Sikap terdiri dari berbagai tingkatan, yakni: 1 Menerima, yakni orang subjek mau dan memperhatikan stimulus yang
diberikan objek. 2 Merespon, yakni memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan
menyelesaikan tugas yang diberikan. 3 Menghargai, yakni mengajak orang lain untuk mengerjakan atau
mendiskusikan dengan orang lain terhadap suatu masalah. 4 Bertanggung jawab, yakni kemampuan bertanggung jawab atas segala
sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko.
2.1.3 Tindakan
Suatu sikap belum tentu terwujud secara langsung dalam suatu tindakan. Supaya sikap dapat terwujud menjadi suatu perbuatan nyata diperlukan faktor
pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain fasilitas dan faktor dukungan. Pengukuran perilaku dapat dilakukan secara tidak langsung yakni dengan
wawancara terhadap kegiatan yang telah dilakukan beberapa jam, hari atau bulan yang lalu. Pengukuran juga dapat dilakukan secara langsung dengan mengobservasi
tindakan atau kegiatan responden.
14
2.2 Pengertian dan Klasifikasi Trauma Gigi
Secara umum trauma adalah luka atau cedera pada jaringan. Trauma dengan
kata lain disebut injuri, dapat diartikan sebagai kerusakan atau luka yang biasanya disebabkan oleh tindakan-tindakan fisik dengan terputusnya kontinuitas normal suatu
struktur.
15
Trauma gigi dapat diartikan sebagai kerusakan jaringan keras gigi dan atau periodontal karena terjadi kontak yang keras dengan suatu benda yang tidak terduga
sebelumnya pada gigi.
16
Klasifikasi trauma gigi dilakukan untuk mendeskripsikan trauma sehingga dokter gigi dapat mengenali jenis trauma dan dapat memberikan perawatan sesuai
dengan pengobatan yang direkomendasikan. Klasifikasi trauma gigi yang direkomendasikan adalah berdasarkan klasifikasi Andreasen yang diadopsi dari
Universitas Sumatera Utara
World Health Organization
WHO yang digunakan oleh
International Association of Dental Traumatology
:
17,18
a Kerusakan pada jaringan keras gigi dan pulpa yang meliputi: retak mahkota
crown infraction
, fraktur enamel
enamel fracture
, fraktur enamel-dentin
uncomplicated crown fracture
, fraktur mahkota kompleks
complicated crown fracture
, fraktur mahkota-akar kompleks
complicated crown-root fracture
, fraktur mahkota-akar tidak kompleks
uncomplicated crown-root fracture
, fraktur hingga akar
root fracture
. b Kerusakan jaringan periodontal yang meliputi: konkusi, subluksasi, luksasi
ekstrusi, luksasi lateral, luksasi intrusi dan luksasi kompleks avulsi. c Kerusakan pada gingiva dan mukosa mulut yang meliputi: laserasi,
kontusio dan luka abrasi. d Kerusakan pada jaringan tulang pendukung: kominusi soket alveolar
rahang atas dan rahang bawah, fraktur soket alveolar rahang atas dan alveolar rahang bawah, fraktur prosesus alveolar rahang atas dan rahang bawah, fraktur korpus
rahang atas dan rahang bawah.
2.3 Trauma Avulsi
Avulsi merupakan lepasnya keseluruhan gigi dari soket disertai kerusakan ligamen periodontal dengan atau tanpa fraktur alveolar.
17
Avulsi pada gigi permanen merupakan trauma gigi paling serius karena menyebabkan kerusakan yang parah pada
jaringan pendukung, pembuluh darah dan saraf.
6
Kerusakan pada pembuluh darah mengakibatkan gangguan suplai darah ke pulpa dan mengakibatkan nekrosis pada
pulpa gigi.
19,20
Gigi avulsi didiagnosis secara klinis maupun radiografi dengan tidak ditemukan gigi pada soket.
17
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Gambaran klinis gigi avulsi
21
Gambar 2. Gambaran radiografi gigi avulsi
21
2.3.1 Etiologi Trauma Avulsi
Trauma gigi avulsi merupakan salah satu trauma gigi paling serius yang disebabkan oleh berbagai etiologi. Usia 7-9 tahun merupakan usia paling rentan
terjadi kasus trauma avulsi yaitu saat masa gigi insisivus permanen erupsi dengan ligamen periodontal yang masih longgar, akar gigi yang belum terbentuk sempurna
dan struktur tulang alveolar yang masih lemah.
