sulfur. Berdasarkan berbagai permasalahan di atas, maka penelitian ini dilakukan dengan observasi dan studi eksperimental untuk mengetahui perbandingan
efektivitas terapi kombinasi salep 3-6 dan sabun sulfur 10 dengan salep 3-6 tunggal pada pengobatan skabies di Pondok Pesantren Ummul Qura.
1.2 Rumusan Masalah
Apakah terapi kombinasi salep 3-6 dan sabun sulfur 10 lebih efektif dibandingkan salep sulfur 3-6 tunggal pada pengobatan skabies di Pondok
Pesantren Ummul Qura?
1.3 Hipotesis
Terapi kombinasi salep 3-6 dan sabun sulfur 10 lebih efektif dibandingkan salep sulfur 3-6 tunggal pada pengobatan skabies di Pondok
Pesantren Ummul Qura.
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbandingan efektivitas terapi kombinasi salep 3-6 dan sabun sulfur 10 dengan salep 3-6 tunggal pada pengobatan skabies di Pondok
Pesantren Ummul Qura.
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui prevalensi penyakit skabies di Pondok Pesantren Ummul Qura.
2. Mengetahui distribusi penyakit skabies berdasarkan jenis kelamin di Pondok Pesantren Ummul Qura.
3. Mengetahui distribusi penyakit skabies berdasarkan usia di Pondok Pesantren Ummul Qura.
4. Mengetahui distribusi penyakit skabies berdasarkan tingkat pendidikan di Pondok Pesantren Ummul Qura.
5. Mengetahui perbandingan efektivitas kombinasi salep 3-6 dan sabun sulfur 10 dibandingkan dengan salep 3-6 tunggal pada pengobatan
skabies di Pondok Pesanten Ummul Qura
1.5 Manfaat Penelitian
1. Memberikan informasi dan edukasi kesehatan terutama warga Pondok Pesantren Ummul Qura dan masyarakat sekitar.
2. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data awal bagi penelitian selanjutnya mengenai skabies terutama di lingkungan Pondok Pesantren
Ummul Qura.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Skabies
2.1.1 Definisi
Skabies atau penyakit kudis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varietas hominis.
9,10,14,17
2.1.2 Etiologi
Sarcoptes scabiei adalah arthropoda yang termasuk kelas Arachnida, subclass Acari, ordo Astigmata, family Sarcoptida.
14
Tungau ini merupakan parasit obligat yang seluruh siklus hidupnya ada di manusia.
9
Arthropoda ini adalah organisme yang bertelur dan ukuran tungau betina dewasa sekitar 0,3-0,45 mm x
0,25-0,35 mm sedangkan tungau jantan dewasa berukuran lebih kecil yaitu sedikit lebih besar dari setengah ukuran tungau betina.
14
Tungau dewasa berbentuk oval seperti mutiara, transparan, putih, dan tanpa mata.
14,38
Bentuk larva dan nimpa menyerupai tungau dewasa tetapi ukurannya lebih kecil.
14
Tungau dewasa memiliki 4 pasang kaki yang pendek sedangkan larva memiliki 3 pasang kaki.
14,38
Gambar 2.1 Gambaran mikroskopis tungau Sarcoptes scabiei. Sumber: CDC, 2010. Diakses dari: http:www.cdc.govparasitesscabiesindex.html.
2.1.2.1 Siklus Hidup
Siklus hidup Sarcoptes scabiei seumur hidup pada kulit manusia.
38
Siklus hidup tungau terdiri dari 4 stadium yaitu telur, larva, nimpa dan tungau dewasa.
10
1. Tungau betina dewasa membuat terowongan dengan mengunyah dan menggerakkan tubuhnya di stratum korneum sampai batas stratum
2. granulosum kemudian meletakkan telur-telurnya pada 1cm panjang terowongan sekitar 2-3 telur setiap hari.
10,38
Bentuk telur oval dengan panjang 0,10
– 0,15 mm. Telur menetas dalam 3 sampai 4 hari.
10
3. Setelah telur menetas, larva bermigrasi ke permukaan kulit dan menggali terowongan pendek ke dalam stratum korneum yang disebut molting
pouches.
10
Larva hanya mempunyai 3 pasang kaki. Stadium larva berlangsung selama 3 sampai 4 hari, kemudian mengalami pergantian
kulit.
