Obatan-obatan Yang Mempengaruhi Agregasi Trombosit

2.2.3. Obatan-obatan Yang Mempengaruhi Agregasi Trombosit

19,36,41,42 2.2.3.1.Antibiotik Antibiotik yang memiliki struktur gugus β-lactam seperti penisilin dan sefalosporin, dapat mempengaruhi fungsi trombosit. Mekanismenya diduga akibat perubahan membrane yang menghambat interaksi reseptor-agonist atau mempengaruhi influks kalsium. 19,36 2.2.3.2.Dipyridamole Dipyridamole adalah pyrimidopyrimidine yang menghambat uptake adenosine dalam trombosit, sel endotel dan eritrosit. Hambatan ini menyebabkan peningkatan lokal kadar adenosine yang menstimulasi adenilat siklase trombosit dan meningkatkan kadar cyclic 3`,5`-adenosine monophosphate cAMP. Peningkatan cAMP mengurangi kemampuan agregasi trombosit. 19,36,41 2.2.3.3.Fibrinolitik Fibrinolisis dan pembentukan fibrin degradation product FDP berhubungan dengan agregasi trombosit. FDP bersaing dengan fibrinogen untuk berikatan dengan membrane trombosit dan mengganggu agregasi trombosit. Satu penelitian pada pasien yang mendapat tenecteplase dan alteplase menunjukkan inhibisi bermakna agregasi trombosit pada pemeriksaan agregasi. Penelitian lain yang membandingkan reteplase, alteplase dan streptokinase, dijumpai inhibisi agregsi trombosit pada ketiga kelompok. Pengurangan kadar fibrinogen plasma dan gangguan ikatan fibrinogen-Gp IIbIIIa berkorelasi dengan beratnya defek agregasi trombosit. 19,36,41 2.2.3.4.Dextran Pemeberian dekstran intravena dapat menyebabkan menurunnya fungsi trombosit. Pada pasien penyakit arteri perifer, Dextran 40 mengurangi agregasi Universitas Sumatera Utara trombosit spontan dan yang diinduksi agonist serta ekspresi marker aktivasi seperti P-selectin. 19,36,42 2.2.3.5.Anestesi Anestesi seperti lidokain, dibukain, kokain menyebabkan efek langsung pada membrane trombosit. Penambahan kokain pada trombosit in vitro menyebabkan berkurangnya ikatan fibrinogen dengan reseptor Gp IIb-IIIa. 19 2.2.3.6.Inhibitor Trombin Trombin sangat penting dalam patofisiologi sindroma koroner akut. Trombin memperantarai perubahan fibrinogen menjadi fibrin, mengaktivasi F.XIII yang membantu stabilisasi clot, dan agonis trombosit yang poten. Generasi terbaru inhibitor thrombin direk yang bekerja pada antitrombin III dapat menghambat clot- bound thrombin dan aktivasi trombosit oleh thrombin 19,36,41 2.2.3.7.Thienopyridines ADP berikatan dengan reseptornya P2Y1 dan p2Y12. Reseptor P2Y12 adalah reseptor primer ADP yang memperantarai ikatan fibrinogen dan respon agregasi. Thienopyridines, ticlopidine dan clopidogrel secara irreversible mengikat reseptor ini dan menghambat agregasi trombosit. 19,36,41 2.2.3.8.Antagonis GpIIb-IIIa Antagonis GpIIb-IIIa berikatan dengan reseptor GpIIb-IIIa integrin αIIbβ3 dan mencegah ikatan fibrinogen atau VWF pada trombosit. Eptifibatide, abciximab dan tirofiban menghambat agregasi trombosit dengan semua agonis ADP, kolagen, TRAP. 19,36 Universitas Sumatera Utara 2.2.4.Pengukuran Agregasi trombosit dapat diukur dengan menimbulkan kontak antara plasma kaya trombosit dengan suatu zat penginduksi agregasi. Sebagian besar zat penginduksi ini seperti kolagen, epinefrin dan thrombin bekerja melalui efek ADP yang dibebaskan sendiri oleh trombosit. Penambahan ADP eksogen menyebabkan agregasi secara langsung. Agregasi dikuantifikasi dengan menentukan apakah plasma kaya trombosit yang keruh menjadi jernih karena trombosit yang semula membentuk suspensi merata membentuk agregat berupa gumpalan-gumpalan besar yang kurang memendarkan cahaya sehingga transmisi sinar melalui tabung lebih mudah. Agregometer adalah suatu spektrofotometer yang diadaptasi untuk mencatat perubahan dalam transmisi sinar sementara mempertahankan suhu yang konstan dan pengocokan perlahan terhadap suspense trombosit. 