8
Penyebab terjadinya gigi avulsi antara lain terjatuh 36,4, kecelakaan lalu lintas 22,7, kecelakaan bersepeda 18,2, benturan 9,1 dan penyebab lainnya
Universitas Sumatera Utara
13,6.
9
Faktor predisposisi penyebab trauma gigi adalah maloklusi Klas II divisi 1, gigi dengan overjet 3mm, keadaan yang memperlemah gigi seperti hipoplasia
enamel, anak penderita
cerebral palsy
dan anak dengan kebiasaan mengisap ibu jari yang menyebabkan gigi anterior protrusif.
10,22,23
2.3.2 Prevalensi Trauma Avulsi
Penelitian menunjukkan bahwa 25 dari seluruh anak sekolah dan 33 dari remaja mengalami trauma pada gigi permanen.
3
Kasus trauma avulsi terjadi sebanyak 0,5-3 dari seluruh kasus trauma gigi dan sebanyak 0,5-16 dari seluruh kasus
trauma gigi yang melibatkan gigi permanen.
19,24
Berdasarkan tempat terjadinya trauma gigi, kejadian paling tinggi terjadi di rumah sebanyak 43,87-52 diikuti kejadian di sekolah, lapangan, pinggir jalan dan
tempat lainnya.
5,10
Adapun gigi yang terlibat sebanyak 77 insisivus sentralis atas dan 11 insisivus lateralis atas.
9
Trauma avulsi pada umumnya melibatkan satu gigi tetapi masih terdapat kemungkinan terjadi pada lebih dari satu gigi.
8,9
2.3.3 Efek Trauma Avulsi
Trauma wajah dan gigi sering menimbulkan permasalahan khususnya pada anak.
22
Trauma pada bagian wajah berupa fraktur, perpindahan posisi, maupun kehilangan gigi dapat mengakibatkan dampak yang signifikan terhadap fungsi, estetik
dan psikologi pada anak.
3,5
Kehilangan atau rusaknya gigi anterior pada anak juga menimbulkan masalah bagi orangtua karena anak akan menerima perawatan secara
berkelanjutan seumur hidupnya akibat kerusakan yang bersifat irreversibel sehingga
memengaruhi kualitas hidup anak.
3
Avulsi pada gigi menimbulkan dampak negatif terhadap estetis, fungsi dan psikologis baik pada anak maupun orangtua. Gigi permanen anterior memegang
peran penting terhadap perkembangan psikologis anak maupun remaja. Saat keselarasan estetis dipengaruhi, anak-anak dan remaja cenderung menghindar untuk
tersenyum. Avulsi gigi juga menimbulkan dampak ekonomi karena melibatkan biaya perawatan yang mahal. Avulsi gigi dapat dirawat dengan berbagai perawatan seperti
Universitas Sumatera Utara
perawatan prostetik, ortodontik dan reimplantasi yang disertai dengan perawatan endodontik.
11
2.4 Penanganan Darurat Trauma Avulsi
Trauma avulsi pada gigi permanen merupakan salah satu dari beberapa situasi darurat pada kedokteran gigi. Replantasi yang segera merupakan perawatan terbaik di
lokasi terjadinya trauma dan jika tidak dapat dilakukan replantasi dengan segera maka terdapat alternatif seperti penggunaan berbagai media penyimpanan.
6
Kesadaran masyarakat yang tinggi diperlukan dalam penanganan keparahan cedera yang tidak
terduga ini. Pastikan bahwa gigi yang mengalami avulsi bukan gigi sulung melainkan
gigi permanen. Replantasi tidak dilakukan pada gigi sulung karena dapat memengaruhi pertumbuhan benih gigi permanen anak.