10
4. Setelah berganti kulit, larva berubah menjadi nimpa dengan 4 pasang kaki.
10
Larva dan nimpa dapat ditemukan di molting pouches atau di folikel rambut dan terlihat seperti tungau dewasa tetapi lebih kecil.
10
5. Tungau dewasa melakukan perkawinan di molting pouches.
10
Tungau jantan dewasa masuk ke molting pouches yang dibuat oleh tungau betina
kemudian meninggalkan tungau betina.
10
Kemudian tungau betina yang telah dibuahi meninggalkan molting pouches dan menggembara di
permukaan kulit sampai menemukan tempat yang cocok untuk menggali terowongan yang permanen.
10
Setelah tungau betina dewasa menemukan tempat yang cocok, tungau tersebut menggali terowongan yang berkelok-
kelok kemudian meletakkan telur-telurnya sepanjang hidupnya selama 1-2 bulan.
10
Sekitar 10 dari telur-telur tersebut berkembang menjadi tungau dewasa.
10
Tungau jantan hidup di permukaan kulit dan memasuki terowongan untuk melakukan perkawinan.
38
Tungau jantan membuat lubang dangkal di kulit sampai menemukan terowongan tungau betina.
10
Tungau-tungau jantan ini jarang terlihat.
10
Gambar 2.2 Siklus hidup Sarcoptes scabiei. Sumber: CDC, 2010. Diakses dari: http:www.cdc.govparasitesscabiesbiology.html.
Masa inkubasi sebelum timbul gejala klinis pada penderita skabies adalah 3 sampai 6 minggu untuk infestasi yang pertama kali.
9
Tetapi mungkin bisa sesingkat 1-2 hari pada kasus infestasi berulang.
17
2.1.2.2 Transmisi
Tungau ini tidak dapat terbang atau lompat tetapi merayap sejauh 2,5 cm per menit di atas permukaan kulit yang kering.
14
Tungau dapat bertahan hidup selama 24 sampai 36 jam pada suhu ruangan dan kelembaban rerata.
14
Cara penularan tungau ini dapat secara langsung yaitu kontak langsung antara kulit
dengan kulit, kontak seksual atau tidak langsung melalui benda yaitu pakaian, seprai dan lain-lain.
14,17
Tranmisi secara tidak langsung melalui benda mati terjadi paling nyata pada crusted scabies.
38
Kondisi ini sangat menular dan siapapun yang berada di sekitar penderita berisiko terinfestasi tungau.
38
Sekitar 6000 tungaug per debris dari setiap seprai, lantai, gorden, kursi telah terdeteksi.
38
Pada sebuah penelitian menunjukkan bahwa tungau betina yang baru fertilisasi adalah
yang paling utama pada transmisi karena tungau betina dewasa jarang meninggalkan terowongan.
17
Transmisi utama adalah perpindahan tungau betina yang telah dibuahi.
14
Lebih dari 90 tungau yang imatur mati sebelum mencapai tahap tungau dewasa.
17
Pada infestasi pertama kali, peningkatan jumlah Sacroptes scabiei terjadi selama lebih dari 4 minggu telah dilaporkan, biasanya 10-15 tungau sekitar 3-50
yang hidup di host.
17,21
Sebaliknya, pada kasus yang lebih parah yaitu crusted scabies, jumlah tungau sangat banyak sekitar ratusan sampai jutaan tungau yang
berinfestasi dan terjadi penebalan kulit pada penderita dikarenakan gangguan imun atau respon sensorik.
17,21,38
Transmisi langsung dapat terjadi selama 15-20 menit dengan kontak dekat. Pada iklim tropis dengan suhu 30
o
C dan kelembaban relatif 75, tungau betina dapat bertahan hidup selama 55-67 jam diluar host.
17
Dengan demikian, tungau betina berpontensi untuk bertransmisi secara tidak langsung.
17
Telur Sarcoptes scabiei dapat bertahan hidup pada suhu yang rendah lebih dari 10 hari
diluar host.
17
Hal ini juga memungkinan telur berpotensi sebagai sumber transmisi.
17
2.1.3 Faktor risiko
Faktor-faktor yang berperan dalam kejadian skabies adalah usia, jenis kelamin, ras, hunian padat, higienitas, dan iklim.
17
Semua kelompok umur dapat terkena skabies, karena penularan dapat terjadi melalui transimisi langsung dan
tidak langsung.
