47 Nafas bau. Gigi kotor
dan sudah
busuk. Terdapat
sisa makanan dimulut dan
lidah. Kuku tampak panjang
dan agak
kotor. Sela-sela jari kaki luka dan tercium
bau
3. Rumusan masalah
Adapun masalah keperawatan prioritas yang muncul berdasarkan analisis data adalah:
a. Hambatan
mobilisasi
fisik berhubungan dengan kekakuan dan nyeri pada sendi akibat inflamasiperadangan ditandai dengan keterbatasan dalam
melakukan ROM dan ketidakmampuan untuk berdiri dan bergerak tanpa bantuan.
b. Risiko jatuh berhubungan dengan terbatasnya rentang gerak dan
ketidakseimbangan koordinasi ditandai dengan cara berjalan yang tertatih- tatih dan mudah terjatuh jika berdiri tanpa alat bantu.
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilisasi ditandai
dengan ketidakmampuan untuk mandi sendiri, ketidakmampuan untuk Hygiene oral, ketidakmampuan untuk mempertahankan kebersihan dan
penampilan yang rapi secara mandiri.
48 Diagnosa keperawatan Prioritas
a. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan kekakuan dan nyeri pada
sendi akibat inflamasiperadangan. b.
Risiko jatuh berhubungan dengan terbatasnya rentang gerak dan ketidakseimbangan koordinasi.
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilisasi.
4. Perencanaan
NO.DX Perencanaan
1. Tujuan :
Menunjukkan tingkat mobilisasi yang optimal Kriteria hasil :
a. a. Mempertahankan fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur.
b. b. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi dari
danatau kompensasi bagian tubuh. c.Mendemonstrasikan
tekhnikperilaku yang
memungkinkan melakukan aktivitas.
Rencana tindakan Rasional
Kaji faktor penyebab. Evaluasi pemantauan tingkat inflamasirasa sakit pada sendi.
Tingkatkan mobilisasi dan pergerakan yang optimal.
1. Jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk
setiap latihan fisik. 2.
Pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan
mudah dilakukan
dan tidak
membutuhkan kekuatan serta koordinasi 1Program
latihan fisik yang teratur
dapat membantu
mempertahankan integritas fungsi
sendi. 2Periode
pemanasan atau
49 yang terlalu besar.
3. Dokumentasikan dan diskusikan tentang
kemajuan yang spesifik. Tingkatkan mobilisasi ekstremitas, lakukan
latihan ROM pada pasien. 1.
Instruksikan klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat.
2. Selama latihan ROM, tungkai dan lengan
klien harus digerakkan secara hati-hati didalam batasan toleransi nyeri pasien,
lakukan ROM
secara perlahan
guna memberikan kesempatan otot untuk rileks.
3. Upayakan untuk memasukkan latihan ROM
kedalam kegiatan harian pasien. 4.
Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
Berikan mobilisasi yang progresif 1.
Bantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan.
2. Beri kesempatan pada klien untuk
menggantungkan tungkainya disisi tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri.
3. Batasi waktu latihan hingga 15 menit untuk
menghindari kelelahan. 4.
Lanjutkan dengan latihan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu.
5. Anjurkan
latihan ambulasi
dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan
singkat. Anjurkan penggunaan lengan yang sakit apabila
memungkinkan 1.
Anjurkan klien untuk melatih lengan yang peregangan yang
dikakukan perlahan sebelum
memulai latihan penguatan
dan daya tahan tubuh
akan membentuk otot
mempersiapkan diri
untuk menghadapi kerja
yang lebih berat secara bertahap.
3Latihan fisik
dibutuhkan untuk meningkatkan
sirkulasi dan
kekuatan kelompok
otot yang diperlukan
untuk ambulasi. 4Alat
bantu ambulasi
harus digunakan dengan
benar dan aman untuk menjamin
keefektifan latihan
dan mencegah cedera.
5Upaya meningkatkan
perasaan kontrol
50 sakit dalam melakukan perawatan diri.
2. Instruksikan klien untuk menggunakan
lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit.
3. Gunakan air yang hangat saat mandi untuk
meredakan ketegangan otot pada pagi hari dan meningkatkan mobilitas.
4. Berikan kesempatan pada klien untuk
berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit.
Berikan penyuluhan kesehatan , sesuai indikasi. 1.
Sebelum memindahkan klien, kaji jumlah personel yang dibutuhkan untuk membantu.
2. Instruksikan klien untuk bertumpu pada sisi
terdekat saat hendak berdiri. Ajarkan cara melakukan ambulasi dengan
memakai peralatan adaptif 1.
Observasi dan ajari cara penggunaan walker yaitu gunakan kekuatan lengan untuk
menyokong ekstremitas
bawah. Cara
berjalan bervariasi sesuai dengan masalah klien.
2. Latih posisi yang benar, pelaksanaan ROM
dan latihan yan dianjurkan dan
determinasi diri klien dapat
membantu meningkatkan
kepatuhan klien
terhadap program latihan fisik.