24
Penanganan pertama gigi avulsi di tempat kejadian:
24
1. Tenangkan pasien 2. Cari gigi yang terlepas dan ambil dengan memegang bagian mahkota gigi
bagian yang paling putih. Hindarkan memegang pada bagian akar gigi. 3. Bersihkan gigi apabila ditemukan dalam keadaan kotor sekitar 10 detik
dengan air dingin mengalir kemudian reposisikan gigi kembali ke soketnya. Gigit saputangan kain jika gigi sudah berada di posisinya untuk menahan gigi tersebut agar
tetap berada di posisinya.
Gambar 3. Mencuci gigi avulsi dengan air mengalir
25
Universitas Sumatera Utara
4. Letakkan gigi dalam segelas susu atau pada medium lainnya yang sesuai dan bawa bersama pasien ke klinik darurat apabila dalam keadaan tidak
memungkinkan untuk dilakukan tindakan replantasi misalkan pasien dalam keadaan tidak sadar. Gigi juga dapat dibawa dengan disimpan didalam mulut, meletakkannya
di pipi bagian dalam atau di bawah lidah jika pasien dalam keadaan sadar. Pasien yang masih sangat muda anak-anak ada kemungkinan gigi akan tertelan sehingga
sebaiknya ludah diletakkan dalam suatu wadah dan gigi ditaruh kedalamnya. Hindarkan penyimpanan dengan menggunakan air.
5. Gunakan media penyimpanan atau transport yang khusus seperti
Hanks Balanced Storage Medium
jika ketersediaannya memungkinkan. 6. Cari perawatan gigi darurat dengan segera.
2.4.1 Replantasi
Perawatan avulsi dilakukan untuk menghindari atau meminimalisir komplikasi dari dua akibat utama yaitu kerusakan perlekatan dan infeksi pulpa gigi.
Suplai darah melalui apeks tidak dapat terjadi sebagaimana mestinya saat gigi dalam keadaan avulsi sehingga untuk mengembalikan suplai darah tersebut dapat dilakukan
tindakan replantasi.
7
Replantasi merupakan pilihan terhadap kebanyakan kasus avulsi gigi namun tidak selalu dapat dilakukan secara langsung. Terdapat beberapa keadaan dimana
replantasi tidak dapat dilakukan diantaranya gigi dengan karies yang parah, terjadi kekeringan pada gigi atau media penyimpanan yang digunakan tidak memadai,
fraktur pada tulang alveolar, gigi permanen belum sempurna dengan akar pendek dan apeks terbuka lebar, memiliki penyakit periodontal, pasien yang tidak kooperatif dan
memiliki kondisi sistemik yang parah seperti imunosupresi dan penyakit jantung yang parah.
24,26
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4. Replantasi gigi avulsi
27
Replantasi pada gigi hendaknya selalu diupayakan meskipun hanya sebagai solusi sementara karena sering terjadi resorpsi eksternal akibat inflamasi. Gigi masih
dapat bertahan selama beberapa tahun untuk mempertahankan jarak dan memelihara tinggi dan lebar alveolar meskipun resorpsi tetap terjadi. Keberhasilan penyembuhan
setelah replantasi dapat terjadi jika terdapat kerusakan minimal pada pulpa dan ligamen periodontal dengan jenis media penyimpanan ekstra-alveolar dan waktu
ekstra-alveolar sebagai faktor kritis.
28
2.4.2 Waktu Ekstraalveolar
Keberhasilan replantasi sangat berhubungan dengan lamanya waktu gigi di luar mulut. Semakin lama gigi berada di luar mulut semakin kecil kemungkinan sel-
sel jaringan ligamen periodontal untuk dapat bertahan hidup. Sebagaimana diketahui
fungsi ligamen periodontal adalah untuk mempertahankan gigi di dalam soket gigi, menahan tekanan pengunyahan, melindungi pembuluh darah, limfe, dan saraf yang
menyuplai gigi, membantu menahan gigi agar tidak miring atau berputar.
29
Replantasi sebaiknya dilakukan dalam waktu sesegera mungkin.
13
Tindakan ini dilakukan dengan tujuan mencegah terjadinya kekeringan yang dapat
menyebabkan hilangnya kemampuan metabolisme fisiologis secara normal dan morfologi sel ligamen periodontal. Penelitian menunjukkan bahwa ligamen
periodontal hanya dapat bertahan pada kondisi diluar mulut tidak lebih dari 60 menit
Universitas Sumatera Utara
dan waktu paling optimal untuk dilakukan replantasi untuk memperoleh prognosis terbaik adalah 5 menit pertama namun kenyataannya, upaya replantasi dilakukan pada
15-20 menit pertama.
