Karakteristik, Penatalaksanaan, Respon Terapi dan Luaran Terakhir Pasien Kanker Vagina, Kanker Vulva, Kanker Endometrium dan PTG RSUP H. Adam Malik Medan 2008-2012

(1)

KARAKTERISTIK, PENATALAKSANAAN,

RESPON TERAPI DAN LUARAN TERAKHIR

PASIEN KANKER VAGINA, KANKER VULVA,

KANKER ENDOMETRIUM DAN PTG

RSUP H ADAM MALIK MEDAN

2008 – 2012

TESIS MAGISTER

OLEH :

YUDHA SUDEWO

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

(3)

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5

Pembimbing :

dr. Deri Edianto, M.Ked (OG), SpOG.K

dr. Roy Yustin Simanjuntak, SpOG.K

Pembanding :

dr. Rusli P. Barus, SpOG.K

dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG.K

dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K

Diajukan untuk Melengkapi dan Memenuhi Syarat

Menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran

(4)

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur Saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untukmelengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa Saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan Saya kiranya Tesis ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“KARAKTERISTIK, PENATALAKSANAAN, RESPON TERAPI DAN LUARAN

TERAKHIR PASIEN KANKER VAGINA, KANKER VULVA, KANKER ENDOMETRIUM, DAN PTG DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN 2008 – 2012”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah Saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H),

SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada Saya untuk mengikuti Program Pendidikan Magister di bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Prof. dr. Delfi Lutan, MSc,

SpOG (K); Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG (K); Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K); Sekretaris

(5)

Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG (K); Prof. dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG (K); Prof. dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K); Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K); Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K); yang telah bersama-sama berkenan menerima Saya untuk mengikuti pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU.

3. Khususnya kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); yang telah memberi Saya

kesempatan untuk dapat menempuh Program Pendidikan Magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Saya ucapkan Terimakasih yang tidak terhingga, semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau.

4. Ketua Divisi Onkologi Ginekologi Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) dan

SekretarisDivisi Onkologi Ginekologi dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) yang telah mengizinkan Saya untuk melakukan penelitian tentang :

“KARAKTERISTIK, PENATALAKSANAAN, RESPON TERAPI DAN LUARAN TERAKHIR PASIEN KANKER VAGINA, KANKER VULVA, KANKER

ENDOMETRIUM, DAN PTG DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN 2008 – 2012”

5. dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) dan dr. Roy Yustin Simanjuntak, SpOG(K)

selaku pembimbing tesis Saya, bersama dr. Rusli P. Barus, SpOG(K); dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG(K); dan dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K), selaku pembanding dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

(6)

6. Terimakasih kepada dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), SpOG(K) yang telah memberikan ide

dan membantu disetujuinya penulisan tesis ini.

7. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) selaku Bapak Angkat Saya selama menjalani masa

pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat yang bermanfaat kepada Saya selama dalam pendidikan.

8. Kepada dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG selaku pembimbing minirefarat

Fetomaternal Saya yang berjudul: “D-Isoimunisasi”; kepada dr. Ichwanul Adenin, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing minirefarat Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi Saya yang berjudul:”Abortus Berulang dengan Hiperhomosisteinemia”. Kepada dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing minirefarat Onkologi-Ginekologi Saya yang berjudul: “Kemoterapi Perfusi Lokoregional Terisolasi pada Panggul dengan Kemofiltrasi Ekstrakorporal sebagai Terapi untuk Kanker Serviks Stadium Lanjut”.

9. Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara

langsung telah banyak membimbing dan mendidik Saya sejak awal hingga akhir pendidikan magister. Semoga Allah SWT membalas budi baik Guru-guru Saya tersebut.

10.Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana

kepada Saya selama mengikuti program pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

11.Direktur RSUP dr. Pirngadi Medan, dr. Amran Lubis, SpJP; dan khususnya Kepala SMF

Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K); Ketua koordinator PPDS Obgin RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Sanusi Piliang, SpOG; Ketua KomitePenelitian di RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Fadjrir, SpOG beserta

(7)

staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama menempuh pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Dan kepada dr. John S. Khoman, SpOG (K), terima kasih banyak atas segala nasehat, arahan, dan bimbingannya kepada Sayaselama bertugas di Divisi Onkologi Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan.

12.Direktur Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dan Kepala SMF Obstetri

dan Ginekologi Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dr. Yazim Yaqub, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

13.Direktur Rumah Sakit Umum PTPN II Tembakau Deli; dr. Sofyan Abdul Ilah, SpOG

dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG (K) beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugass menjalani pendidikan di Rumah Sakit tersebut.

14.Direktur RSU Haji Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Gnekologi RSU Haji Medan dr.

Muslich Perangin-angin, SpOG beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan kepada Saya selama bertugas di Rumah Sakit tersebut.

15.Direktur RSU Sundari Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Gnekologi RSU Sundari

Medan dr. H. M. Haidir, MHA, SpOG dan Ibu Sundari, Am.Keb beserta staf yang telah memberi kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

16.Direktur RSUD Sabang beserta staf yang telah memberikan kesempatan untuk bekerja

dan memberikan bantuan moril selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

17.Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta staf, atas

kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

(8)

18.Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan

bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

19.Kepada senior-senior Saya, dr. Abdul Hadi, SpOG; dr. Teuku Rahmat Iqbal, SpOG; dr.