38,39,40 Setelah diperoleh suatu kurva normal transmisi cahaya, trombosit yang diperiksa dipajankan ke berbagai zat dan berbagai kondisi. Aspirin, obat antiinflamasi yang lain, dan banyak obat dari golongan fenotiazin sangat menghambat kemampuan kolagen dan epinefrin menimbulkan agregasi, tetapi tidak mengganggu efek langsung ADP. Gangguan konstitusional fungsi trombosit berbeda satu sama lain dalam sifat bahan yang gagal memicu agregasi. Pasien yang dicurigai mengidap gangguan gangguan ini harus bebas dari semua obat selama paling tidak 1 minggu sebelum pemeriksaan. 36,37,40 Dalam melakukan uji, pungsi vena harus mulus nontraumatik. Jumlah trombosit yang digunakan untuk uji harus distandarisasi karena respon agregasi dipengaruhi oleh jumlah trombosit. Hal inilah yang menyebabkan pasien trombositopenia sulit dievaluasi. Pemeriksaan agregasi harus dilakukan dalam 3 jam setelah pengambilan sampel. Sampel jangan pernah dimasukkan ke lemari Universitas Sumatera Utara pendingin karena hal ini menghambat fungsi trombosit; karena itu, uji dilakukan pada suhu 37°C. Antikoagulan yang digunakan adalah natrium sitrat, dan sampel jangan dimasukkan ke wadah kaca karena bahan ini akan mengaktifkan trombosit. Sampel yang mengalami hemolisis atau lipemik dapat mengganggu interpretasi densitas optis. 2.2.5.Interpretasi Bahan-bahan penginduksi agregasi yang paling sering digunakan adalah ADP dengan berbagai konsentasi, kolagen, epinefrin, ristosetin, thrombin dan asam arakidonat. ADP konsentrasi rendah memicu agregasi bifasik dengan gelombang primer dan sekunder. ADP konsentrasi tinggi memicu hanya satu gelombang agregasi. Pasien dengan gangguan pembebasan trombosit gagal memperlihatkan gelombang agregasi kedua. Pasien dengan tromboastenia Glanzmann tidak memperlihatkan agregasi trombosit pada pemberian ADP. Agregasi dengan kolagen menghasilkan suatu periode laten yang diikuti oleh sebuah gelombang agregasi. Penurunan agregasi terhadap kolagen terjadi pada pasien yang mendapat aspirin dan obat anti-inflamasi. Agregasi dengan epinefrin biasanya bersifat bifasik. Agregasi yang dipicu oleh epinefrin ini juga terganggu pada pasien yang mendapat aspirin dan obat anti- inflamasi. Demikian juga, agregasi thrombin bersifat bifasik dan mungkin terganggu pada defek trombosit intrinsic tertentu. Walaupun defek kongenital fungsi trombosit jarang dijumpai, banyak penyakit didapat yang menekan mekanisme pembebasan trombosit. Aspirin jelas merupakan obat yang paling sering menjadi penyebab, tetapi hanya sedikit pasien yang mengalami perdarahan yang cukup serius sehingga diperlukan pemeriksaan Universitas Sumatera Utara trombosit. Pasien dengan uremia, penyakit hati yang parah atau penyakit terkait alkohol tahap lanjut sering mengalami gangguan perdarahan kompleks yang mencakup disfungsi trombosit. Ketiga penyakit ini menekan efek kolagen, epinefrin atau ADP eksogen yang ditambahkan langsung pada pembebasan ADP. Gangguan gangguan mieloproliferatif dan disproteinemia dapat menimbulkan kelainan serupa. 