17,20,24
2.4.3 Media Penyimpanan
Perhatian utama pada perawatan awal avulsi adalah untuk mempertahankan vitalitas jaringan periodontal pada pemukaan akar sehingga replantasi harus
dilakukan segera setelah terjadi cedera. Dibutuhkan kemampuan dan pengetahuan yang memadai mengenai protokol perawatan avulsi gigi karena replantasi sesegera
mungkin tidak selamanya dapat dilakukan.
20
Media penyimpanan diperlukan untuk mempertahankan gigi dari kekeringan selama waktu terlepas hingga akan dilakukan
replantasi.
6
Mempertahankan gigi dilakukan pada media yang kelembabannya ideal untuk dapat melindungi viabilitas sel pulpa dan ligamen periodontal pada permukaan akar
gigi selama mungkin.
29
Penelitian mengarah kepada perkembangan media penyimpanan yang menghasilkan kondisi yang menyerupai lingkungan alveolar
sebenarnya. Beberapa persyaratan media yang ideal diantaranya adalah dapat menghasilkan klon sel, mengandung antioxidan, tanpa atau minimal kontaminasi
mikroba, osmolalitas dan pH fisiologis yang sesuai serta mudah diperoleh dan murah.
6
2.4.3.1 Hank’s Balanced Salt
Solution
Hank’s Balanced Salt Solution HBSS merupakan larutan salin standar, yang biasanya digunakan dalam penelitian biomedis untuk mendukung pertumbuhan
berbagai sel. Larutan HBSS bersifat
biocompatible
dengan sel-sel ligamen periodontal karena mempunyai osmolalitas yang ideal yaitu 270-320 mOsm dan pH
yang seimbang, serta mengandung berbagi nutrien yang penting seperti kalsium, fosfat, kalium dan glukosa yang diperlukan untuk mempertahankan metabolisme sel
yang normal dalam waktu yang lama.
29
Larutan HBSS mampu mempertahankan sel tetap vital selama 24 jam. Kelemahan dari penggunaan bahan ini adalah sulit
Universitas Sumatera Utara
ditemukan pada tempat-tempat kejadian trauma dan pada penggunaanya yang tidak praktis dimana media ini harus digunakan pada inkubator terkontrol pada suhu 37
C.
6
Gambar 5. Hank’s Balanced Salt
Solution
25
2.4.3.2 Susu
Susu memiliki beberapa karakteristik yang menguntungkan sebagai media penyimpanan gigi avulsi. Susu merupakan cairan isotonik dengan pH yang hampir
netral dan osmolalitas yang fisiologis, tanpa atau minimal kontaminasi bakteri, mengandung faktor pertumbuhan dan nutrisi sel yang essensial, paling mudah
ditemukan dimana saja dan murah. Susu mempunyai kemampuan dalam mendukung kapasitas klonogenik sel-sel ligamen periodontal pada suhu ruang sampai 60 menit.
6
Susu dapat mengurangi pembengkakan sel, meningkatkan viabilitas sel dan perbaikan penyembuhan sel pada suhu yang lebih rendah. Penelitian fisiologis sel
menunjukkan kemampuan susu temperatur rendah untuk mendukung klonogenik sel ligamen periodontal pada gigi avulsi lebih lama 45 menit dibandingkan dengan media
penyimpanan susu pada temperatur ruang.
29
Susu yang efektif untuk digunakan adalah susu segar atau susu UHT yang dingin, sedangkan susu bubuk tidak
dianjurkan.
26
Universitas Sumatera Utara
Beberapa penelitian menyatakan gigi yang disimpan dengan media susu dapat bertahan sebanyak 70-90.
International Association of Dental Traumatology
dan
American Academy of Pediatric Dentistry
menganjurkan penggunaan media susu kepada dokter gigi maupun masyarakat umum sebagai media penyimpanan gigi yang
akan direplantasikan karena efek dan karakteristik yang menguntungkan serta mudah diperoleh pada saat terjadi trauma.