6Latihan fisik
meningkatkan kemandirian.
7Rom aktif
meningkatkan massa tonus dan
kekuatan otot. 8Tirah
baring yang lama dapat
menyebabkan turunnya tekanan
darah tiba-tiba
karena darah
kembali kesirkulasi
perifer. Peningkatan
aktifitas secara
bertahap dapat
mengurangi kelemahan
dan meningkatkan
daya tahan tubuh.
51 2.
Tujuan : Risiko jatuh akan menurun atau terbatas.
Kriteria hasil : 1.
Keseimbangan terkontrol, gerakan terkoordinasi dan perilaku pencegahan jatuh.
2. Kejadian jatuh minimalmenurun dan pengetahuan tentang jatuh
di ketahui pasien dan keluarga. 3.
Terciptanya lingkungan yang aman dan mampu mengidentifikasi faktor yang meningkatkan jatuh.
Rencana Tindakan Rasional
Identifikasi risiko terjadinya jatuh.
Ajarkan pasien tentang peningkatan mekanika tubuh.
1Menganalisis faktor risiko yang
potensial, menentukan
risiko kesehatan dan
memprioritaskan strategi
penurunan risiko. 2Memfasilitasi
penggunaan postur
dan pergerakan dalam
aktifitas sehari-
hari untuk
mencegah keletihan
dan ketegangan atau
cedera muskuluskletal.
52 Berikan terapi latihan fisik : keseimbangan.
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai teknik untuk mencegah cedera dirumah.
1. Bantu pasien saat ambulasi, jika perlu
gunakan sabuk pengaman perpindahan dan bantuan
orang lain
jika pasien
sempoyongan. 2.
Sediakan alat bantu berjalan. 3.
Jika perlu gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko jatuh.
4. Sediakan alat pemanggil.
5. Instruksikan pasien mencari bantuan untuk
pergerakan jika memungkinkan. 6.
Pastikan pasien memakai alas kaki yang sesuai dan tidak licin.
Berikan materi penyuluhan yang sesuai dengan strategi dan tindakan untuk pencegahan jatuh
Berikan informasi
mengenai bahaya
dan karakteristik lingkungan.
1. Reorientasikan pasien dengan realistis dan
lingkungan sesegera
mungkin jika
3Untuk mem- pertahankan,
meningkatkan atau
mengembalikan keseimbangan
tubuh. 4Menerapkan
tindakan kewaspadaan
khusus bersama
pasien yang
memiliki risiko
mengalami cedera akibat jatuh.
5Menginstruksi- kan
keamanan dan memberikan
pemahaman dalam
mengurangi terjadinya risiko.
6Memantau dan memanipulasi
lingkungan yang aman.
53 diperlukan.
2. Posisikan alat bantu berjalan dekat dengan
pasien. 3.
Atur letak barang-barang ditempat yang mudah dijangkau pasien.
4. Singkirkan bahaya lingkungan.
5. Tidak membuat perubahan yang tidak perlu
pada lingkungan fisik. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor yang
menyebabkan jatuh dan cara menurunkan risiko ini.
3. Tujuan :
Meningkatkan kemampuan perawatan diri. Kriteria hasil :
1. Menunjukkan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari
berdasarkan indikator kemampuan. 2.
Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene.
3. Mempertahankan mobilisasi yang diperlukan untuk kekamar
mandi. 4.
Meningkatkan kemampuan
dalam membersihkan
dan mengeringkan tubuh.
5. Mampu melakukan perawatan mulut.
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji kemampuan untuk melakukan personal
hygiene.
2. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
personal hygiene. 1Untuk
mengidentifikasi kemampuan
perawatan diri. 2Memberikan
pemahaman dan menambah
pengetahuan
54 3.
Dukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri.
4. Libatkan keluarga dalam memberikan asuhan.
5. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar
mampu melakukan perawatan diri.
6. Letakkan sabun, handuk, dan peralatan lain
yang dibutuhkan dekat dengan tempat tidur atau kamar mandi.
7. Fasilitasi pasien dalam menyikat gigi dan
hygiene oral.
8. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah
eliminasi dan sebelum makan.
9. Pertahankan lingkungan mandi hangat.
10. Anjurkan klien untuk mandi.
11. Tingkatkkan kemandirian seoptimal mungkin
sesuai kemampuan pasien. 3Meningkatkan
keinginan dan
motivasi. 4Menginstruksi
kan tentang
pelaksaan perawatan diri.
5Menghindari risiko
cedera dan memberikan
kebersihan maksimal.
6Memudahkan klien
untuk memakai
peralatan jika
diperlukan. 7Meningkatkan
kebersihan hygiene oral.
8Mempertahan kan
kondisi bersih dan steril.
9Meningkatkan kenyamanan.
10Meredakan ketegangan otot
dan meningkatkan
mobilisasi. 11Meningkat
kan kemampuan
55 12.
Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan.
dalam memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
12Membentuk dan
meningkatkan kekuatan.
5. Pelaksanaan keperawatan
