7 d.
Riwayat penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan
mobilisasi
, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial,
miastenia gravis, guillain barre, cedera medula spinalis, dan lain-lain, riwayat penyakit sistem kardiovaskuler infark miokard, gagal jantung kongesif, riwayat
penyakit muskuloskletal osteoporosis, fraktur, artritis, riwayat penyakit sistem pernafasan penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain, riwayat
penggunaan obat seperti sedativ, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain WilkinsonJudith, 2012.
2. Analisa data Data subjektif
Kaji batasan karakteristik
1. Riwayat gejala keluhan tentang
Nyeri Skala nyeri dapat diukur berdasarkan
Comparative Pain Scale
Skala Hal yang dirasakan
1 2
3
4 5
6 Tidak nyeri.
Nyeri sangat ringan, seperti rasa gatal, keseterum atau nyut-nyut. Nyeri tidak menyenangkan, seperti cubitan ringan pada kulit.
Nyeri bisa ditoleransi. Nyeri sangat terasa seperti pukulan atau suntik.
Nyeri yang dalamkuat, seperti sakit gigi atau sengatan lebah. Nyeri kuat dan menusuk, seperti terkilir.
Nyeri intens, hingga tampak mempengaruhi sebagian indra, dan menyebabkan tidak fokus.
8 7
8 9
10 Nyeri sangat intens, nyeri benar-benar mendominasi bahkan
membuat tidak mampu melakukan aktifitas. Nyeri begitu kuat dan berlangsung lama.
Nyeri menyiksa dan tak tertahankan. Nyeri yang tak dapat lagi diungkapkan. Rasa sakit yang mampu
membuat tak sadarkan diri. Pengelompokan :
1 – 3 Nyeri ringan , 4 – 6 Nyeri sedang, 7 – 9 Nyeri berat, 10 Sangat
nyeri
Kelemahan otot. Derajat kekuatan otot Hidayat, 2009 :
Skala Persentase kekuatan
normal Karakteristik
1
2
3
4
5 10
25
50
75
100 Paralisis sempurna
Tidak ada
gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat. Gerakan otot penuh
melawan gravitasi. Gerakan yang normal
melawan gravitasi. Gerakan penuh yang
normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal,
gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan
penuh
9 Kelelahan
Hal ini diukur melalui pertanyaan : ditandai dengan, disebabkan oleh, lama waktu tidur atau istirahat.
Kaji faktor yang berhubungan
1. Riwayat gangguan sistemik
Neurologis : cedera serebrovaskular CVA, trauma
kepala, peningkatan tekanan intrakranial, sklerosis multipel, polio, sindrom Gullain-
Barre, miastenia gravis, cedera medula spinalis, tumor, atau cacat lahir.
Kardiovaskular : infark miokard, gagal jantung kongestif,
anomali jantung kongestif. Muskuloskletal
: osteoporosis, artrisis, dan fraktur. Pernafasan
: penyakit paru obstruktif kronis PPOK, dispnea
saat tenaga
terlalu banyak
dikeluarkan, ortopnea, dan pnemonia. Penyakit yang melemahkan
: kanker, penyakit ginjal, dan penyakit endokrin.
2. Riwayat gejala yang mengganggu
mobilisasi
: Awitan
Frekuensinya Durasi
Dicetuskan oleh apa Lokasi
Diatasi dengan apa Deskripsi
Diperberat oleh apa
10 3.
Riwayat trauma atau pembedahan terkini :
Fraktur Cedera kepala
Pembedahan abdomen Cedera abdomen.
4. Terapi pengobatan saat ini :
Sedatif Hipnotik
Depresan SSP Laksatif
Dan lain-lain.
Data objektif
Kaji batasan karakteristik
1. Tangan yang dominan :
Kanan Kiri
Ambidekstrosa. 2.
Fungsi motorik : Lengan kanan
: Kuat Lemah Tidak ada
Spastik Lengan kiri
: Kuat Lemah Tidak ada
Spastik Tungkai kanan
: Kuat Lemah Tidak ada
Spastik Tungkai kiri
: Kuat Lemah Tidak ada
Spastik 3.
Mobilisasi
: Kemampuan untuk berbalik sendiri: Ya Tidak Memerlukan bantuan sebutkan
Kemampuan untuk duduk : Ya Tidak Memerlukan bantuan sebutkan
Kemampuan untuk berdiri : Ya Tidak Memerlukan bantuan sebutkan
Kemampuan untuk bangkit : Ya Tidak Memerlukan bantuan sebutkan
Kemampuan untuk berpindah : Ya Tidak Memerlukan bantuan sebutkan
11 Kemampuan untuk ambulasi
: Ya Tidak Memerlukan bantuan sebutkan Kemampuan menahan berat kaji bagian kanan dan kiri
Penuh Sebagian
Sedikit Tidak mampu menahan berat
Gaya berjalan Stabil
Tidak stabil Alat bantu :
Kruk Kursi roda
Braces Tongkat
Prostesis Walker
Lainnya Rentang gerak leher, bahu, siku lengan, tulang belakang, pinggul, tungkai :
Penuh Terbatas jelaskan
Tidak ada Pengkajian pada rentang gerak range of motion - ROM :
Ada berbagai macam gerakan ROM Potter, 2006, yaitu : a.