6
2.4.3.3 Salin Fisiologis
Salin memiliki osmolalitas dan pH yang fisiologis tetapi tidak terdapat ion yang essensial dan glukosa yang merupakan kebutuhan fundamental untuk
mempertahankan metabolisme sel. Studi pustaka menyebutkan bahwa sel ligamen periodontal tetap terjaga viabilitasnya selama 45 menit dengan tingkat mortalitas
20. Salin fisiologis tidak lebih baik dibandingkan HBSS dan susu tetapi lebih baik dibandingkan air dan saliva sehingga dapat disimpulkan bahwa salin fisiologis
bukanlah media yang adekuat untuk dijadikan sebagai media penyimpanan tetapi masih dapat dijadikan sebagai media penyimpanan untuk waktu yang singkat.
6
2.4.3.4 Air
Air memiliki karakteristik yang tidak adekuat sebagai media penyimpanan karena terkontaminsi bakteri, hipotonis, pH dan osmolalitas tidak fisiologis yang
dapat menyebabkan lisis pada jaringan periodontal dan kematian jaringan secara cepat. Air hanya dapat digunakan untuk menghindari gigi dari kekeringan tetapi tidak
adekuat dalam melindungi gigi avulsi.
6
2.4.3.5 Saliva vestibulum bukal
Sama halnya dengan air, saliva manusia digunakan sebagai media penyimpanan karena ketersediaanya yang mudah didapatkan tetapi memiliki
karakteristik yang tidak menguntungkan seperti osmolalitas dan pH yang tidak fisiologis, kontaminasi bakteri yang tinggi dan hipotonis. Studi menunjukkan bahwa
saliva tidak efisien dalam mempertahankan viabilitas sel namun masih lebih baik
Universitas Sumatera Utara
daripada membiarkan gigi dalam kondisi kering karena efek penyerapan akan lebih parah seiring dengan bertambahnya waktu.
6
2.4.3.6 Air Kelapa
Air kelapa merupakan minuman yang alami yang dikemas kedap udara secara biologis di dalam buah kelapa dan banyak ditemukan di Indonesia. Komposisi
elektrolit dari air kelapa menyerupai cairan intraseluler. Air kelapa juga unggul dalam pemeliharaan kelangsungan hidup sel-sel ligamen periodontal karena adanya berbagai
nutrisi di dalamnya seperti protein, asam amino, vitamin dan mineral.
6
Penyimpanan gigi avulsi pada air kelapa selama 15-120 menit sama efektifnya dengan HBSS
namun resorpsi inflamasi lebih sering terjadi setelah disimpan pada media ini dibandingkan dengan penyimpanan dalam media susu.
6,29
2.5 Perawatan Lanjutan
Penanganan darurat trauma avulsi diharapkan mampu dilakukan oleh masyarakat secara luas, namun penanganan trauma avulsi tidak dapat diserahkan
sepenuhnya kepada masyarakat. Kegagalan dalam melakukan perawatan dapat
memicu terjadinya kehilangan gigi dini yang mengakibatkan gangguan estetis, psikologis dan fungsi.
30
Gigi avulsi yang sudah direplantasikan perlu dilakukan pencatatan riwayat terjadinya trauma untuk memperkirakan kemungkinan hasil yang akan didapatkan.
Posisi gigi yang direplantasikan perlu diperkirakan dan diperbaiki jika dibutuhkan.
20,26
Tindakan ini dilakukan oleh karena gigi yang direplantasikan sebelum tiba di klinik gigi longgar didalam soket dan kemungkinan akan lepas dari
soket. Evaluasi terhadap media yang digunakan dilakukan apabila gigi avulsi
disimpan dalam media penyimpanan dan bila perlu dipindahkan ke media yang lebih tepat sambil mengumpulkan data riwayat trauma dan pemeriksaan klinis.
12,31
Penting untuk melakukan pemeriksaan tambahan berupa radiografi periapikal pada sekitar gigi yang mengalami trauma pada saat pasien sampai ke klinik gigi baik
gigi yang sudah dilakukan replantasi maupun tidak. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
Universitas Sumatera Utara
memastikan tidak ada bagian dari akar yang tertinggal pada soket dan gigi telah avulsi sempurna.
26,31
2.6 Prognosis