Neonatus Kurang Bulan Denifinisi kasus: Neonatus dengan usia kehamilan sebelum 37
7.1. Neonatus Kurang Bulan Denifinisi kasus: Neonatus dengan usia kehamilan sebelum 37
minggu
Informasi Umum
Informasi Khusus
Infromasi Penilaian
Tanggal Penilaian :
Kasus # :
Jenis Penilaian
Metode Penilaian
Audit Rekam Medis
Unit Perawatan Neonatus :
DIrektorat
Wawancara Tenaga
Terstruktur Kesehatan :
Pusat
Asuhan Neonatal Esensial Paket Pelatihan PONEK
Penyelia Klinis/ Pelatih Utama :
Bayi Berat Lahir Rendah Bab 7.1.
INFORMASI INDIKATOR
INFORMASI UNTUK HAL YANG TIDAK SESUAI
(Diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A”) (Lengkapi bagian ini hanya jika kesesuaian dengan
indikator adalah “Tidak”)
Kesesuaian dengan
Rincian Indikator
Prosentase
Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
Indikator
Rencana Perbaikan Mandiri untuk Hal Klinis
3.1 RIWAYAT MEDIS LENGKAP
3.1.1 Menanyakan tentang penyakit maternal: toxemia, DM 3.1.2 Menanyakan tentang infeksi maternal: TORCH 3.1.3 Menanyakan tentang perdarahan antepartum 3.1.4 Menanyakan tentang kehamilan kembar
3.2 PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS LENGKAP
3.2.1 Memeriksa tanda vital: FJ, frekuensi napas, suhu, waktu pengisian ulang kapiler (CRT) dan saturasi O2
3.2.2 Mendokumentasi berat lahir 3.2.3 Mendokumentasi usia kehamilan 3.2.4 Memplot berat badan terhadap usia kehamilan pada grafik pertumbuhan
SISTEM PERNAPASAN
3.2.5 Menghitung skor Downe 70 3.2.6 Mengamati adanya apnea
SISTEM KARDIOVASKULER
3.2.7 Memeriksa adanya takikardia 3.2.8 Melakukan auskultasi bunyi jantung 3.2.9 Memeriksa adanya murmur yang dapat didengar dengan jelas (PDA) 3.2.10 Memeriksa denyut perifer
SISTEM GASTROINTESTINAL
3.2.11 Mengamati adanya kembung pada abdomen (lingkar abdomen) 3.2.12 Mengamati adanya muntah, diare 3.2.13 Memeriksa adanya residual lambung 3.2.14 Memeriksa adanya feses berdarah
SISTEM SYARAF PUSAT
3.2.15 Mengamati tingkat kesadaran 3.2.16 Mengevaluasi tonus otot yang telah (hipo- atau hipertonia)
3.2.17 Memeriksa refleks (hipo- atau hiper-refleks) 3.2.18 Mengamati adanya kejang 3.2.19 Memeriksa pupil
KELAINAN HEMATOLOGIS
3.2.20 Mengamati adanya ikterus 3.2.21 Mengamati adanya anemia
INFORMASI INDIKATOR
INFORMASI UNTUK HAL YANG TIDAK SESUAI
(Diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A”) (Lengkapi bagian ini hanya jika kesesuaian dengan
indikator adalah “Tidak”)
Kesesuaian dengan
Rincian Indikator
Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
Rencana Perbaikan Mandiri untuk Hal Klinis
BERBAGAI TANDA SEPSIS
3.2.22 Memeriksa refleks isap (baik atau buruk) 3.2.23 Memeriksa ketidakstabilan temepratur tubuh 3.2.24 Memeriksa perfusi perifer
3.3 MEMINTA DAN MENGINTERPRETASI PEMERIKSAAN YANG SESUAI
3.3.1 Meminta dan menginterpretasi pemeriksaan darah tepi dengan hitung jenis 3.3.2 Meminta dan menginterpretasi glukosa serum 3.3.3 Meminta dan menginterpretasi Na, K, Ca serum 3.3.4 Meminta dan menginterpretasi pengukuran bilirubin serum 3.3.5 Meminta dan menginterpretasi gas darah arteri jika ada indikasi 3.3.6 Meminta dan menginterpretasi CRP dan kultur jika diperlukan 3.3.7 Meminta dan menginterpretasi foto rontgen dada 3.3.8 Meminta dan menginterpretasi USG kranial jika diperlukan 71 3.3.9 Meminta dan menginterpretasi echo (jika diperlukan)