T.M. Rizki, SpOG; dr. Mulda, SpOG, dr. Sim Romi, SpOG; dr. Simon P. Saing, SpOG; dr. Sukhbir Singh, SpOG, dr. Ferry Simatupang, SpOG; dr. Dwi Faradina, Mked(OG), SpOG; dr. Hj. Dessy Hasibuan, SpOG; dr. Rony P. Bangun, SpOG; dr. Alim Sahid, SpOG; dr. Ilham Sejahtera L., SpOG; dr. Nur Aflah, SpOG; dr. Yusmardi, SpOG; dr. Gorga W. Udjung, SpOG; dr. Siti S. Silvia, SpOG; dr. Anggia Melanie L., SpOG; dr. Maya Hasmita, SpOG; dr. David Luther, SKM, Mked(OG), SpOG; dr. Riza H. Nasution, SpOG; dr. Lili Kuswani, SpOG;dr. M. ikhwan, SpOG; dr. Edward Muldjadi, SpOG; dr. AriAbdurrahman Lubis, SpOG; dr. Zilliyadein R., SpOG; dr. Benny J., SpOG; dr. M. Rizki Yaznil, Mked(OG), SpOG;dr. Yuri Andriansyah, SpOG; dr. T. Jeffrey A., SpOG; dr. Made S. Kumara, SpOG; dr. Sri Jauharah L., SpOG; dr. M. Jusuf Rahmatsyah, Mked(OG), SpOG; dr. Boy P. Siregar, SpOG;dr. Hedy Tan, SpOG; dr. Glugno J. Foead, SpOG; dr. Firman, SpOG; dr. Aidil A., SpOG; dr. Rizka H., SpOG; dr. Hatsari, SpOG; dr. Andri P. Aswar, SpOG; dr. Alfian, SpOG; dr. Errol, SpOG; dr. T. Johan A., Mked(OG), SpOG; dr. Tigor P. H., Mked(OG), SpOG; dr. Elvira M.S., Mked(OG), SpOG; dr. Hendry A.S., Mked(OG), SpOG; dr. Heika NS, Mked(OG), SpOG; dr. Riske E.P.; dr. Ali Akbar, Mked(OG), SpOG; dr. Arjuna S, Mked(OG), SpOG; dr. Janwar S, Mked(OG), SpOG; dr. Irwansyah P, Mked(OG), SpOG; dr.UlfahW.K., Mked(OG), SpOG; dr. Ismail Usman, Mked(OG), SpOG; dr. Aries M; dr. Hendri Ginting, Mked(OG), SpOG; dr. Robby Pakpahan, dr. Meity Elvina, Mked(OG), SpOG; dr. M. Yusuf, Mked(OG), SpOG; dr. Dany Ariyani, Mked(OG), dr. Fatin Atifa, M.Ked(OG),

(9)

SpOG. Saya berterima kasih atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

20.Kepada sahabat-sahabat saya sejawat angkatan 2009: dr. Pantas S. Siburian, dr. Morel

Sembiring, dr. Eka Handayani, dr. Sri Damayana, dr. Liza Marosa, dr. M. Rizky P. Lubis, dr. Arief Siregar, dr. Ferdiansyah Putra dan dr. Henry Gunawan terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan hingga saat ini.

21.Teman sejawat yang pernah bekerjasama dengan saya dalam tim jaga dr. Kiko Marpaung,

dr. Erwin Edi S, dr. Daniel Simbolon, dr. Thrisna, dr. Mario M T Hutagalung, dr. Qisthi Aufa, terima kasih atas kebersamaan kita selamaini, kenangan indah akan Saya ingat selamanya.

22.Seluruh rekan-rekan PPDS yang sangat baik. Terima kasih atas kebersamaan, dorongan

semangat dan doa yangtelah diberikan selama ini.

23.Kepada almh. Ibu Hj. Asnawati Hsb, Ibu Hj. Sosmalawaty, Ibu Zubaedah, Mimi, dan

seluruh Pegawai di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan terima kasih atas bantuan dan dukungannya.

24.Dokter muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Departemen

Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik-RSUD dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, RS. Sundari yang dari padanya Saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada Saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan magister ini.

Tiada kata yang dapat Saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT dan sembah sujud serta terima kasih yang tidak terhingga Saya sampaikan kepada kedua orangtua Saya yang sangat Saya cintai, Ayahanda Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP dan ibunda drg. Dewi

(10)

Nuraini yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik Saya dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada Saya selama mengikuti pendidikan ini.

Kepada kedua saudara kandung Saya, Abangda: dr. Ashri Yudhistira, Sp.THT.KL, dan Adinda dr. Yuke Sarastri, terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa kepada Saya selama menjalani pendidikan.

Akhirnnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat Saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyakmemberikan bantuan, baik moril maupun materil, Saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Semoga Allah SWT senantiasamemberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kitasemua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Medan, Juli 2013

(11)

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR ………... iii

DAFTAR ISI ………... x

DAFTAR TABEL ... xiv

DAFTAR GAMBAR ... xv

DAFTAR LAMPIRAN ... xv

ABSTRAK ... xvi

ABSTRACT ... xviii

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG ... 1

1.2. RUMUSAN MASALAH ... 2

1.3. TUJUAN ... 2

1.3.1. TUJUAN UMUM ... 2

1.3.2. TUJUAN KHUSUS ... 2

1.4. MANFAAT PENELITIAN ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. KANKER DI BIDANG GINEKOLOGI ... 4

2.2. KANKER VAGINA ... 4

2.2.1. EPIDEMIOLOGI ... 4

2.2.2. ETIOLOGI ... 5

2.2.3. GEJALA DAN TANDA ... 5

2.2.4. SKRINING ... 5

2.2.5. DIAGNOSIS ... 5

2.2.6.HISTO PATOLOGI ... 6

2.2.7. DIAGNOSA BANDING ... 6

2.2.8. STADIUM ... 6

2.2.9. TERAPI ... 7

2.2.9.a. PEMBEDAHAN ... 7

2.2.9.b. RADIOTERAPI ... 7

2.2.10. PENGAMATAN LANJUTAN ... 8

(12)