33
Pada penelitian Nanda 2014 terdapat hubungan antara umur dengan kejadian skabies, bahwa semakin umur mendekati remaja mempunyai
risiko terkena skabies OR=2,263.
20
Beberapa faktor dapat membantu penyebarannya adalah kemiskinan, hygiene yang jelek, seksual promiskuitas,
diagnosis yang salah, demografi, ekologi dan derajat sensitisasi individual.
34
Tingkat pendidikan juga mempengaruhi prevalensi penyakit di komunitas.
5
Individu dengan tingkat pendidikan rendah lebih berisiko tertular penyakit skabies.
18
2.1.4 Patogenesis
Tungau, telur, skibala atau feses tungau berperan sebagai iritan yang akan merangsang
sistem imun
tubuh untuk
mengerahkan komponen-
komponennya.
17,21,35
Selama 3-4 minggu pertama setelah infestasi pertama biasanya asimptomatik. Tetapi pada infestasi berulang, gejala klinis mungkin
muncul lebih cepat sekitar 1-2 hari.
17
Dalam beberapa hari pertama, antibodi dan sistem imun spesifik lainnya belum memberikan respon.
22
Namun, terjadi perlawanan dari tubuh oleh sistem imun nonspesifik yaitu inflamasi.
22
Tanda inflamasi adalah kemerahan pada kulit, panas, nyeri, bengkak dan fungsio laesa.
22,23,24
Hal ini disebabkan karena pengaruh amin vasoaktif seperti histamine, triptamin, dan mediator lainnya yang
berasal dari mastosit.
22,24
Mediator-mediator ini menyebabkankan gatal pada kulit.
22
Mediator-mediator lain yang juga berperan adalah prostaglandin, kinin dan faktor kemotaktik seperti C5a, histamine, leukotrien.
22,24
Faktor kemotaktik akan menarik fagosit ke tempat inflamasi.
22,24
Prostaglandin dan kinin meningkatkan permeabilitas endotel sehingga fagosit seperti neutrofil dan
monosit akan menghancurkan antigen.
22,24
Bila proses inflamasi oleh sistem imun non spesifik belum dapat mengatasi infestasi tungau, maka imunitas spesifik akan terangsang.
36
Sistem imun spesifik yang berperan adalah reaksi delayed type hypersensitivity
Hipersensitivitas tipe lambat atau Hipersensitivitas tipe 4.
17,21
Pada reaksi hipersensitivitas tipe 4, ketika pertama kali terekspos terhadap antigen protein dari Sarcoptes scabiei.
17,21
Hasil scabies gene discovery project didapatkan bahwa alergen Sarcoptes scabiei homolog dengan tungau debu
rumah.
17
Sel CD4+ mengenali antigen dan terkait dengan molekul kelas II pada permukaan APC kemudian berdiferensiasi dari sel T CD4+ menjadi sel
Th1.
22,23,24
Pada skabies respon imun didominasi oleh sel Th1 dengan sel T CD4+, sedangkan pada crusted scabies respon imun yang mendominasi adalah
sel Th2 dan sel efektor predominan di kulit kemungkinan sel T CD8+.
17
Beberapa sel Th1 masuk ke sirkulasi dan berada pada pool memori sel T untuk waktu yang
lama.
22,23,24
Sel-sel Th1 ini akan menyekresikan sitokin terutama IFN- , yang
bertanggung jawab terhadap ekspresi hipersensitivitas tipe lambat.
22,23,24
Pada analisis level sitokin, rasio IFN-
IL-4 tinggi pada skabies dan menstimulasi peripheral blood mononuclear cells PBMCs.
17
Sedangkan pada crusted scabies, kadar IL-5 dan IL-3 tinggi dan menstimulasi PBMCs.
17
Ekspresi hipersensitivitas tipe lambat ini bergantung pada sebagian besar sitokin yang disekresi oleh sel
Th1.
22,23,24
Sitokin-sitokin yang dihasilkan dan efek yang ditimbulkan adalah sebagai berikut.
22,23,24
IFN- mengaktivasi makrofag. Paling penting sebagai aktivator makrofag
yang kuat. Makrofag yang teraktivasi berperan dalam mengeliminasi antigen yang menyerang. IFN-
juga akan memperbanyak diferensiasi sel Th1.
IL-12 adalah sitokin yang diproduksi makrofag dan sel dendritik. Sekresi sitokin ini menginduksi diferensiasi sel T CD4+ menjadi sel Th1. IL-12
juga merupakan inducer poten dari sekresi IFN- oleh sel T dan sel NK.