2.3.SINDROMA KORONER AKUT 2.3.1.Definisi Sindroma Koroner Akut merupakan istilah terhadap sekumpulan penyakit arteri koroner yang bersifat trombotik. Sebagai kelainan dasar adalah aterosklerosis yang menyebabkan terbentuknya plak aterom. Pecahnya plak aterom akan menyebabkan iskemia sampai nekrosis miokard. SKA mencakup angina pectoris tak stabil APTS, infark miokard non ST Elevasi Mikcard infark dan ST Elevasi Miokard Infark. 2.3.2.Patofisiologi Sindroma Koroner Akut SKA dapat terjadi oleh adanya proses thrombosis akut dan proses vasokonstriksi koroner. Lesi pada arteri koronaria dimulai dengan adanya trauma minimal yang kronis pada endothelium sehingga mengganggu aliran darah. Faktor- faktor resiko seperti hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus, iritasi kronik dan infeksi menyebabkan disfungsi endotel, terjadi robekan lokal sehingga terjadi akumulasi lipid dan monosit makrofag. Lesi aterosklerotik awal disebut fatty streak yang bersifat vulnerable . Modifikasi faktor resiko akan menyebabkan masukan lipoprotein berkurang dan menimbulkan parut. Bila masukan lipoprotein meningkat dapat terjadi plak dengan kandungan kaya lipid dan mudah mengalami disrupsi Universitas Sumatera Utara sehingga menimbulkan oklusisuboklusi serta mengakibatkan terjadinya angina tak stabil. Hubungan waktu dan patofisiologi SKA, jika 10 sampai 20 menit setelah terjadinya thrombus, dapat terjadi oklusi pembuluh darah temporer. Bila kerusakan bertambah berat, dapat terjadi oklusi yang persisten yang sapat berlangsung sampai satu jam NSTEMI. Bila plak lebih besar dapat terjadi pembentukan yang menetap sehingga dapat menyebabkan nekrosis transmural STEMI. Oklusi total pembuluh darah lebih dari 4-6 jam akan mengakibatkan nekrosis miokard yang ireversibel. Tindakan reperfusi dalam periode waktu ini akan dapat membantu menyelamatkan miokardium dan mengurangi morbiditas dan mortalitas. 2.3.3.Patogenesis Aterosklerosis Pembuluh darah arteri sama seperti organ-organ lain di dalam tubuh yaitu mengikuti proses umur ketuaan dimana terjadi proses yang karakterisktik seperti penebalan lapisan intima, berkurangnya elastisitas dan bertambahnya diameter intima. WHO pada tahun 1958 mendefinisikan aterosklerosis sebagai perubahan variable intima arteri yang merupakan akumulasi fokal lemak lipid, kompleks karbohidrat, darah dan hasil produk darah, jaringan fibrous dan deposit kalsium yang kemudian diikuti dengan perubahan lapisan media. 2.3.3.1.Mekanisme dasar pembentukan plak . Pembentukan foam cell Proses ini diawali adhesi monosit pada permukaan endotel, diikuti migrasi monosit ke dalam tunika intima. Kemudian monosit teraktivasi berubah menjadi Universitas Sumatera Utara makrofag. Lipid diambil oleh makrofag, kemudian mengawali pembentukan foam cell . Perubahan awal ini menghasilkan suatu molekul pro inflamasi yang disebut minimally modified low density lipoprotein MMLDL yang berkontribusi terhadap ekspresi VCAM pada endotel. Faktor-faktor inflamasi bekerja bersama-sama menyebabkan migrasi monosit. Perubahan selanjutnya pada molekul LDL mengarah pada LDL teroksidasi yang dikenali oleh macrophage scavenger receptor . Foam cell yang terbentuk menghasilkan sitokin-sitokin inflamasi termasuk TNF- α dan metalloproteinase dan juga factor prokaogulan. Pembentukan lipid core Lipid core merupakan ruang dalam matriks jaringan ikat tunika intima yang terisi dengan debris seluler dan kolesterol. Plak aktif mengandung sejumlah makrofag berkelompok pada pinggir inti, dengan ekspresi sebagian metalloproteinase