25
B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. Biodata Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jalan Bajak III Lingkungan VII Kelurahan Harjosari II
Kecamatan Medan Amplas II. Keluhan Utama
Ny. L mengatakan bahwa beliau tidak mampu untuk menggerakkan kaki dan tangan secara bebas atau normal. Terdapat kesulitan dalam bergerak terutama
pada kaki kanan dan tangan kanan. Hal ini menyebabkan beliau tidak dapat berdiri dalam waktu yang lama, berjalan dengan baikaktif dan harus menggunakan alat
bantu yaitu cane. Beliau mengatakan bahwa beliau juga harus dibantu dalam melaksanakan segala aktifitasnnya.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A.
Provocativepalliative 1.
Apa penyebabnya : Ny. L mengaku bahwa ketidakmampuan dalam menggerakkan kaki dan tangan kanan secara bebas ini terjadi karena
26 penyakit rematik yang dideritanya sejak 6 tahun yang lalu. Ny. L juga
menambahkan bahwa hal ini terjadi karena beliau sudah tua. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Ny. L menggunakan cane sebagai alat dalam membantu berjalan. Untuk memenuhi kebutuhan atau aktifitas
lainnya Ny. L meminta bantuan dari anak atau cucunya. B.
Quantityquality 1.
Bagaimana dirasakan : Ny. L mengaku bahwa kaki kiri dan tangan kanan terasa kaku, ngilu dan
lemas saat digerakkan. 2.
Bagaimana dilihat : Ny. L tampak sulit jika disuruh untuk menggerakkan kaki dan tangan kanan.
Berjalan sangat lambat dan tidak mampu jika tidak memakai cane. Ny. L cepat terduduk saat berdiri dengan alasan tidak sanggup bertahan dan ngilu.
Tangan kanan tampak terbatas jika disuruh bergerak. Tampak perubahan bentuk pada lutut karena inflamasi pada sendi.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Pada sendi lutut dan sendi yang menghubungkan antara
pundak dan tangan. 2.
Apakah menyebar : Iya. Ny. L mengaku bahwa rasa nyeringilu menyebar keseluruh kaki.
D. Severity
Hal ini mengakibatkan kesulitan dalam melakukan mobilisasi fisik sehingga mengganggu aktivitasnya.
27 E.
Time Nyeri timbul saat berjalan dan menggerakkan kaki atau tangan kanan. Hal ini
sudah terjadi sejak 6 tahun yang lalu.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A.
Penyakit yang pernah dialami Ny. L mengaku sudah terkena penyakit rematik sejak 6 tahun yang lalu.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Tidak ada obat-obatan yang dikomsumsi. Ny. L hanya beristirahat saat lelah bergerak. Meminta bantuan jika kesulitan dalam aktifitas dan memijat area
kaki dan tangan yang nyeri dengan minyak tawon atau balsem. C.
Pernah dirawatdioperasi Ny. L pernah dirawat diberbagai rumah sakit karena penyakit rematik, maag
dan demam namun belum pernah dioperasi. D.
Lama dirawat Ny. L pernah dirawat paling lama 3 hari.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua
Ny. L mengaku bahwa tidak tahu tentang penyakit yang dialami oleh orangtuanya. Ny. L hanya mengetahui bahwa orangtuanya meninggal dunia
karena faktor usia yang sudah tua.
28 B. Saudara kandung
Ny. L tidak ingat apakah ada saudara yang mengalami penyakit yang sama. Ny. L hanya mengatakan bahwa saudaranya meninggal dunia karena faktor
usia yang sudah tua. C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. L mengaku tidak ada keluarga yang mengalami penyakit rematik. Anak beliau menambahkan bahwa penyakit keturunan yang ada adalah penyakit
pernafasan atau paru-paru. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E.
Anggota keluarga yang meninggal Ny. L merupakan anak ke 5 dari 8 bersaudara. Kecuali beliau dan adik
perempuan bungsu, seluruh saudara kandung Ny. L sudah meninggal dunia. F.
Penyebab meninggal Tidak ada penyakit pasti yang diketahui. Ny. L dan anaknya mengatakan usia
yang sudah tualah yang menyebabkan saudara kandung beliau meninggal.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial A.