2.3. KANKER VULVA ... 8

2.3.1. EPIDEMIOLOGI ... 8

2.3.2. ETIOLOGI ... 8

2.3.3. GEJALA DAN TANDA ... 8

2.3.4. PATOLOGI ... 9

2.3.5. DIAGNOSIS ... 9

2.3.6. STADIUM ... 9

2.3.7. DIAGNOSA BANDING ... 10

2.3.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG ... 10

2.3.9. TERAPI ... 11

2.3.10. PENGAMATAN LANJUTAN ... 16

2.3.11. PROGNOSIS ... 16

2.4. KANKER ENDOMETRIUM ... 17

2.4.1. EPIDEMIOLOGI ... 17

2.4.2. ETIOLOGI ... 17

2.4.3. FAKTOR RISIKO ... 18

2.4.3.a. FAKTOR RISIKO REPRODUKSI DAN MENSTRUASI ... 18

2.4.3.b HORMON ... 18

2.4.3.c. OBESITAS ... 19

2.4.3.d. KONDISI MEDIS ... 19

2.4.3.e. FAKTOR GENETIK ... 19

2.4.4. GEJALA DAN TANDA ... 19

2.4.5. SKRINING ... 19

2.4.6. DIAGNOSIS ... 20

2.4.7. PATOLOGI ... 20

2.4.8. STADIUM ... 20

2.4.9. DIAGNOSA BANDING ... 22

2.4.10. PEMERIKSAAN PENUNJANG ... 22

2.4.11. TERAPI ... 22

2.4.11.a. PEMBEDAHAN ... 22

2.4.11.b. RADIOTERAPI ... 23

2.4.11.c. TERAPI MEDIKAMENTOSA ... 24

2.4.12. PENGAMATAN LANJUTAN ... 25

2.5. PENYAKIT TROFOBLAS GANAS ... 26

2.5.1. EPIDEMIOLOGI ... 26

2.5.2. SKRINING ... 26

2.5.3. MANIFESTASI KLINIS ... 26

2.5.4. KRITERIA DIAGNOSIS ... 26

(13)

2.5.6. MOLA INVASIF ... 28

2.5.7. PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT) ... 28

2.5.8. KORIOKARSINOMA ... 28

2.5.9. STADIUM ... 29

2.5.10. SISTEM SKORING PROGNOSTIK ... 29

2.5.11. DIAGNOSIS BANDING ... 30

2.5.12. PEMERIKSAAN PENUNJANG ... 30

2.5.13. PENATALAKSANAAN ... 31

2.5.13.a. PTG RISIKO RENDAH ... 31

2.5.13.b. PTG RISIKO TINGGI ... 32

2.5.13.c. PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT) ... 32

2.5.14. PENGAMATAN LANJUTAN ... 32

BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1. RANCANGAN PENELITIAN ... 34

3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN ... 34

3.3. POPULASI ... 34

3.4. VARIABEL PENELITIAN ... 35

3.5. CARA KERJA PENELITIAN ... 35

3.6. KERANGKA KONSEP PENELITIAN ... 36

3.7. ALUR PENELITIAN ... 37

3.8. ETIKA PENELITIAN ... 37

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN ... 38

BAB 5 KESIMPULANDAN SARAN ... 53

5.1. KESIMPULAN ... 53

5.2. SARAN ... 53

(14)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1. Stadium kanker vagina ... 6

Tabel 2.2. Stadium klinis FIGO untuk kanker vulva (2008) ...…….. 10

Tabel 2.3. Stadium kanker endometrium (FIGO 2008) ...……….... 21

Tabel 2.4. Stadium tumor trofoblas gestasional (FIGO) ... 29

Tabel 2.5. Sistem skoring berdasarkan kepada faktor prognostik ... 30

Tabel 4.1. Karakteristik pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, PTG ... 38

Tabel 4.2. Distribusi jenis kanker berdasarkan tahun ... 41

Tabel 4.3. Stadium pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium PTG ... 42

Tabel 4.4. Jenis histopatologi pada pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, PTG ... 43

Tabel 4.5. Jumlah pasien dengan metastasis pada PTG ... 44

Tabel 4.6. Kadar hCG pada pasien PTG sebelum evakuasi, setelah evakuasi, dan setelah kemoterapi ... 44

Tabel 4.7. Penatalaksanaan primer pada pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, PTG ... . 46

Tabel 4.8. Penatalaksanaan sekunder pada pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, PTG ... 46

Tabel 4.9. Jumlah pasien yang mengikuti terapi adjuvant ... . 47

Tabel 4.10. Penyebab tidak pernah / tidak selesai mengikuti terapi adjuvant ... 47

Tabel 4.11. Respon terapi pasca terapi komplit ... 48

Tabel 4.12. Jumlah pasien pasca terapi komplit dan lama follow-up rata-rata 50 Tabel 4.13. Respon terapi pasca terapi komplit berdasarkan stadium ... 49

Tabel 4.14. Respon terapi pasca terapi komplit pada pasien PTG berdasarkan risiko PTG .. ... 51

(15)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Penanganan kanker vulva stadium dini ... 13