dalam destruksi matriks kolagen.Beberapa lipid ekstrasel yang berasal dari ikatan LDL terhadap proteoglikans dalam intima, kebanyakan kolesterol dan ester pada lipid core dilepaskan dari sitoplasma foam cell yang mati. Kehilangan faktor pertumbuhan akan menginduksi apoptosis terutama bersamaan dengan adanya TNF- α dalam jumlah besar pada plak. Ekspresi tissue factor oleh makrofag dalam inti membuat area ini sangat trombogenik. Proliferasi otot polos dan pembentukan cap Bagian cap terdiri dari zat kolagen yang mengandung otot polos yang menghasilkan matriks jaringan ikat. Sel-sel otot polos intima mempunyai kecenderungan mengalami apoptosis. Migrasi, proliferasi otot polos dan deposisi kolagen diatur oleh factor pertumbuhan yang dihasilkan oleh tiap sel. Trombosit, thrombin dan fibrin juga dapat memacu proliferasi sel otot polos bila menumpuk pada dinding pembuluh darah. Universitas Sumatera Utara 2.3.3.2.Perkembangan Plak Menurut American Heart Association AHA, perkembangan plak aterosklerosis dapat dibagi 5 tipe yang dapat dihubungkan dengan tampilan klinisnya Yaitu : 1. Lesi awal tipe 1, berkembang bila monosit melekat pada permukaan endotel dan bermigrasi dari lumen untuk berakumulasi pada intima. 2. Lesi tipe 2 adalah fatty streak yang terdiri dari akumulasi lipid ekstra seluler yang berisi foam cell. 3. Lesi tipe 3 seperti lesi tipe 2 yang disertai kelompok-kelompok kecil lipid ekstraseluler. Meskipun lesi tipe 1-3 merupakan precursor lesi yang lebih berat, namun belum menimbulkan gejala klinis. 4. Lesi tipe 4, seperti lesi tipe 2 disertai sel-sel otot polos terlihat dalam lesi di bawah endotel, dan kelompok-kelompok lipid ekstraseluler bersatu membentuk lipid core. Lesi ini disebut ateroma. 5. Lesi tipe 5a, seperti tipe 4 dengan kapsul fibrous yang tipis disebut juga fibroateroma. Lesi tipe 5b adalah ateroma dengan kalsifikasi berat didalam lipid core. Lesi 5c adalah fibrous ateroma atau pembentukan thrombus mural dengan komponen lipid yang minimal. Lesi tipe 4 dan 5 biasanya asimtomatik, namun dapat juga berupa angina stabil. Lesi tipe 5b dan 5c biasanya dengan angina tak stabil 6. Lesi tipe 6 merupakan lesi yang berkomplikasi dengan thrombosis, dengan tampilan klinis sindroma koroner akut. LEsi tipe 4 dan 5 disebut plak tidak stabil yang bias langsung menjadi lesi tipe 6. Universitas Sumatera Utara 2.3.3.3.Disrupsi Plak Disrupsi plak memegang peranan penting untuk terjadinya Sindroma Koroner Akut. Resiko terjadinya ruptur plak tergantung dari kerentanan atau ketidakstabilan plak, bukan adari ukuran atau derajat penyempitannya. Faktor-faktor yang mempengaruhi instabilitas dan ruptur plak Faktor Eksternal : 1. Sistemik : faktor hemodinamik dan farmakologik 2. Faktor intrinsik dari plak : besarnya plak, lokasi plak, kepadatan dan ketebalan lipid dan ketebalan kap yang menyelimuti plak. Faktor Internal : 1. Aktifitas sel inflamasi 2. Infeksi 3. Disfungsi endotel 4. Proliferasi sel otot polos 2.3.3.4.Trombosis Plak Lebih dari 75 trombus yang ditemukan pada SKA terletak di tempat dimana plak mengalami ruptur. Bila plak yang tidak stabil mendapat pencetus maka cap yang tipis tersebut akan koyak dan terjadi pembentukan trombus yang dimulai dari fisura atau robekan kap tadi. Mula-mula terjadi akumulasi platelet di tempat koyakan, dengan adanya fibrin akan membentuk gumpalan dini yang disebut white thrombus yang secara langsung berusaha menutupi semua permukaan yang robek. Kemudian eritrosit menutupi seluruh white thrombus tadi sehingga membentuk red thrombus . Trombus ini akan Universitas Sumatera Utara mengakibatkan oklusi koroner dan vasokonstriksi, sehingga akhirnya menimbulkan tampilan klinis yang disebut dengan Sindroma Koroner Akut. 2.3.4.DIAGNOSA 2.3.4.1.Anamnesis Nyeri dada tipikal merupakan gejala kardinal pasien infark miokard akut. Lokasi nyeri substernal, retrosternal dan prekordial. Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, rasa terbakar, tertindih benda berat, seperti ditusuk dan rasa diperas. Penjalaran biasanya ke lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi, punggung, perut dan lengan kanan. Neri tidak membaik dengan istirahat atau minum obat nitrat. Pada APS, rasa nyeri berkurang dengan istirahat atau obat-obatan dan nyeri dada 20 menit. 2.3.4.2.Pemeriksaan Laboratorium Identifikasi dini pada penderita SKA adalah dengan pemeriksaan petanda cedera miokard seperti LDH, CK-MB, myoglobin dan troponin jantung Troponin T atau Troponin I. LDH meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark, mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari. CK-MB meningkat setelah 3 jam pasca infark, mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari. Myoglobin dapat dideteksi 1 jam setelah infark dan mencapai puncaknya dalam 4-8 jam. Troponin cTnT dan cTnI meningkat setelah 2 jam paska infark, mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTnT masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, cTnI masih dapat dideteksi setelah 5-10 hari. Troponin T dan I spesifik untuk kerusakan miokard, sehingga dipakai sebagai gold standard. Universitas Sumatera Utara 2.3.4.3.Elektrokardiografi Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus dilakukan pada pasien dengan nyeri dada. Pemeriksaan ini harus segera dilakukan 10 menit setelah pasien sampai di IGD. Perubahan EKG pada STEMI adalah ST elevasi yang diikuti terbentuknya gelombang Q patologis. Perubahan ini harus ditemui minimal pada 2 sandapan yang berdekatan. Gambaran EKG pada NSTEMI adalah depresi segmen ST 0,05 Mv, inverse gelombang T ditandai dengan 0,2 Mv dan inverse gelombang T yang simetris di sandapan prekordial. Pada NSTEMI 1-6 dengan gambaran EKG normal. Pemeriksaan EKG pada angina pectoris tak stabil adalah adanya depresi segmen ST atau tanpa inverse gelombang T. Pada angina pectoris tak stabil 4 penderita dengan gambaran EKG normal. Diagnosa dilakukan berdasarkan kriteria WHO yaitu : terpenuhinya minimal 2 dari 3 kriteria berikut ini : nyeri dada iskemik yang khas, perubahan EKG dan peningkatan enzim-enzim jantung. 2.4.Trombosit dalam Sindroma Koroner Akut 2.4.1.Disfungsi Endotel Aterosklerosis koroner adalah suatu proses inflamasi kronis yang dapat menjadi akut dengan rupturnya plak dan thrombosis arteri. Trombosit memegang peran penting dalam oklusi vaskuler pada plak aterosklerotik koroner yang ruptur, menimbulkan Sindroma Koroner Akut, terdiri dari miokardial infark MI, non ST segmen elevasi miokardial infark NSTEMI dan angina pectoris tak stabil APTS. Keberhasilan pemberian terapi anti trombosit untuk terapi dan pencegahan kejadian Universitas Sumatera Utara arteri koroner akut mendukung adanya peranan trombosit dalam Sindroma Koroner Akut. Dalam keadaan normal, trombosit bersirkulasi dalam pembuluh darah tanpa interaksi dengan sel lain. Sel endotel pembuluh darah normal mencegah perlekatan maupun aktivasi trombosit dengan