Persepsi pasien tentang penyakitnya Ny. L mengatakan bahwa penyakitnya terjadi karena usia yang sudah tua.
Namun, Ny. L mengaku bahwa beliau merasa terganggu dengankeadaannya saat ini. Beliau merasa mengalami keterbatasan dan ketidakmampuan dalam
melakukan aktifitas seperti biasa.
29 B.
Konsep diri Gambaran diri
: Ny. L tidak tidak nyaman dengan kondisinya saat ini.
Ideal diri : Ny. L tidak mengeluh tentang proses menuanya,
hanya saja beliau merasa tidak mampu beraktifitas dengan sesuka hati.
Harga diri : Tidak ada masalah yang dihadapi Ny. L. Beliau
mengaku tetap diperlakukan dengan baik oleh keluarganya.
Peran diri : Peran dalam keluarga terganggu karena kondisi
saat ini. Identitas
: Tidak ada masalah pada identitas C.
Keadaan emosi Menurut keluarga, Ny. L merupakan pribadi yang mudah cemas dan panik saat
sedang memikirkan sesuatu hal. Seperti penyakit dan pengobatan yang beliau terima. Beliau juga sangat mudah menangis dan sedih saat ditinggalkan oleh
seseorang yang disayanginya. D.
Hubungan sosial Orang yang berarti
: Anak-anak, cucu dan seluruh anggota keluarga beliau.
Hubungan dengan keluarga : Ny. L memiliki hubungan yang baik dengan
seluruh anggota keluarga. Beliau sangat sayang pada cucu nya dan sering mengajak
mereka bercanda.
30 Hubungan dengan orang lain
: Ny. L mengaku jarang berkomunikasi dengan orang diluar rumah seperti tetangga
atau teman-temannya semenjak beliau sakit. Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain : Ny. L mengaku tidak mampu beraktifitas
seperti biasa, sehingga interaksi dengan orang lain pun terganggu. Hal ini disebabkan
oleh gangguan
mobilisasi
yang dialami. E.
Spiritual Nilai dan keyakinan
: Ny. L menganut agama Islam. Ny. L mengikuti keyakinan dan syariat Islam.
Kegiatan ibadah : Ny. L mengaku sering melaksanakan sholat
5 waktu, sholat dilakukan dengan cara duduk karena ketidakmampuan berdiri dalam waktu
yang lama.
VII. Status Mental Tingkat kesadaran
: Compos mentis. GCS = 15 E6, M4,V5. Penampilan
: Tidak ada masalah. Pembicaraan
: Ny. L mengikuti pembicaraan dengan baik. Afek
: Tidak ada masalah dan sesuai dengan situasi yang dihadapi.
31 Interaksi selama wawancara
: Ny. L kooperatif. Mampu menjawab dengan baik dan memberikan respon yang
baik sesuai pertanyaan yang diajukan. Persepsi
: Tidak ada masalah atau gangguan pada persepsi.
Alam perasaan : Ny. L tampak lesu dan cemas saat
membicarakan penyakit yang dihadapi. Waham
: Tidak ada masalah Memori
: Gangguan daya ingat saat ini. Ny. L sering mengulangi
pertanyaan yang
sudah ditanyakan kepada lawan bicaranya. Ny. L
sering lupa bahwa beliau sudah makan. Proses pikir
: Pengulangan pembicaraan. Ny. L sering mengaku bahwa telah lupa dengan apa yang
baru saja dibahas. Isi pikir
: Tidak ada masalah mengenai isi pikir.
VIII. Pemeriksaan Fisik A.
Keadaan umum Keadaan umum Ny. L compos mentis. Wajak tampak lemas dan tidak
bersemangat, konjungtiva normal, akral hangat, badan tampak bersih, ibu jari dan telunjuk pada kedua kaki tampak menyilang berdempetan serta tampak
kesulitan saat menggerakkan kaki dan tangan.
32 B.
Tanda-tanda vital Suhu tubuh
: 36,5 derajat Celsius. Tekanan darah
: 12080 mmHg Nadi
: 84xi Pernapasan
: 18xi Skala nyeri
: Skala
Nyeri 3.