Gambar 2.2. Penanganan KGB inguinal (+) suspicious secara klinis ... 14

Gambar 2.3. Penanganan KGB inguinal (+) obvious secara klinis ... 15

Gambar 2.4. Penanganan kanker vulva stadium lanjut ... 16

Gambar 2.5. Penanganan kanker endometrium ... 25

Gambar 2.6. Algoritma penanganan tumor trofoblastik neoplasia ……… ... 35

Gambar 4.1. Grafik sebaran usia pasien ... 40

Gambar 4.2. Pie chart sebaran diagnosis ... 40

Gambar 4.3. Pie chart sebaran diagnosis berdasarkan tanggal (tahun pasien didiagnosa ... 41

Gambar 4.4. Grafik sebaran stadium penyakit ... 42

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Tabel Induk Lampiran 2. Ethical Clearance

(16)

KARAKTERISTIK, PENATALAKSANAAN, RESPON TERAPI DAN LUARAN TERAKHIR PASIEN KANKER VAGINA, KANKER VULVA, KANKER

ENDOMETRIUM DAN PTG DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN 2008 – 2012

Sudewo Yudha

Barus RP, Sitepu Makmur, Siregar HS , Edianto Deri, Simanjuntak RY Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, Juli 2013

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Perlu data terbaru mengenai gambaran karakteristik, jenis

penatalaksanaan, dan respon terapi serta luaran terakhir dari kanker di bidang ginekologi yang lebih jarang dijumpai, yaitu kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium dan Penyakit Trofoblas Ganas (PTG) di RSUP H. Adam Malik Medan.

TUJUAN: Untuk mengetahui gambaran karakteristik, jenis penatalaksanaan, serta respon terapi dan luaran terakhir dari pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium dan PTG di RSUP H. Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

METODE: Populasi penelitian adalah semua pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium dan PTG, baik pasien rawat jalan maupun rawat inap, di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan, pada pasien yang didiagnosa mulai bulan Januari 2008 hingga Desember 2012. Penelitian dilakukan dengan melihat catatan rekam medis dari semua pasien kanker tersebut dan dilakukan pencatatan dari karakteristik pasien, jenis penatalaksanaan, serta respon terapi dan luaran terakhir dari pasien.

HASIL: Jumlah total subjek penelitian yang didapat dalam penelitian ini adalah 115 pasien, dengan kanker endometrium merupakan pasien terbanyak yang berobat ke RS H Adam Malik Medan dalam lima tahun terakhir (2008-2012). Sebaran usia pasien secara keseluruhan paling banyak pada kelompok usia 41–55 tahun sebanyak 42 subjek (36,5%). Paritas secara keseluruhan paling banyak pada kelompok paritas > 4 sebanyak 48 subjek (41,7%). Pekerjaan pasien secara keseluruhan paling banyak merupakan ibu rumah tangga sebanyak 90 subjek (78,3%). Pendidikan terakhir pasien secara keseluruhan paling banyak adalah SLTA sebanyak 36 subjek (31,3%). Indeks massa tubuh pasien secara keseluruhan paling banyak pada kelompok normoweight sebanyak 82 subjek (71,3%). Stadium penyakit secara keseluruhan paling banyak dijumpai adalah stadium III sebanyak 47 subjek (40,9%). Jenis histopatologi terbanyak adalah adenocarcinoma, yang seluruhnya diperoleh dari kanker endometrium, sebanyak 41 subjek (35,7%). Dari terapi primer secara keseluruhan, operasi merupakan terapi yang paling banyak dijumpai pada 52 subjek (56,5%). Kemoradiasi merupakan terapi sekunder yang paling banyak dijumpai pada 29 subjek (70,7%). Pada penelitian ini dari seluruh 115 pasien dijumpai hanya 48 subjek (41,7%) yang mendapat terapi komplit, sementara 67 pasien (58,3%) tidak mendapatkan

(17)

terapi komplit. Pada pasien yang mendapat terapi komplit ini, dijumpai respon terapi setelah mendapat terapi komplit terbanyak adalah pada kelompok respon komplit sebanyak 38 subjek (79,2%). Dalam penelitian ini dijumpai luaran akhir dari pasien terbanyak adalah pada kelompok hidup dengan penyakit sebanyak 55 subjek (47,8%). Pada penelitian ini hanya 42 subjek penelitian (36,5%) yang menjalani terapi aduvant sampai selesai. Penyebab paling banyak sehingga pasien tidak pernah / tidak selesai mengikuti terapi adjuvant adalah karena pasien tidak datang lagi untuk berobat karena pasien menolak untuk menjalani atau melanjutkan terapi adjuvant, sebanyak 54 subjek (75,0%).

KESIMPULAN: Sebaran usia pasien secara keseluruhan paling banyak pada kelompok usia 41 – 55 tahun. Paritas secara keseluruhan paling banyak pada kelompok paritas > 4. Pekerjaan pasien secara keseluruhan paling banyak merupakan ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir pasien secara keseluruhan paling banyak adalah SLTA. Indeks massa tubuh pasien secara keseluruhan paling banyak pada kelompok normoweight. Stadium penyakit secara keseluruhan paling banyak dijumpai adalah stadium III. Jenis histopatologi terbanyak adalah adenocarcinoma. Dari terapi primer secara keseluruhan, operasi merupakan terapi yang paling banyak dijumpai. Kemoradiasi merupakan terapi sekunder yang paling banyak dijumpai. Pada pasien yang mendapat terapi komplit dijumpai respon terapi setelah mendapat terapi komplit terbanyak adalah pada kelompok respon komplit. Luaran akhir dari pasien terbanyak adalah pada kelompok hidup dengan penyakit.