Il-2 menyebabkan proliferasi parakrin dan autokrin dari sel T. TNF dan limfotoksin akan meningkatkan sekresi dari prostasiklin, yang
meningkatkan aliran darah dan menyebabkan vasodilatasi lokal. Selain itu, terjadi peningkatan ekspresi P-E-Selektin, molekul adhesi yang
mempromosikan penempelan limfosit dan monosit. Efek lain yang ditimbulkan adalah induksi dan sekresi kemokin seoerti IL-8.
Kemokin diproduksi oleh sel T dan makrofag. Kemokin ini akan merekrut lebih banyak lagi leukosit.
Gambar 2.3 Patogenesis hipersensitivitas tipe 4. Sumber: Goldys RA et al. Immunology 5
th
Ed, 2003, p 384. Pada sebuah ekperimen menunjukkan bahwa tungau skabies dapat
menurunkan regulasi dari ekspresi banyak sitokin dan molekul adhesi dari sel keratinosit epidermis kulit, fibroblast dermis, dan sel endotel mikrovaskular
dermis.
17
2.1.5 Gejala klinis
Gejala klinis yang timbul disebabkan oleh reaksi imun host terhadap tunggau betina yang menggali lubang ke dalam kulit dan produk dari tungau.
11
Gejala klinis pada skabies adalah sebagai berikut. 1. Gatal hebat terutama saat malam hari.
11,12,17, 25
2. Gatal dapat timbul lebih dari 6 minggu setelah infeksi.
9,17,25.
3. Pada individu dengan immune compromised, gatal mungkin tidak ada.
17,25
4. Lesi yang paling sering timbul adalah papula kecil.
25
Lesi yang timbul adalah papul, vesikel, pustul dan nodul.
11
5. Lokasi papul dan terowongan yang disebabkan oleh tungau ini dapat ditemukan di sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, lipat
ketiak bagian depan, siku, bokong, genitalia eksterna, lipat payudara.
12,25,38
Pada anak yang masih muda, sebagian bayi dan lansia, infestasi terdapat terjadi di leher , kepala, telapak kaki, dan telapak
tangan.
25,38
Gambar 2.4 Predileksi skabies. Sumber: CDC, 2010. Diakses dari: http:www.cdc.govparasitesscabiesbiology.html
6. Ambang gatal pada setiap individu berbeda. Mungkin pada beberapa individu tidak ada gatal.
25
Individu seperti ini disebut sebagai karier.
38
7. Luka pada kulit diakibatkan oleh garukan yang berpotensi untuk infeksi bakteri. Hal ini merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.
25
Gambar 2.5 Gambaran umum lesi skabies dan terowongan pada sela-sela jari dan buku-buku jari. Sumber:
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2012.
2.1.6 Diagnosis
Terdapat 4 tanda kardinal untuk menegakkan diagnosis yaitu sebagai berikut.
12
1. Pruritus nokturna, aktivitas tungau lebih tinggi pada malam
hari.
12,25,26
2. Menyerang manusia secara kelompok, misalnya tinggal di asrama,
panti asuhan dan sebagainya.
12
3. Adanya terowongan kunikulus berwarna putih atau keabu-abuan,
garis lurus atau berkelok, panjang sekitar 1 cm, pada ujung terowongan terdapat papul atau vesikel.
12
Bentuk terowongan yang pendek, lurus atau kadang berkelok-kelok biasanya sulit ditemukan
pada tahap awal penyakit atau penderita memiliki eksoriasis pada lesi.
26,38
4. Menemukan tungau pada stadium hidup tungau ini.
12,17,25
Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.
12
Pada komunitas di iklim tropis, skabies normal kemungkinan sulit untuk di diagnosis di setiap pasien. Oleh karena itu dibedakan dari penyebab gatal
dan bentuk papul.
17
Untuk mengkonfirmasi diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan langsung dengan menemukan tungau dewasa atau imatur, telur atau feses tungau yang
diambil pada terowongan kulit dengan cara dikorek.
17,25,38
Kemudian diberi potassium hydroxide dan dilihat di bawah mikroskop.
17,25,38
Pemeriksaan penunjang seperti dermatoskop, PCR atau serodiagnosis untuk menegakkan
diagnosis tidak digunakan di lingkungan tropis.