Nyeri bisa
ditoleransi. Nyeri sangat terasa seperti pukulan. Nyeri terjadi hanya jika kaki
dan tangan digerakkan. C.
Pemeriksaan Head to toe 1.
Kepala dan rambut Bentuk
: Simetris Kulit kepala
: Tidak ada masalah. Tidak ada luka atau edema. Terdapat benjolan di atas
dahi yang tidak diketahui oleh Ny. L penyebabnya dan tidak ada rasa sakit
saat ditekan. 2.
Rambut Penyebaran dan keadaan rambut
: Penyebaran rambut merata dan sebagian rambut sudah beruban.
Bau : Rambut tercium bau dan berminyak
hal ini karena Ny. L mengaku jarang mencuci rambut.
33 3.
Wajah Warna kulit
: Coklat sawo matang. Struktur wajah
: Simetris. 4.
Mata Kelengkapan dan kesimetrisan
: Lengkap dan simetris mata kanan dan kiri terletak pada jarak yang
sama dari masing-masing. Palpebra
: Normal. Warna sawo matang, kulit keriput dan tidak ada lesi.
Konjungtiva dan sklera : Normal. Konjungtiva berwarna
merah muda dan tidak ada benjolan. Sklera berwarna putih dan tidak
ikterus. Pupil
: Normal. Berbentuk bulat, letak sentral, dan isokor.
Cornea dan iris : Normal. Kornea transparan dan
halus. Visus
: Pandangan agak kabur namun masih dapat membedakan warna.
5. Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal. Tulang hidung berada di garis tengah wajah.
34 Lubang hidung
: Normal. Udara mengalir bebas saat bernafas. Tidak ada nyeri tekan,
benjolan dan massa. Cuping hidung
: Tidak ada pergerakan pada cuping hidung saat bernafas.
6. Telinga
Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Sedang
Lubang telinga : Tidak ada benjolan atau lesi.
Tampak ada sedikit serumen namun tidak berbau menyengat.
7. Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab, berwarna kecoklatan,
simetris dan halus. Keadaan gusi dan gigi
: Gigi sudah banyak yang tanggal. Gigi yang masih ada sudah busuk, kotor dan
tidak utuh bentukknya. Gusi berwarna merah muda, halus dan lembab.
Keadaan lidah : Berwarna merah muda, kotor, tidak
terdapat lesi dan pembengkakan. 8.
Leher Posisi trachea
: Teraba pada kedua sisi dan tidak ada pergeseran.
Thyroid : Tidak ada tampak adanya penonjolan.
35 Suara
: Normal dan jelas. Vena jugularis
: Teraba. Tidak ada pembengkakan. Denyut nadi karotis
: Teraba. Frekuensi 84xi. Irama teratur. 9.
Pemeriksaan integumen Kebersihan
: Kulit bersih. Kaki tercium bau karena luka kutu air disela jari kaki.
Kehangatan : Akral hangat.
Warna : Coklat sawo matang.
Turgor : Tidak elastis.
Kelembaban : Kulit terasa kering saat disentuh.
Kelainan pada kulit : Terdapat kerusakan kulit karena kutu
air disela-sela jari-jari kaki. 10.
Pemeriksaan thoraksdada Insfeksi thoraks
: Bentuk dada normal. Pernafasan
: Frekuensi nafas : 18xi. Irama teratur. Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada tanda kesulitan. 11.
Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara
: Getaran terasa oleh tangan saat pasien mengucapkan kata-kata
Perkusi : Nada sonor.
Auskultasi : Bunyi nafas bronkovesikuler. Suara
ucapan jelas. Tidak ada suara tambahan.
36 12.
Pemeriksaan jantung Tekanan darah
: 12080 mmHg Nadi
: 84xi Inspeksi
: Tidak ada pembengkakan pada dada. Palpasi
: Denyutan teraba. Frekuensi denyutan 82xi.
Perkusi : Terdengar bunyi dullness pada lokasi
jantung. Auskultasi
: Bunyi jantung I dan bunyi jantung II. 13.
Pemeriksaan abdomen Insfeksi
: Normal. Bentuk simetris dan tidak ada benjolan.
