m e d ik. Piha k Rum a h Sa kit d a n te na g a m e d is ya ng a ka n m e la kuka n tind a ka n m e d is a ka n m e ng ho rm a ti se tia p ke p utusa n d a ri p iha k p a sie n
a ta u ke lua rg a untuk m e ne ntuka n a p a ka h se tuju a ta u m e no la k untuk d ila kuka n tind a ka n m e d is. Se te la h d ila kuka n ke se p a ka ta n,
p a sie n ke lua rg a a ka n d iso d o rka n fo rmulir se sua i ke se p a ka ta n ya itu fo rm ulir p e no la ka n a ta u fo rm ulir p e rse tujua n tind a ka n m e d is.
Id e ntita s p iha k p a sie n ya ng m e na nd a ta ng a ni p e rse tujua n tind a ka n m e d is ya ng te rd iri d a ri na m a , um ur je nis ke la m in, a la m a t se rta b ukti
d iri KTP SIM. Id e ntita s p iha k ya ng m e la kuka n p e na nd a ta ng a na n p e rse tujua n
tind a ka n m e d is ha rus le ng ka p , m e ng ing a t a p a b ila te rja d i se ng ke ta d ib e la ka ng ha ri m a ka je la s sia p a ya ng b e rta ng g ung ja w a b te rha d a p
p e rse tujua n a ta u p e no la ka n tind a ka n m e d is te rse b ut. Id e ntita s ya ng te la h d iisi o le h p iha k p a sie n p a d a fo rm ulir Info rme d
C o nse nt d i Ba ng sa l Pe nya kit Da la m Rum a h Sa kit Um um Pusa t d r. Ka ria d i Se m a ra ng sud a h c ukup le ng ka p .
b. Pernyataan yang menerangkan bahwa pihak pasien telah mengerti dan
memahami penjelasan yang diberikan oleh dokter; yang terdiri dari :
− Diagnosis;
− tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis yang akan dilakukan
purpose of medical procedure;
− tata cara tindakan medis yang akan dilakukan contemplated medical
procedure; −
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi risk inherent in such medical procedure;
− alternatif tindakan medis yang tersedia dengan resikonya masing-masing
alternative medical procedure in risk; −
prognosis penyakit bila tindakan medis tersebut dilakukan prognoses with and without medical procedure.
Be rd a sa rka n UU No m o r 29 Ta hun 2004 te nta ng Pra kte k Ke d o kte ra n Pa sa l 45 a ya t 3 m e nye b utka n b a hw a Info rme d C o nse nt se kura ng -
kura ng nya m e nc a kup :
− diagnosis dan tatacara tindakan medis;
− tujuan tindakan medis yang dilakukan;
− alternatif tindakan lain dan resikonya;
− risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
− prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
Be rd a sa rka n ke te ntua n UU te rse b ut m a ka fo rm ulir Info rme d C o nse nt ya ng a d a d i Ba ng sa l Pe nya kit Da la m Rum a h Sa kit Um um Pusa t d r.
Ka ria d i Se m a ra ng sud a h m e m e nuhi p e rsya ra ta n.
c. Status penandatangan persetujuan tindakan medis; yaitu pasien sendiri,
istri, suami, anak, ayah ibu.
Pihak pasien yang berhak memberikan penandatanganan persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh pasien atau keluarga
sebagaimana diatur dalam Penjelasan UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 45 ayat 1. Pihak pasien yang berhak
menandatangani persetujuan medis tersebut terdiri dari : pasien sendiri, istri, suami, anak kandung, ayah ibu kandung, ataupun saudara-saudara kandung.
Pada kenyataannya karena pada format status penandatangan yang ada pada formulir Informed Consent yang telah disediakan di Bangsal Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi Semarang hanya menyediakan pilihan : pasien sendiri, istri, suami, anak, ayah ibu. Oleh karena itu untuk
menyesuaikan dengan penjelasan UU tersebut sebaiknya ditambahkan keterangan bahwa ayah ibu yang dimaksud adalah orangtua kandung. Perlu
pula ditambahkan bahwa pihak yang berhak menandatangani yaitu saudara kandung yang berdasarkan ketentuan UU ini diperkenankan untuk
memberikan persetujuan tindakan medis, karena dalam formulir yang tersedia belum dicantumkan.
d. Identitas dari pasien yang akan dilakukan tindakan medis, terdiri dari
