4. Pasien harus secara sukarela memberikan izinnya tanpa ada paksaan atau
tekanan.
24
Ke p a d a se tia p p a sie n ya ng a ka n d ila kuka n tind a ka n m e d is d i Ba ng sa l Pe nya kit Da la m Rum a h Sa kit Um um Pusa t d r. Ka ria d i Se m a ra ng
d ib e rika n info rme d c o nse nt o le h d o kte r. Se te la h te rja d i ke se p a ka ta n m a ka a ka n d iso d o rka n fo rm ulir info rme d c o nse nt b a ik fo rm ulir
p e rse tujua n m a up un p e no la ka n ya ng b e rb e ntuk fo rm ulir b a ku d e ng a n fo rm a t se c a ra g a ris b e sa r se b a g a i b e rikut :
a. Kop pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan medis;
Setiap akan dilakukan tindakan medik, pasienkeluarga yang berhak memberikan persetujuan selalu dilakukan Informed Consent. Formulir
informed consent yang ada di Bangsal Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi berbentuk formulir perjanjian baku yang telah ditetapkan
oleh pihak Rumah Sakit yang terdiri dari 2 macam formulir, yaitu : −
formulir persetujuan tindakan medis; dan −
formulir penolakan tindakan medis.
Fo rm ulir ini d ig una ka n se te la h p iha k p a sie n ya ng m e m p unya i ha k m e na nd a ta ng a ni p e rse tujua n d ib e rika n p e nje la sa n se c a ra m e nd e ta il
te nta ng d ia g no sis p e nya kit, tind a ka n ya ng a ka n d ila kuka n, re siko ya ng m ung kin te rja d i se rta p ro g no sis se te la h d ila kuka n tind a ka n
24
G uw a nd i, J.,
Info rme d C o nse nt
, Pe ne rb it Fa kulta s Ke d o kte ra n Unive rsita s Ind o ne sia , Ja ka rta , 2004, ha l. 8.
m e d ik. Piha k Rum a h Sa kit d a n te na g a m e d is ya ng a ka n m e la kuka n tind a ka n m e d is a ka n m e ng ho rm a ti se tia p ke p utusa n d a ri p iha k p a sie n
a ta u ke lua rg a untuk m e ne ntuka n a p a ka h se tuju a ta u m e no la k untuk d ila kuka n tind a ka n m e d is. Se te la h d ila kuka n ke se p a ka ta n,
p a sie n ke lua rg a a ka n d iso d o rka n fo rmulir se sua i ke se p a ka ta n ya itu fo rm ulir p e no la ka n a ta u fo rm ulir p e rse tujua n tind a ka n m e d is.
Id e ntita s p iha k p a sie n ya ng m e na nd a ta ng a ni p e rse tujua n tind a ka n m e d is ya ng te rd iri d a ri na m a , um ur je nis ke la m in, a la m a t se rta b ukti
d iri KTP SIM. Id e ntita s p iha k ya ng m e la kuka n p e na nd a ta ng a na n p e rse tujua n
tind a ka n m e d is ha rus le ng ka p , m e ng ing a t a p a b ila te rja d i se ng ke ta d ib e la ka ng ha ri m a ka je la s sia p a ya ng b e rta ng g ung ja w a b te rha d a p
p e rse tujua n a ta u p e no la ka n tind a ka n m e d is te rse b ut. Id e ntita s ya ng te la h d iisi o le h p iha k p a sie n p a d a fo rm ulir Info rme d
C o nse nt d i Ba ng sa l Pe nya kit Da la m Rum a h Sa kit Um um Pusa t d r. Ka ria d i Se m a ra ng sud a h c ukup le ng ka p .
b. Pernyataan yang menerangkan bahwa pihak pasien telah mengerti dan
