− Keluarga terdekat antara lain : suami istri, ayah ibu kandung,
anak-anak kandung, saudara-saudara kandung. −
Bila keluarga tidak ada, maka penjelasan diberikan kepada yang mengantar pasien.
d Apabila tidak ada yang mengantar dan tidak ada keluarganya maka
dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak diperlukan persetujuan, penjelasan diberikan langsung kepada pasien
termasuk anak-anak pada kesempatan pertama sesudah pasien sadar. 2
Pasal 45 ayat 2 : “Persetujuan sebagaimana dimaksud ayat 1 diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap”.
g. KUHPerdata Pasal 1321 bahwa “Tiada sepakat yang sah apabila kesepakatan
itu diperolehnya dengan paksaan atau penipuan”.
2. Fo rm ulir Info rm e d C o nse nt d i Ba ng sa l Pe nya kit Da la m RSUP d r. Ka ria d i
Se m a ra ng
Fo rmulir Info rme d C o nse nt ya ng a d a d a n d ise d ia ka n d i Ba ng sa l Pe nya kit Da la m Rum a h Sa kit Um um Pusa t d r. Ka ria d i Se m a ra ng
b e rb e ntuk p e rja njia n b a ku ya ng b e ntuk se rta isinya te la h d ite ta p ka n o le h p iha k Rum a h Sa kit. Ha l ini d ila kuka n untuk m e m p e rm ud a h p e ng isia n d a n
m e nja g a te rp e nuhinya sta nd a r b a ku sua tu info rme d c o nse nt, se hing g a d a p a t me nja d i a la t b ukti ya ng kua t a p a b ila tim b ul se ng ke ta . Fo rm ulir
info rme d c o nse nt ya ng a d a d i Ba ng sa l Pe nya kit Da la m Rum a h Sa kit Um um Pusa t d r. Ka ria d i Se m a ra ng b e risi :
a. Kop pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis;
b. Identitas yang menandatangani persetujuan tindakan medis yang terdiri dari:
− Nama;
− Umurjenis kelamin;
− Alamat;
− Bukti diri KTP SIM .
c. Diagnosis pasien yang akan dilakukan tindakan medis;
d. Tindakan medis yang akan dilakukan;
e. Pernyataan yang menerangkan bahwa pihak pasien yang menandatangani
persetujuan telah mengerti dan memahami penjelasan dari dokter mengenai: −
Diagnosis; −
Tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan purpose of medical procedure;
− Tata cara tindakan medis yang akan dilakukan contemplated medical
procedure; −
Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi risk inherent in such medical procedure;
− Alternatif tindakan medis yang tersedia dengan resikonya masing-masing
alternative medical procedure in risk; −
Prognosis penyakit bila tindakan medis tersebut dilakukan prognoses with and without medical procedure.
f. Status penandatangan persetujuan tindakan medis yaitu :
− pasien sendiri; atau
− istri suami anak ayah ibu.
g. Identitas pasien yang akan dilakukan tindakan medis, terdiri dari :
− Nama;
− Umur jenis kelamin;
− Alamat;
− Bukti diri KTP SIM ;
− Tempat dirawat yaitu ruang atau bangsal, kelas, nomor rekam medis.
h. Keterangan yang menyatakan bahwa :
− pihak penandatangan persetujuan menyatakan setuju atau menolak
tindakan medis yang akan dilakukan kepada pasien; dan −
informed consent dibuat dengan kesadaran penuh dan tidak dibawah paksaan.
i. Nama terang dan tanda tangan dokter yang memberikan penjelasan informed
consent; j.
Nama terang dan tanda tangan pihak pasien yang melakukan persetujuan tindakan medis;
k. Nama dan tandatangan saksi-saksi sebanyak 2 dua orang.
3. Pe m b a ha sa n