produksi bahan antitrombotik antara lain prostasiklin prostaglandin I2 atau PGI2 dan nitric oxide NO, ekspresi ecto- ADPase pada permukaan endotel. Adanya faktor resiko merokok, diabetes, hipertensi, kadar LDL yang tinggi, tekanan tinggi pada stenosis arteri, vasoaktif amine, radikal bebas dan infeksi mikroorganisme menyebabkan disfungsi endotel. Disfungsi endotel yang ditandai dengan penurunan bioavaibilitas NO, mencetuskan serangkaian proses pembentukan lesi aterosklerosis. Jalur NO memliki interaksi sinergistik dengan pembentukandegradasi nukleotida siklik dan fosforilasi protein pada trombosit dan sel otot polos, yang mengatur fungsi kardiovaskular tonus vaskular, inhibisi agregasi trombosit serta adhesi leukosit, dan pencegahan proliferasi sel otot polos. Terganggunya permeabilitas sawar endotel memperantarai rekrutmen monosit yang bersirkulasi dan plasma lipid ke dinding arteri, juga deposisi trombosit pada endotel yang terluka. Dengan pelepasan faktor mitogenik, memperantarai migrasi dan proliferasi sel otot polos, bersama peningkatan akumulasi lipid dan sintesa jaringan ikat membentuk plak ateromatous tipikal. Proses yang terus berlanjut menyebabkan hiperplasia lapisan intima-media pembuluh darah dan perkembangan plak aterosklerotik.Plak yang rentan terdiri dari : 1. Inti lipid nekrotik yang luas meliputi 40 total volume plak 2. Cap fibrous yang tipis 3. Peningkatan makrofag, sel busa dan limfosit T pada pinggir plak Universitas Sumatera Utara 4. Berkurangnya kolagen dan sel otot polos 5. Materi trombotik dengan deposisi trombosit dan fibrin 2.4.2.Aktivasi dan Agregasi Trombosit Trombosit yang pertama kali menuju vaskuler yang trauma dimana trombosit dapat langsung melekat pada endotel, kolagen yang terekspos dan atau makrofag. Terjadinya perlekatan trombosit ke dinding arteri dan aktivasinya tidak harus mutlak dibutuhkan gangguan endotel. Trombosit dapat juga diaktivasi pada stadium awal aterosklerosis. Hal ini diduga oleh karena : 1. Berkurangnya mekanisme antitrombotik endotel 2. Terbentuknya oksigen reaktif dari factor resiko aterosklerosis adanya hipertensi, hiperkolesterolemia, merokok dan diabetes berhubungan dengan meningkatnya jumlah trombosit teraktivasi 3. Meningkatnya mediator protrombotik dan proinflamasi di sirkulasi atau di endotel. Universitas Sumatera Utara Trombosit yang teraktivasi melepaskan faktor kemotaktik RANTES, platelet facto r-4, factor pertumbuhan PDGF, TGF- β, EGF, bFGF yang merangsang migrasi, akumulasi, proliferasi sel otot polos dan leukosit menuju lapisan intima. Pada aterosklerosis awal, mikrotrombi di permukaan luminal dapat mempotensiasi perkembangan aterosklerosis melalui paparan dinding pembuluh darah dengan faktor-faktor mitogen, sedangkan pada stadium akhir aterosklerosis, thrombosis mural berhubungan dengan pertumbuhan plak aterosklerotik dan oklusi luminal progresif. Perlekatan awal trombosit pada endotel yang trauma diperantarai ikatan glikoprotein GP Ib α dengan von Willebrand factor VWF dan molekul adhesi endotel P-selectin. P-selectin terdapat dalam granul α trombosit dan badan Weibel- Palade endotel. Bila sel teraktivasi, P-selectin dengan cepat menuju permukaan sel. P-selectin sekarang dianggap pertanda aktivasi trombosit, pada aterosklerosis dijumpai ekspresi P-selectin trombosit yang lebih tinggi. Ada banyak ligan P-selectin yand diekspresikan trombosit sulfatides, Gp Ib, PSGL-1, mucosal vascular addressin cell adhesion