Auskultasi : Peristaltik usus 9xi.
Perkusi : Suara timphany.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
atau benjolan, akral hangat dan tidak teraba pembesaran hepar.
14. Pemeriksaan muskuloskletalekstremitas
Kesimetrisan : Kedua tangan tampak simetris, sama
panjang dan sama besar. Namun pada kaki, timbul benjolan lunak yang
membuat bentuk lutut berbeda dari orang normal. Tonjolan pada lutut kanan lebih
besar dari lutut kiri.
37 Kekuatan otot
: Pada ekstremitas atas sinistra penilaian kekuatan adalah derajat 4. Mampu
menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan
pengaruh gravitasi,
serta kekampuan otot terhadap tahanan yang
ringan. Pada ekstremitas atas dekstra penilaian kekuatan adalah 3. Otot
mampu menggerakkan sendi, mampu melawan gravitasi tapi tidak kuat
terhadap tahan yang diberikan. Pada ekstremitas bawah sinistra penilaian
kekuatan otot adalah 3. Otot mampu menggerakkan sendi, mampu melawan
gravitasi tapi tidak kuat terhadap tahan yang diberikan. Pada ekstremitas bawah
dekstra penilaian kekuatan otot adalah 2. Otot
hanya mampu
menggerakkan persendian, tetapi kekuatannya tidak
dapat melawan pengaruh grafitasi. Edema
: Tidak terdapat edema pada ekstremitas pasien.
15. Pemeriksaan Neurologi Nervus Cranialis
N I Olfaktorius
Ny. L dapat membedakan bau-bauan dengan baik.
38
N II Optikus
Penglihatan sudah mulai kabur. Mampu melihat jari-jari yang bergerak pada jarak yang sama dengan pemeriksa.
N III Okulomotorius, N IV Troklealis, N VI Abdusen
Kelopak mata normal, bentuk pupil sama besar dan bundar, pelebaran pupil tampak saat cahaya menjauhi mata dan mengecil jika cahaya
mendekat, mata dapat melirik kesegala arah.
N V Trigeminus
Ny. L mampu menutup rahang dan mengunyah dan mampu menggerakkan rahang. Ny. L mampu merasakan panas dan dingin, mampu merasakan
nyeri, refleks berkedip, terjadi kontraksi otot penutupan mulut.
N VII Fasialis
Wajah tampak simetris.
N VIII Vestibulocochlearis
Keseimbangan pasien terganggu sejak pasien terkena penyakit rematik. Pasien tidak mampu berdiri tegak dan berdiri dalam waktu yang lama serta
berjalan tanpa alat bantu. Pendengaran normal.
N IX Glossopharingeus, N XVagus
Proses menelan normal. Pengecapan rasa baik.
N XI Assesorius
Gerakan bahu tidak simetris kanan dan kiri, rentang gerak sendi servikal tidak normal, kekuatan daya dorong disisi bahu pasien tidak baik, kekuatan
otot sternokledomasteoideus pasien dalam tahap sedang.
39
N XII Hipoglasus
Gerakan lidah pasien normal dan baik. Lidah tampak simetris. 16.
Fungsi motorik Cara berjalan
: Ny. L tidak dapat berjalan tanpa cane dan berjalan sangat pelan. Ny. L biasanya hanya
berbaring ditempat tidur, memerlukan bantuan dalam beraktifitas dan tidak dapat berdiri dan
berjalan dalam waktu yang lama. ROM
: Keterbatasan dalam melakukan gerakan fleksi, ekstensi, hiperekstensi, abduksi adduksi, rotasi
dalam, rotasi luar dan sikumduksi pada bahu sebelah kanan. Keterbatasan dalam melakukan
gerakan fleksi dan ekstensi pada lutut. Tonus otot
: Terdapat kesulitan dalam menekukkan lengan disendi siku pada tangan kanan. Begitu juga
dengan menekukkan tungkai di sendi lutut pada kaki kanan. Nilai tonus otot berkurang atau
hipotonik. Romberg test
: Ny. L tidak dapat berdiri tegak. Mudah terjatuh jika berdiri tanpa alat bantu.