(18)

CHARACTERISTICS, MANAGEMENTS, TREATMENT RESPONSE AND FINAL OUTCOME OF PATIENTS WITH VAGINAL CANCER, VULVAR CANCER, ENDOMETRIAL CANCER, AND GTN IN RSUP H ADAM MALIK MEDAN 2008 – 2012

Sudewo Yudha

Barus RP, Sitepu Makmur, Siregar HS , Edianto Deri, Simanjuntak RY Obstetrics and Gynecology Department Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, July 2013

ABSTRACT

BACKGROUND: Latest data is needed regarding to described the characteristic, type of treatment and response to therapy and as well of the final outcome from sporadic cancer in gynecologic field, ie. vaginal cancer, vulvar cancer, endometrial cancer and Gestational Trophoblastic Neoplasia (GTN) at RSUP Dr H. Adam Malik Medan.

OBJECTIVE: To describe the characteristics, type of treatment, response to therapy and also the final outcome of patients with vaginal cancer, vulvar cancer, endometrial cancer and GTN at RSUP Dr H. Adam Malik Medan, over the last five years (2008-2012).

METHODS: The population study was all patients with vaginal cancer, vulvar cancer, endometrial cancer and GTN, either outpatient or inpatient, in O&G Department of H. Adam Malik General Hospital Medan, who were diagnosed from January 2008 to December 2012. The study was conducted by looking at the records of the medical records from all cancer patients and conducted the recording of patient characteristics, type of treatment, and response to therapy as well also final outcome of the patient.

RESULTS: Total number of subjects obtained in this study was 115 patients, with endometrial cancer is the most patients who went to H Adam Malik General Hospital in the last five years (2008-2012). Age distribution of patients that has greatest number at 41-55 years with 42 subjects (36.5%). The overall parity at most in groups of parity > 4, by 48 subjects (41,7%). The overall job most are housewives by 90 subjects (78,3%). Last education from overall most High School by 36 subjects (31,3%). Body Mass Index of most patients in this study were at the Normoweight group with 82 subjects (71,3%). Overall stage of disease most often found were Stage III, 47 subjects (40,9%). Most histopathological type is adenocarcinomas which is entirely derived from endometrial cancer, as many as 41 subjects (35.7%). Of the overall primary therapy, surgery is the most often therapy found in 78 subjects (84.4%). Secondary therapy was chemoradiation, found in 29 subjects (70.7%). Of all 115 patients in this study, only 48 subjects (41.7%) received complete therapy, while 67 patients (58.3%) did not receive complete treatment. In patients who received complete therapy, the complete response group was found after had several complete therapy was 38 subjects (79.2%). In this study, only 42 subjects (36.5%) who underwent therapy aduvant to completion. Cause of most so patients do not have /

(19)

not completed adjuvant therapy is because patients do not come back for treatment because the patient refused to undergo or continue adjuvant therapy, as many as 54 subjects (75.0%).

CONCLUSIONS: Overall age distribution of patients in the age group of 41-55 years. Overall parity of patients were in the groups of parity of > 4. The most job of overall patients in this study are housewives. Last education of overall patients in this study is high school. Body mass index of the patient as a whole at no more than normoweight group. Overall stage of disease most often found were stage III. Most types of histopathology was adenocarcinoma. Of the overall primary therapy, surgery is the treatment most often found. Chemoradiation is most often found as secondary therapy. In patients who received complete therapy, most are in the complete response group. Final outcome of most patients were living with the disease.

KEYWORDS: Vaginal cancer, vulvar cancer, endometrial cancer, Gestational Trophoblastic Disease.

(20)

KARAKTERISTIK, PENATALAKSANAAN, RESPON TERAPI DAN LUARAN TERAKHIR PASIEN KANKER VAGINA, KANKER VULVA, KANKER

ENDOMETRIUM DAN PTG DI RSUP H ADAM MALIK MEDAN 2008 – 2012

Sudewo Yudha

Barus RP, Sitepu Makmur, Siregar HS , Edianto Deri, Simanjuntak RY Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, Juli 2013

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Perlu data terbaru mengenai gambaran karakteristik, jenis

(21)

(22)

CHARACTERISTICS, MANAGEMENTS, TREATMENT RESPONSE AND FINAL OUTCOME OF PATIENTS WITH VAGINAL CANCER, VULVAR CANCER, ENDOMETRIAL CANCER, AND GTN IN RSUP H ADAM MALIK MEDAN 2008 – 2012

Sudewo Yudha

Barus RP, Sitepu Makmur, Siregar HS , Edianto Deri, Simanjuntak RY Obstetrics and Gynecology Department Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan, Indonesia, July 2013

ABSTRACT

(23)

not completed adjuvant therapy is because patients do not come back for treatment because the patient refused to undergo or continue adjuvant therapy, as many as 54 subjects (75.0%).

KEYWORDS: Vaginal cancer, vulvar cancer, endometrial cancer, Gestational Trophoblastic Disease.

(24)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Onkologi ginekologi, sebagai sub-spesialisasi dari obstetri dan ginekologi, berkembang secara lambat sejak konsep ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 1973 di Amerika Serikat. Kanada, Inggris, Australia, dan Selandia Baru kemudian mengadopsi konsep ini 15 tahun setelahnya, dan negara Eropa kemudian juga menganutnya. Baru kemudian negara-negara di Eropa Timur, India, dan kebanyakan negara-negara di Asia juga secara resmi mempelajari disiplin ilmu ini.1