17
Gambar 2.6 Gambaran tungau betina gravid, telur, dan skibala tungau pada pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kulit. Sumber:
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine,2012.
Di kebanyakan daerah tropis, diagnosis bergantung pada gejala dan tanda klinis.
17
Simple clinically based diagnostic algorithm merupakan pendekatan kombinasi dari gejala dan tanda klinis dan dapat digunakan untuk mendukung
diagnosis komunitas.
17
2.1.7 Tatalaksana
Setelah diagnosis skabies ditegakkan, terapi yang dapat diberikan adalah terapi spesifik yaitu antiskabies dan nonspesifik yaitu manajemen keluhan
sekunder akibat gatal, eczema dan kemungkinan pioderma.
26
Pengobatan harus diberikan pada seluruh orang yang kontak dengan penderita khususnya penderita karier, anggota keluarga dan kerabat dekat untuk
pencegahan dan menahan penyebaran.
17,38
Seluruh pakaian, sarung bantal, seprai dan handuk harus dicuci menggunakan air panas dan dikeringkan pada suhu yang
panas selama penderita mendapat pengobatan.
38
Bahan atau barang yang tidak dapat dicuci harus di dry-cleaning, disetrika, diletakkan di pengering tanpa dicuci,
atau disimpan dalam kantong plastik tertutup pada tempat yang hangat selama 2 minggu.
38
2.1.7.1 Obat Topikal
Obat topikal memiliki efektivitas yang tinggi.
17
Prinsip pemilihan obat berdasarkan efektivitas obat dan potensi toksik.
26
Obat topikal harus diaplikasikan mulai dari leher ke seluruh tubuh khususnya lipatan pada tangan dan kaki,
belahan bokong, umbilikus, di bawah kuku jari tangan dan kuku jari kaki, kecuali mata, mulut dan kulit yang terluka.
17,25,26,38
Digunakan selama periode spesifik dan kemudian dibersihkan dari kulit.
17
Semua terapi insektisida, aplikasi kedua biasanya setelah 1 minggu terapi awal untuk mengurangi potensi reinfestasi.
38
Absorpsi obat salep lebih tinggi pada bayi dan anak-anak dan agen topikal tidak boleh diaplikasikan pada kulit yang hangat atau kulit yang basah setelah mandi.
17
Pada negara berkembang, harga obat yang murah seperti sulfur dan benzyl benzoate, lebih sering digunakan.
17
a. Permetrin
Permetrin adalah piretroid, sintesis insektisida.
16,26
Permetrin merupakan pilihan pertama sebagai pengobatan skabies karena efek toksik yang rendah dan
efektif untuk semua stadium hidup tunggau.
11,16,17
Permetrin digunakan selama 8- 12 jam.
11
Pada bayi diaplikasikan kurang dari 6 jam.
25
Permetrin tidak direkomendasikan untuk bayi dibawah 2 bulan.
26
Wanita hamil, menyusui dan anak dibawah usia 2 tahun pemakaian permetrin dibatasi selama 2 jam pada 2 kali
aplikasi dengan jarak 1 minggu.
38
Dosis per aplikasi untuk anak usia dibawah 1 tahun 4 g, anak usia 1-4 tahun 8 g, anak usia 5-11 tahun 15 g, anak usia diatas 12 tahun sampai dewasa 30
g, dan dewasa dengan ukuran tubuh besar mungkin membutuhkan lebih dari 60 g.
25
b. Lindane
Lindane adalah gamma benzene hexacloride yang termasuk sebagai insektisida.
16
Krim atau lotion lindane adalah pengobatan alternatif jika tidak ada permethrin.
11
Efektivitas lindane sama dengan permetrin tetapi lindane dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat.
26
Gejala keracunan yang timbul setelah
pemakaian lindane antara lain pusing, sakit kepala, mual, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, lemah, kelopak mata berkedut, kejang, gagal nafas, koma, bahkan
kematian.
16
Terdapat beberapa bukti bahwa lindane mungkin berpengaruh pada gangguan hematologi seperti anemia aplastic, trombositopenia dan pansitopenia.
16
Lindane tidak di rekomendasikan bagi bayi atau anak-anak yang masih kecil.
16,25,26
Lindane diaplikasikan selama 12-24 jam dengan dosis untuk anak usia diatas 12 tahun dan dewasa 200 ml untuk setiap pemakaian.
25
c. Benzyl Benzoate