Pronasi-supinasi test : Propinasi test klien baik. Ny. L dapat
menelungkupkan dan menengadahkan tangannya.
40 17.
Fungsi sensorik Identifikasi sentuhan ringan :
Ny. L dapat menebak area kulit yang disentuh. Test tajam-tumpul :
Ny. L dapat merasakan benda yang disentukan dikulitnya. Ny. L mampu membedakan antara beda tajam dan tumpu yang disentuhkan.
Test Panas dingin : Ny. L mampu mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan
kekulitnya. Test getaran :
Ny. L dapat merasakan getaran yang disentuhkan padanya. 18.
Refleks Refleks bisep kanankiri
: Normal. Nilai refleks 2 2. Reflek trisep kanankiri
: Normal. Nilai refleks 2 2. Refleks patella kanankiri
: Hipoaktif. Nilai reflek 1 1. Refleks ankle kanankiri
: Normal. Nilai refleks 2 2. Refleks Balbinski kanankiri : Normal. Nilai refleks 2 2.
IX. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1.
Pola makan dan minum Ferkuensi makanhari
: 3 x hari. Nafsuselera makan
: Baik Nyeri ulu hati
: Tidak ada Alergi
: Tidak ada
41 Mual dan muntah
: Tidak ada Waktu pemberian makan
: Tidak ditentukan. Ny. L akan makan jika sudah lapar.
Jumlah dan jenis makanan : Jumlah tergantung selera makan.
Jenis makanan
bertekstur tidak
terlalu keras berupa nasi dan ikan. Waktu pemberian cairanminum
: Tidak pernah ditentukan. Masalah makan dan minum
: Tidak ada kesulitan dalam menelan. Kesulitan mengunyah dirasakan jika
diberi makan yang bertekstur keras. Hal ini dipengaruhi oleh kondisi gigi
yang sudah rusak. 2.
Perawatan diripersonal hygiene Kebersihan tubuh
: Tubuh tercium bau keringat dan bau
urine. Rambut
bau dan
berkeringat. Kebersihan gigi dan mulut
: Nafas bau. Gigi kotor dan sudah busuk. Terdapat
sisa makanan dimulut dan lidah.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kurang. Kuku tampak panjang dan
agak kotor. Sela-sela jari kaki terdapat kutu air. Sering terasa gatal
dan bau.
42 3.
Pola kegiatanaktivitas Mandi
: 1 kali sehari. Rambut jarang dicuci. Mandi dibantu oleh anak.
Mandi hanya jika dimandikan. Makan
: Mandiri. Eliminasi
: Dibantu
sebagian menuju
kekamar mandi. Ny. L mengaku terkadang
mengompol karena
keterbatasan menuju kamar mandi dengan cepat.
Ganti pakaian :
Dibantu sebagian
ketidak mampuan menggerakkan tangan dan
kaki yang mengalami ganguan. Kegiatan ibadah
: Selama mengalami gangguan mobilitas
fisik Ny.
L tetap
melaksanakan ibadah sholat. Namun pelaksanaanya dilakukan dengan
duduk. 4.
Pola eliminasi
BAB
Pola BAB : Hanya sekali dalam 3 hari.
Karakter feses : Tidak keras dan berbau.
Riwayat pendarahan : Ada riwayat ambeien.
BAB terakhir : 3 hari yang lalu.
43 Diare
: Tidak ada keluhan diare. Penggunaan laksatif
: Tidak digunakan.
BAK
Pola BAK : Sekitar 5-6 kali perhari.
Karakteristik urin : Normal, berwarna kuning pucat
jernih dan berbau normal. Kesulitan BAK
: Tidak keluhan BAK. Hanya saja Ny. L sering mengompol karena
tidak keterbatasan menuju kamar mandi dengan cepat..
Penggunaan diuretik : Tidak ada.
Upaya mengatasi masalah : Mengurangi minum berlebihan dan
membuat kamar Ny.L dekat dengan kamar mandi.
5. Mekanime koping : Ny. L menunjukkan mekanisme
koping yang
adatif. Hal
ini ditunjukkan dari pemberian respon
yang baik dan sesuai saat berbicara dengan orang lain.
44
2. Analisis data
Kategori