Keganasan pada traktus genitalia merupakan salah satu penyakit yang paling penting pada wanita. Lebih dari 40% keganasan pada wanita adalah kanker ginekologi. Di Indonesia data mengenai hal ini masih sangat jarang atau bahkan tidak ada pada publikasi internasional sampai tahun 2009. Disiplin dari epidemiologi dan biostatistik diterapkan pada onkologi ginekologi dalam menggambarkan kejadian dan kelangsungan hidup pasien kanker, menjelaskan faktor risiko, dan menerapkan strategi untuk penanganan dan pencegahan, termasuk menentukan desain yang tepat dari penelitian klinis. Epidemiologi dan biostatistik juga penting untuk menerapkan pengobatan berbasis bukti (evidence-based medicine). Deskripsi statistik mengenai kanker di Amerika Serikat dapat diperoleh dari National Cancer Institute melalui website nya yaitu:

http://www.seer.cancer.gov/. Dan deskripsi statistik mengenai kanker di dunia dapat diperoleh dari International Agency for Research on Cancer melalui website nya: http://www-dep.iarc.fr/.1,2,3,4

Seperti yang diketahui, kanker di bidang ginekologi yang paling banyak dijumpai dan paling tinggi angka morbiditas serta mortalitasnya adalah kanker serviks dan kanker ovarium. Namun, selain kedua kanker ini masih ada beberapa keganasan lain di bidang ginekologi, seperti kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG. Karena penyakit-penyakit ini lebih jarang dijumpai sedikit informasi mengenai hal ini, kebanyakan data yang tersedia adalah dari laporan kasus atau penelitian berbasis rumah sakit.2,5,6,7

(25)

Berdasarkan hal ini, penulis ingin mencari atau mengumpulkan data mengenai kanker di bidang ginekologi yang lebih jarang dijumpai, yaitu kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG, untuk mencari tahu gambaran karakteristik dan jenis penatalaksanaan dari penyakit-penyakit tersebut, di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU – Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

1.2. RUMUSAN MASALAH

Perlu data terbaru mengenai gambaran karakteristik, jenis penatalaksanaan, dan respon terapi serta luaran terakhir dari kanker di bidang ginekologi yang lebih jarang dijumpai, yaitu kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini ingin mencari atau mengumpulkan data mengenai kanker di bidang ginekologi yang lebih jarang dijumpai, yaitu kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG, untuk mencari tahu gambaran karakteristik, jenis penatalaksanaan, serta respon terapi dan luaran terakhir dari penyakit-penyakit tersebut, di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU – Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

1.3. TUJUAN PENELITIAN

1.3.1. TUJUAN UMUM

Untuk mengetahui gambaran karakteristik, jenis penatalaksanaan, serta respon terapi dan luaran terakhir dari pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG, di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

1.3.2. TUJUAN KHUSUS

- Untuk mengetahui gambaran karakteristik pasien yang meliputi usia, paritas, pekerjaan, pendidikan, BMI, tekanan darah, stadium penyakit, jenis histopatologi, derajat diferensiasi (khusus kanker endometrium), skoring dan kadar β-hCG (khusus PTG), pada pasien-pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG, di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU - RSUP H Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

(26)

- Untuk mengetahui jenis penatalaksanaan pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG, di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

- Untuk mengetahui respon terapi dan luaran terakhir pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG, di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

- Untuk melihat apakah ada hubungan antara karakteristik pasien (stadium penyakit dan risiko PTG) dengan respon terapi pada pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium dan PTG.

- Untuk melihat apakah ada hubungan antara luaran terakhir pasien dengan jenis kanker pada pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endoemtrium dan PTG.

1.4. MANFAAT PENELITIAN

- Sebagai bukti ilmiah mengenai gambaran karakteristik, jenis penatalaksanaan, serta respon terapi dan luaran terakhir pasien-pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, dan PTG, yang telah ditangani di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan, selama lima tahun terakhir (2008-2012).

(27)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. KANKER DI BIDANG GINEKOLOGI

Pada tahun 2000, dijumpai lebih dari 4,7 juta kasus kanker pada wanita di seluruh dunia, 54% dari dari kasus ini dijumpai di negara berkembang / belum berkembang. Tumor ginekologi, termasuk kanker endometrium, vulva, vagina, dan plasenta, insidensinya bervariasi di seluruh dunia, berkisar 0,6-8% dari seluruh tumor primer pada wanita dan 45% dari seluruh kanker genital (tidak termasuk kanker serviks dan kanker ovarium). Di Kanada, penyakit-penyakit ini merupakan 11% dari seluruh neoplasia pada wanita dan 81% dari seluruh kanker genital.5 Yaznil (2010) dalam penelitiannya mengenai DVT yang mencakup semua pasien tumor ginekologi di RSUP H. Adam Malik Medan, baik rawat jalan maupun rawat inap, mendapatkan prevalensi dari kanker endometrium adalah sebesar 2,4%, kanker vulva 1%, dan PTG (penyakit trofoblas ganas) 1% dari seluruh tumor ginekologi, dimana ketiga kanker ini hanya menempati 9,4% dari seluruh kanker di bidang ginekologi di RS H. Adam Malik Medan.8

Walaupun insidensi dan mortalitas dari kanker serviks dan kanker ovarium merupakan masalah yang paling banyak dijumpai pada masyarakat, namun kanker genital lain juga dijumpai dan juga perlu mendapat perhatian, yaitu kanker vagina, vulva, plasenta, dan endometrium. Karena penyakit neoplastik pada daerah ini jarang, dijumpai sedikit informasi mengenai hal ini, kebanyakan data yang tersedia adalah dari laporan kasus atau penelitian berbasis rumah sakit.5

2.2. KANKER VAGINA

2.2.1. EPIDEMIOLOGI

Kanker vagina merupakan jenis kanker yang relatif jarang dari seluruh jenis kanker pada traktus genitalis wanita, dan hanya kurang lebih 1-3% dari seluruh kanker ginekologi. Kebanyakan kanker vagina terjadi pada penderita pasca menopause. Rata-rata terjadi pada wanita usia 60 tahun. Diperkirakan pada tahun 2011 dijumpai 2.570 kasus baru dan 780 wanita

