering
iii. Giling iv. Bubuk
b. Cabe Hijau besar
i. Segar ii. Giling
c. Cabe Rawit 6. Tepung Terigu
7. Minyak Goreng
i. Minyak kelapa ii. Minyak sawit
iii. Minyak goreng lainnya
tidak termasuk minyak samin
8. Gula Pasir 9 Garam
30,00 510.000
1.500.000 120,00
10,00 50.000
120,00 1.500.000
2 Nilai Bahan Pokok
Rp 3
BLOK III : KETERANGAN PERUSAHAANUSAHA LANJUTAN
Jenis Bahan Pokok 1
Penggunaan Bahan Pokok Kg
Keterangan KonsumsiPenggunaanPengolahan Bahan Pokok oleh UsahaPerusahaan Selama Bulan Maret 2015 IMK atau Selama Tahun 2014 IBS lanjutan
116
Nama pemberi jawaban : PARMO
Jabatan : PEMILIK
Nomor telepon :
Tanggal pengesahan :
Tanda tangan :
Cap perusahaanusaha
:
BLOK IV : CATATAN
BLOK V : PENGESAHAN
Tuliskan secara lengkap dan jelas nama pemberi jawaban, jabatan, telepon, tanggal pengesahan dan tanda tangan pemberi jawaban serta cap usaha
081325463422 04 Juni 2015
117
Tujuan Objek Survei
Dasar Hukum Pelaksanaan kegiatan ini berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.
Kerahasiaan
1. PROPINSI 3
5
2. KABUPATENKOTA 7
8
3. KECAMATAN
1
4. KELURAHANDESA
6
5. NOMOR URUT PERUSAHAANUSAHA 2
6. Nama Rumah Sakit
: RSUD dr. SOETOMO
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Nama penanggung jawab Rumah Sakit
: dr. DODO ANONDO MPH
8. Alamat lengkap
: JL. MAYJEN PROF. dr. MOESTOPO 6-8
KEC. GUBENG KEL. MOJO SURABAYA TIMUR
6 2
8 5
Nomor telepon
: 5501011-13
Nomor faksimili
:
1. NAMA PETUGAS 2. JABATAN
KSK STAF
3. TANGGAL 4. TANDA TANGAN
coret yang tidak perlu
BLOK II : KETERANGAN PETUGAS
URAIAN
A R I E Y U D H I
24 April 2015 28 April 2015
2 3
PENCACAH PENGAWAS
1
SURVEI KONSUMSI BAHAN POKOK TAHUN 2015
REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK
2 3
Mendapatkan data estimasi penggunaan bahan pokok PerusahaanUsaha Rumah Sakit
Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997, Pasal 21, tentang Statistik.
kode area
RUMAH SAKIT
nomor telepon
002 MOJO
GUBENG SURABAYA
nomor faksimili kode area
kode pos
BLOK I : PENGENALAN TEMPAT
1
JAWA TIMUR
031 031
5022068
VKBP15 - SRS
Lampiran 15. Contoh Kuesioner VKBP14-SRS
118
Semua pengisian kuesioner harus menggunakan pensil hitam. Isian harus ditulis dengan jelas dan mudah dibaca. Penulisan angka menggunakan angka biasa bukan angka romawi
Cara pengisian kuesioner: 1. Isikan keteranganjawaban pada tempat yang tersedia dan tulis kode yang sesuai pada kotak yang tersedia.
2. Lingkari salah satu kode jawaban yang sesuai, kemudian pindahkan kode jawaban ke dalam kotak yang tersedia. 3. Penulisan angka ke dalam kotak mengikuti kaidah penuh tepi kanan right justified.
1. Kategorijenis usaha rumah sakit ini:
Kategori