molecule 1, di leukosit PSGL-1 serta di endotel GlyCAM- 1, CD34. Sel endotel yang mengalami disfungsi juga mengekspresikan VCAM-1, vitronectin receptor αvβ3 dan PECAM-1, yang menyebabkan adhesi trombosit ke dinding vascular. Ikatan VWF – Gp IbVIX bersifat kurang stabil. Reseptor Gp VI yang langsung berikatan dengan kolagen dan menginduksi aktivasi reseptor adhesif lain seperti integrin αIIbβ3 Gp IIbIIIa dan α2β1. Keduanya menyebabkan ikatan trombosit dengan permukaan endotel yang kuat, stabil dan irreversibel. Agonist yang bersirkulasi seperti epinefrin, thrombin, serotonin, tromboxane A2 TxA2 dan ADP juga dapat mengaktivasi trombosit melalui reseptor spesifik. Bila Universitas Sumatera Utara teraktivasi, trombosit mengalami perubahan bentuk dan terjadi peningkatan kadar kalsium bebas dalam sitosol, menyebabkan pelepasan komponen granul trombosit, disebut degranulasi trombosit. Komponen yang dilepaskan antara lain ADP. ADP yang dilepaskan adri trombosit memiliki efek autokrin, menyebabkan agregasi trombosit yang stabil melalui interaksi dengan reseptor spesifik P2Y1 dan P2Y12; juga memliki efek parakrin dengan berikatan dengan reseptor ADP pada trombosit yang berdekatan,sehingga terjadi penguatan aktivasi trombosit. Aktivasi trombosit akan menginduksi aktivasi fosfolipase A2 yang memicu metabolisme asam arakidonat. COX-1 trombosit mengkatalis perubahan asam arakidonat menjadi Prostaglandin G2H2. PGH2 akan diubah oleh enzim tromboksan sintetase menjadi tromboksan A2 TxA2, dilepas ke sirkulasi dan berikatan dengan reseptornya, memperkuat aktivasi trombosit dan vasokonstriksi. 2.4.3.Aktivasi Kaskade Koagulasi Setelah vaskular terganggu terjadi aktivasi koagulasi. Diduga kuat faktor jaringan tissue factor TF diekspresikan oleh sel busa, faktor trombogenik yang mengaktivasi kaskade koagulasi. Endotel berubah menjadi prokoagulan sedangkan permukaan trombosit mengkatalisasi pembentukan thrombin dari protrombin. Aktivasi kaskade koagulasi menghasilkan trombin. Sinyal trombin melalui protease activated receptors PARs menyebabkan hiperplasia intima, inflamasi, mempertahankan tonus vaskular dan fungsi sawar serta aktivasi trombosit. Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

BAB III METODE PENELITIAN

3.1. Desain penelitian

Penelitian dilakukan dengan observasional analitik dengan cara cross sectional potong lintang. Pengambilan sampel dengan cara consecutive sampling , dimana jumlah sampel dibatasi minimal sesuai perkiraan jumlah sampel atau sampai batas waktu pengumpulan sampel yang ditetapkan. Pengukuran variabel dilakukan hanya satu kali.

3.2. Tempat dan waktu penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USURSUP. H. Adam Malik Medan bekerja sama dengan Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan Departemen Kardiologi FK USURSUP. H. Adam Malik Medan, mulai Oktober sampai dengan Desember 2010.

3.3. Populasi dan subyek penelitian

Kelompok kasus adalah pasien-pasien sindroma koroner akut yang dirawat di IGD dan ruang CVCU RSUP. H. Adam Malik Medan. Sebagai kelompok pembanding adalah pasien yang datang ke laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan untuk memeriksakan darahnya yang secara anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak pernah terkena sindroma koroner akut berdasarkan jenis kelamin dan umur yang sesuai dengan penderita sindroma koroner akut. Kriteria inklusi • Bersedia ikut dalam penelitian. Universitas Sumatera Utara