(28)

meninggal karena kanker vagina di seluruh dunia. Angka insidensinya hanya 0,6 sampai 1 per 100.000 wanita sehingga tidak menjadi prioritas program skrining rutin.9,10,11,12

2.2.2. ETIOLOGI

Etiologi pasti kanker vagina masih belum diketahui dengan jelas. Adanya hubungan dengan perjalanan penyakit pada kanker serviks dianggap ada peran HPV sebagai penyebabnya. Walaupun menyerupai perjalanan penyakit seperti pada kanker serviks melalui fase neoplasia intraepitelial, perubahan secara nyata serta progresinya menjadi invasif masih belum banyak dipahami. Sebanyak 30% pasien dengan kanker vagina memiliki riwayat kanker serviks insitu ataupun invasif yang telah diterapi setidaknya 5 tahun sebelumnya. Adanya riwayat radiasi pada daerah pelvis sebelumnya diperkirakan menjadi penyebab terjadinya kanker vagina.9,10,11

2.2.3. GEJALA DAN TANDA

Perdarahan pervaginam yang tidak nyeri dan keputihan merupakan gejala yang paling umum. Pada tingkat yang lebih lanjut dapat terjadi retensi urin, hematuri, inkontinensia urin, dan bahkan bisa timbul keluhan tenesmus, konstipasi, atau hematosesia. Kebanyakan lesi berada pada sepertiga atas vagina, biasanya pada daerah apeks atau pada dinding posterior. Secara makroskopis, lesi biasanya eksofitik, tetapi dapat juga endofitik. Permukaan ulseratif bisa muncul pada tahap lanjut dari penyakit.9,10,11,12

2.2.4. SKRINING

Pemeriksaan skrining pada pasien setelah dilakukan histerektomi pada kasus tumor jinak tidak bermanfaat, akan tetapi pada pasien dengan riwayat CIN dan riwayat menderita neoplasia invasif perlu dilakukan pemeriksaan secara teratur dengan tes pap smir.10,11

2.2.5. DIAGNOSIS

Diagnosis bisa diarahkan dari hasil pemeriksaan pap smear atau didapatkan dengan biopsi temuan langsung makroskopik lesi tumor pada vagina yang telah dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan histopatologik. Lesi tumor lebih sering ditemukan pada sepertiga proksimal vagina bagian posterior. Harus diperhatikan permukaan dinding vagina pada pemasangan spekulum yang sering terlewatkan karena hanya akan menilai serviks. Pada pasien dengan hasil

(29)

pap smear yang abnormal dan tidak dijumpai kelainan kasat mata, dengan adanya perdarahan pervaginam yang tidak jelas sebabnya, pemeriksaan vagina dengan kolposkopi dan penggunaan cairan Lugol pada vagina akan sangat membantu diagnosis, dan bila diperlukan dapat dilakukan biopsi target. Pada penderita pasca-histerektomi total juga harus diperhatikan keadaan vaginal vault karena epitel vagina di daerah tersebut masih mempunyai resiko terjadinya kanker.9,10,11

2.2.6. HISTOPATOLOGI

Paling banyak ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa yang mencapai 80-95%. Selebihnya adalah adenomakrsinoma, melanoma, dan sarkoma.9,10,11,12,13

2.2.7. DIAGNOSA BANDING

Kanker serviks, kanker vulva, kanker metastasis (misal: penyakit trofoblas gestasional).10

2.2.8. STADIUM

Stadium ditetapkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan bila ada indikasi daat dilakukan sistoskopi, anoskopi/proktoskopi, dan rontgen paru. Informasi CT-scan, MRI, dan limfangiografi tidak digunakan untuk menentukan staging menurut FIGO, tetapi dapat digunakan untuk manajemen terapi selanjutnya. Surgical staging dan reseksi kelenjar getah bening yang membesar bisa dilakukan pada pasien tertentu. FIGO tidak menyertakan kriteria mikroinvasif pada klasifikasi kanker vagina.9

Stadium Deskripsi

Stadium I Kanker terbatas pada dinding vagina

Stadium II Invasi kanker ke jaringan sub-vagina, tetapi belum sampai ke dinding panggul

Stadium III Invasi kanker ke dinding panggul

Stadium IV Invasi kanker keluar rongga panggul atau melibatkan mukosa kandung kemih atau rektum

IVA Invasi tumor ke daerah sekitarnya (mukosa kandung kemih dan/atau rektum)

IVB Metastasis ke organ jauh

Tabel 2.1. Stadium kanker vagina (FIGO 2009).9,11,12,14

(30)

2.2.9.a.PEMBEDAHAN

Pada stadium I yang hanya invasi pada sepertiga proksimal vagina bagian belakang dapat dilakukan vaginektomi radikal (pada bagian atas hingga mencapai daerah bebas tumor setidaknya 1 cm), dan limfadenektomi pelvis. Bila uterus masih ada, dilakukan histerektomi radikal. Pada pasien pasca histerektomi dilakukan vaginektomi radikal dan limfadenektomi pelvis. Bila hasil operasi free margin dari tumor dan tidak didapatkan anak sebar pada spesimen kelenjar getah bening, maka tidak dilakukan terapi adjuvan.9,11

Pada wanita muda yang memerlukan terapi radiasi dapat dilakukan transposisi ovarium dan limfadenektomi pada kelenjar yang membesar sebelum tindakan radiasi.10,11