Fleksi, yaitu berkurangnya sudut persendian. b.
Ekstensi, yaitu bertambahnya sudut persendian. c.
Hiperekstensi, yaitu ekstensi lebih lanjut. d.
Abduksi, yaitu gerakan menjauhi dari garis tengah tubuh. e.
Adduksi, yaitu gerakan mendekati garis tengah tubuh. f.
Rotasi, yaitu gerakan memutari pusat dari tulang. g.
Eversi, yaitu perputaran bagian telapak kaki ke bagian luar, bergerak membentuk sudut persendian.
12 h.
Inversi, yaitu putaran bagian telapak kaki ke bagian dalam bergerak membentuk sudut persendian.
i. Pronasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan
bergerak ke bawah. j.
Supinasi, yaitu pergerakan telapak tangan dimana permukaan tangan bergerak ke atas.
k. Oposisi, yaitu gerakan menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada
tangan yang sama. Gerak sendi
Derajat rentang normal Leher, Spina, Serfikal
Fleksi :
menggerakkan dagu
menempel ke dada. Ekstensi: mengembalikan kepala ke
posisi tegak. Hiperektensi: menekuk kepala ke
belakang sejauh mungkin. Fleksi lateral: memiringkan kepala
sejauh mungkin sejauh mungkin kearah setiap bahu.
Rotasi: memutar
kepala sejauh
mungkin dalam gerakan sirkuler. Bahu
Fleksi: menaikkan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke posisi
di atas kepala. Ekstensi: mengembalikan lengan ke
posisi di samping tubuh. Hiperektensi: menggerakkan lengan
kebelakang tubuh, siku tetap lurus. 45°
45° 40-45°
40-45°
180°
180°
180°
45-60°
13 Abduksi: menaikkan lengan ke posisi
samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala.
Adduksi: menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh
mungkin. Rotasi dalam: dengan siku pleksi,
memutar bahu dengan menggerakan lengan sampai ibu jari menghadap ke
dalam dan ke belakang. Rotasi luar: dengan siku fleksi,
menggerakan lengan sampai ibu jari ke atas dan samping kepala.
Sirkumduksi: menggerakan lengan dengan lingkaran penuh.
Siku Ektensi: meluruskan siku dengan
menurunkan tangan. Fleksi: Menggerakkan siku sehingga
lengan bahu bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu.
Pinggul Fleksi: mengerakkan tungkai ke
depan dan keatas. Ekstensi: menggerakan kembali ke
samping tungkai yang lain. Hiperekstensi: mengerakan tungkai
ke belakang tubuh. Abduksi: menggerakan tungkai ke
samping menjauhi tubuh, Adduksi : menggerakan tungkai
kembali ke posisi media dan melebihi 180°
320°
90°
90°
-
150°
150°
90-120°
90-120° 30-50°
30-50°
30-50°
14 jika mungkin.
Rotasi dalam: memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain.
Rotasi luar: memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain.
Sirkumduksi: menggerakan tungkai melingkar
Lutut Fleksi: mengerakan tumit ke arah
belakang paha. Ekstensi: mengembalikan tungkai
kelantai. Kaki
Inversi: memutar telapak kaki ke samping dalam.
Eversi: memutar telapak kaki ke samping luar.
90°
90°
-
120-130°
120-130°
10°
10°
Kaji faktor yang berhubungan
1. Daya tahan
Kaji : Denyut nadi, tekanan darah, pernafasan saat istirahat.
Tekanan darah, pernafasan, dan denyut nadi segera setelah beraktivitas. Denyut nadi setiap 2 menit sampai frekuensinya kembali dalam kisaran 10
denyutan dari denyut nadi istirahat. Setelah aktivitas, kaji adanya indikator hipoksia menandakan intensitas,
frekuensi, atau durasi aktivitas harus dikurangi atau dihentikan sebagai berikut:
15 Tekanan darah :
Kegagalan peningkatan denyut sitolik Peningkatan tekanan diastolik menjadi 155 mmHg.
Pernafasan :
Peningkatan frekuensi pernafasan secara berlebihan Dispnea
Penurunan frekuensi pernapasan Irama reguler
Perubahan serebri dan lainnya : Konfusi
Pucat Perubahan ekuilibrium
Kelemahan Tidak ada koordinasi
Sianosis 2.
Sirkulasi perifer Waktu pengisian kapiler normal, 3 detik
Warna kulit, suhu tubuh dan turgor Denyut nadi perifer frekuensi, kualitas
3. Motivasi yang disadari oleh perawat dan atau diungkapkan oleh individu
Sangat baik Memuaskan
Buruk
16
3. Rumusan masalah
