108
6.
4. Bawang Putih
i. Utuh
5 ,
ii. Giling
,
iii. Goreng
,
5. Cabe a. Cabe Merah Besar dan Cabe Keriting
i. Segar
2 5
,
ii. Kering
,
iii. Giling
,
iv. Bubuk
,
b. Cabe Hijau besar
i. Segar
,
ii. Giling
,
c. Cabe Rawit
1 ,
6. Tepung Terigu
2 ,
7. Minyak Goreng
i. Minyak kelapa
,
ii. Minyak sawit
3 ,
iii. Minyak goreng lainnya
,
tidak termasuk minyak samin
8. Gula Pasir
3 ,
9. Garam
8 ,
40.000 850.000
775.000
310.000 180.000
750.000
300.000
BLOK III : KETERANGAN PERUSAHAANUSAHA LANJUTAN
Jenis Bahan Pokok Penggunaan Bahan Pokok
Nilai Bahan Pokok Rp
Kg
1 2
3
Keterangan KonsumsiPenggunaanPengolahan dan Stok Bahan Pokok oleh UsahaPerusahaan Selama Bulan Maret 2015 lanjutan
109
Nama pemberi jawaban
: ROSALINDA
Jabatan
: PEMILIK
Nomor telepon
:
Tanggal pengesahan
:
Tanda tangan
:
Cap perusahaanusaha
: Tuliskan secara lengkap dan jelas nama pemberi jawaban, jabatan, telepon, tanggal pengesahan dan tanda tangan
pemberi jawaban serta cap usaha
BLOK IV : CATATAN
BLOK V : PENGESAHAN
085786593197 04 Juni 2015
110
Lampiran 14. Contoh Kuesioner VKBP14-SIND
IMK - 1
IBS - 2
Tujuan Objek Survei
Dasar Hukum Pelaksanaan kegiatan ini berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik.
Kerahasiaan
1. PROVINSI
1 8
2. KABUPATENKOTA
2
3. KECAMATAN
2
4. KELURAHANDESA
2 8
5. NOMOR BLOK SENSUS NBS
1 B
6. NOMOR KODE SAMPEL NKS
1 5
7. NOMOR URUT PERUSAHAANUSAHA 001
1
8. Nama lengkap perusahaanusaha
:
PEMBUAT PEYEK KEDELAI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Nama penanggung jawab perusahaanusaha
:
PARMO
10. Alamat lengkap perusahaanusaha
:
JL. MERCUSUAR III NO. 41 RT 03 RW 07 KURIPAN, KOTA AGUNG, TANGGAMUS
3 5
6 1
3
Nomor telepon
: . . . . . . . . .
kode area
Nomor faksimili
: . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
kode area
1. NAMA PETUGAS 2. JABATAN
KSK STAF
3. TANGGAL 4. TANDA TANGAN
Coret yang tidak perlu
A N D R I E Y U D H A
04 Juni 2015 08 Juni 2015
REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI KONSUMSI BAHAN POKOK TAHUN 2015 INDUSTRI MANUFAKTUR
Mendapatkan data estimasi penggunaan bahan pokok PerusahaanUsaha Industri Manufaktur
Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997,Pasal 21, tentang Statistik.
BLOK I : PENGENALAN TEMPAT
1 2
3
LAMPUNG TANGGAMUS
KOTA AGUNG KURIPAN
kode pos nomor telepon
001B 10005
081325463422
nomor faksimili
BLOK II : KETERANGAN PETUGAS
URAIAN PENCACAH
PENGAWAS
1 2
3
VKBP15 - SIND
1
111
Semua pengisian kuesioner harus menggunakan pensil hitam. Isian harus ditulis dengan jelas dan mudah dibaca. Penulisan angka menggunakan angka biasa bukan angka romawi
Cara pengisian kuesioner: 1.
Isikan keteranganjawaban pada tempat yang tersedia dan tulis kode yang sesuai pada kotak yang tersedia. 2.
Lingkari salah satu kode jawaban yang sesuai, kemudian pindahkan kode jawaban ke dalam kotak yang tersedia. 3.
Penulisan angka ke dalam kotak mengikuti kaidah penuh tepi kanan right justified.
1. Kegiatan utama: Membuat peyek dari kacang kedelai