3.4 PEMANTAUAN SELAMA RAWAT INAP
3.4.1 Memeriksa tanda vital : FJ, frekuensi napas, suhu, waktu pengisian ulang kapiler (CRT), dan saturasi 02
3.4.2 Menghitung skor Downe 3.4.3 Memeriksa apnea dan bradikardia 3.4.4 Mengamati adanya kejang 3.4.5 Memeriksa kadar glukosa serial 3.4.6 Memeriksa Na, K, Ca serum 3.4.7 Memeriksa kadar bilirubin serial jika terdapat ikterus 3.4.8 Memeriksa analisa gas darah serial jika ada indikasi 3.4.9 Memeriksa dan mendokumentasi berat badan setiap hari dan lingkar kepala setiap
minggu 3.4.10 Periksa apakah ASI diberikan secara benar dan rutin
3.5 TATALAKSANA PERTOLONGAN PERTAMA Asuhan Neonatal Esensial Paket Pelatihan PONEK
3.5.1 Mengantisipasi masalah selama resusitasi 3.5.2 Memberikan lingkungan dengan suhu yang sesuai 3.5.3 Memberikan oksigenasi yang memadai 3.5.4 Memberikan dukungan kardiovaskuler 3.5.5 Menilai usia kehamilan dan menanganinya sesuai dengan keadaan 3.5.6 Memeriksa kadar glukosa
Bayi Berat Lahir Rendah Bab 7.1.
INFORMASI INDIKATOR
INFORMASI UNTUK HAL YANG TIDAK SESUAI
(Diisi lengkap untuk semua indikator, jika tidak berlaku tandai “N / A”)
(Lengkapi bagian ini hanya jika kesesuaian dengan
indikator adalah “Tidak”)
Kesesuaian dengan
Rincian Indikator
Alasan Utama untuk Ketidaksesuaian dan
Rencana Perbaikan Mandiri untuk Hal Klinis
3.6 TATALAKSANA AKTIF
3.6.1 Mempertahankan lingkungan dengan suhu yang memadai 3.6.2 Memadai dukungan pernapasan yang memadai 3.6.3 Menyesuaikan cairan dan elektrolit sesuai dengan berat badan, usia kehamilan, usia
pasca persalinan dan kondisi klinis 3.6.4 Memulai pemberian asupan dengan menggunakan sonde ketika diindikasikan 3.6.5 Memulai TPN jika tidak dapat mentoleransi pemberian asupan enteral (jika tersedia) 3.6.6 Memulai terapi sinar atau transfusi tukar (tingkat III dan IV saja) pada kasus
hiperbilirubinemia 3.6.7 Memulai antibiotik jika terdapat infeksi 3.6.8 Menangani PDA sesuai dengan prosedur
PERSENTASE TOTAL KESESUAIAN
Tabel R7.2. Unit neonatologi: Formulir Pengumpulan Data Penilaian Retrospektif
Wilayah:
Tanggal:
Rumah Sakit Kabupaten/ Kota/ Kecamatan:
Perkampungan yang Dimonitor:
1. Asfiksia
Sudah dikerjakan: (√)
Tidak dikerjakan: (X)
Tidak dapat diterapkan: (NA)
Definisi kasus: Neonatus dengan skor Apgar 0-3 > 5 menit, asidosis metabolik/ campuran (pH < 7), manifestasi neurologis, dan disfungsi organ multi-sistem. Nomor Kasus dan Nomor Berkas
% Kepatuhan Tanggal masuk rumah sakit
3.1 Riwayat penyakit
Usia kandungan menurut skor Ballard
3.2 Pemeriksaan
Pengamatan terhadap tanda vital saat masuk ke rumah sakit dan setiap hari (DJ, Frekuensi Napas, CRT, temperatur tubuh)
Pengamatan dan pencatatan terhadap serangan apnea yang terjadi
3.3 Penyelidikan Laboratorium
73 Hb & Hct Hitung WBC
Glukosa serum Kalsium serum Foto toraks