Lampiran 3 KUESIONER GAMBARAN GEJALA SINDROM PRAMENSTRUASI
PADA REMAJA DI SMA SWASTA KRISTEN IMMANUEL MEDAN A.
Identitas Sampel
Nama inisial :
Umur :
B. Gambaran Gejala Sindrom Pramenstruasi Pada Remaja Di SMA Swasta
Kristen Immanuel Medan
Berilah tanda ceklist √ pada kolom sesuai dengan jawaban yang
dipilih. Keterangan :
1 : tidak pernah 2 : jarang
3 : kadang-kadang 4 : sering
5 : selalu
No Aspek Penilaian
1 2
3 4
5
A. Gejala Fisik
1. Merasakan payudara membengkak saat sindrom
pramenstruasi gejala sebelum haid 2.
Merasakan nyeri tekan pada payudara saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
3. Merasakan
perut kembung
saat sindrom
pramenstruasi gejala sebelum haid 4.
Merasakan nyeri tekan diabdomen perut saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
5. Merasakan mual saat sindrom pramenstruasi gejala
sebelum haid 6.
Merasakan nyeri kepala saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
7. Merasakan
nyeri punggung
saat sindrom
pramenstruasi gejala sebelum haid 8.
Merasakan nyeri panggul saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
9. Merasakan nyeri sendi dan otot saat sindrom
pramenstruasi gejala sebelum haid 10. Mengalami edema ekstermitas pembengkakak
tangan dan kaki saat sindrom pramenstruasi gejala sebelu haid
11. Mengalami peningkatan berat badan saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
Universitas Sumatera Utara
12. Merasakan panas dan kemerahan pada wajah dan leher saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum
haid 13. Tumbuh jerawat saat sindrom pramenstruasi gejala
sebelum haid 14. Mengalami palpitasi jantung berdebar-debar saat
sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid 15. Mengalami gangguan penglihatan saat sindrom
pramenstruasi gejala sebelum haid 16. Mengalami perubahan pola buang air besar saat
sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid 17. Mengalami perubahan nafsu makan atau ngidam saat
sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid 18. Mengalami penurunan koordinasi pengaturan tubuh
saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
B. Gejala Emosional
19. Adanya perasaan
mencekam saat
sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
20. Merasa mudah
tersinggung saat
sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
21. Adanya perilaku melukai orang lain saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
22. Merasa bermusuhan saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
23. Merasa suka marah saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
24. Mengalami mood perasaan yang berubah-ubah saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
25. Merasa lepas kendali saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
26. Merasa depresi saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
27. Mengalami perubahan alam perasaan saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
28. Merasa sering panik saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
29. Merasa bingung saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
30. Mengalami kecemasan saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
31. Merasa gelisah saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
Universitas Sumatera Utara
32. Mengalami penurunan kesadaran saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
33. Merasa lelah saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
34. Mengalami penurunan konsentrasi saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
35. Menjadi pelupa saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
36. Mudah marah saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
37. Merasa sering menangis saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
38. Merasakan keinginan menyendiri saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
39. Merasakan perasaan
bersalah saat
sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
40. Merasakan adanya pikiran bunuh diri saat sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
41. Merasa kehilangan harga diri saat
sindrom pramenstruasi gejala sebelum haid
C. Gejala Perilaku