Pada stadium IVA dengan atau tanpa fistula rektovaginal atau vesikovaginal dapat dipersiapkan untuk kandidat operasi primer eksentreasi dan dapat dikombinasikan dengan diseksi kelenjar getah bening pelvis dan radiasi preoperatif, dilanjutkan dengan anastomosis rektum bawah, diversi urinari, dan rekonstruksi vagina. Diseksi kelenjar inguinal dilakukan pada tumor yang telah menginfiltrasi 1/3 bawah vagina. Pada pasien dengan rekurensi sentral setelah terapi radiasi, tindakan reseksi pembedahan merupakan pilihan satu-satunya.9,10,11

2.2.9.b.RADIOTERAPI

Radioterapi merupakan terapi pilihan pada hampir semua pasien kanker vagina. Radiasi yang diberikan adalah radiasi eksterna dikombinasi dengan radiasi intrakaviter/interstisial. Pada pasien dengan lesi tumor superfisial yang kecil (stadium I/II) dapat diberikan radiasi intrakaviter saja. Sementara itu, bila lesi tumor lebih besar dan terletak lebih dalam, diberikan radiasi eksterna dengan dosis 5.000-7.000 cGY, kemudian diberikan radiasi KGB inguinal atau dilanjutkan dengan brakhiterapi untuk mencapai dosis yang cukup. Bila telah dilakukan histerektomi, cukup dilakukan radiasi silinder superfisial pada vagina. Namun, bila tebal tumor lebih dari 5 mm, diperlukan radiasi interstisial untuk mencapai dosis cukup pada tumor primer. Belum banyak laporan terapi kombinasi dengan kemoterapi, akan tetapi kombinasi konkuren dengan sisplatin banyak dilaporkan cukup baik hasilnya pada kanker serviks.9,10,11

(31)

2.2.10. PENGAMATAN LANJUTAN

Pemeriksaan klinis, inspekulo, colok dubur, dilakukan pada setiap kunjungan untuk mencari kemungkinan rekurensi. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi. Pengamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama dan selanjutnya tiap 4-6 bulan, hingga dilakukan pengamatan lanjutan tiap tahun setelah 5 tahun berikutnya.10

2.2.11. PROGNOSIS

Angka kelangsungan hidup selama 5 tahun secara keseluruhan pada kanker vagina adalah 52%. Meskipun demikian, pada stadium I angka kelangsungan hidup kurang dari 74%, lebih rendah dari kanker serviks dengan stadium yang sama.9

2.3. KANKER VULVA

2.3.1. EPIDEMIOLOGI

Kanker vulva merupakan jenis kanker yang jarang ditemukan. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 6th Annual Report yang diterbitkan pada tahun 2006 melaporkan bahwa kanker vulva hanya menempati lebih kurang 4% dari kanker ginekologi. Temuan insiden karsinoma insitu vulva meningkat dua kali lipat pada tahun 1980 dari satu dekade sebelumnya, sedangkan insiden kanker invasif vulva tetap sama. Pada tahun 2009 diperkirakan dijumpai 3.580 kasus baru di Amerika Serikat dan 900 kematian akibat kanker vulva. Penyakit ini seringkali ditemukan pada perempuan pascamenopause.9,15,16,17

2.3.2. ETIOLOGI

Faktor etiologi terjadinya kanker vulva belum diketahui secara spesifik. Pruritus kronik merupakan fenomena awal yang paling sering mendahului terjadinya kanker invasif. Umumnya terjadi pada penderita obesitas, hipertensi, diabetes, dan nulipara, dan berkaitan dengan resiko tinggi pada wanita yang mempunyai multiple sexual partner dan merokok. Pada penderita kanker invasif ditemukan 20 – 60% mengandung HPV, dan ada hubungannya dengan sifilis.9,16

(32)

2.3.3. GEJALA DAN TANDA

Kanker vulva dapat tidak menimbulkan gejala, namun kebanyakan (lebih kurang 70%) pasien mengeluhkan adanya ulkus atau benjolan pada vulva. Dimulai dengan adanya bengkak atau timbulnya massa di vulva yang sebelumnya dirasakan adanya pruritus yang lama. Kadang-kadang disertai luka dan perdarahan, serta mungkin keluhan disuri. Secara fisik dapat tampak luka yang ulseratif, leukoplakia atau seperti wart (kutil). Sebagian banyak tumbuh di labia mayora, tetapi juga bisa tumbuh primer di labia minora, klitoris, dan perineum. Sebagian tumor tumbuh secara multifokal. Bila sudah tahap lanjut dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening pada inguinal.9,15,17

2.3.4. PATOLOGI

Terbanyak sekitar 90% adalah jenis karsinoma sel skuamosa. Jenis lainnya adalah melanoma, karsinoma sel basal, adenokarsinoma, verukosa, dan sarkoma. Kejadian metastasis pada kelenjar getah bening berkaitan dengan ketebalan tumor, kedalaman invasi ke stroma, invasi vaskuler, dan peningkatan jumlah keratin.9,15,18

2.3.5. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil histopatologi dengan melakukan biopsi pada lesi. Bila lesi tumor kurang dari 1 cm sebaiknya dilakukan biopsi eksisional. Sebelum dilakukan tindakan terapi perlu dilakukan evaluasi atau pemeriksaan kolposkopi untuk menilai serviks, vagina, dan vulva, karena meskipun jarang, kemungkinan bisa didapatkan kelainan prainvasif atau kanker invasif pada organ tersebut. Namun biopsi luas dengan anestesi lokal biasanya cukup adekuat untuk menegakkan diagnosis. Hasil biopsi diharapkan meliputi juga jaringan kulit dan stroma di sekeliling lesi.9,15

2.3.6. STADIUM

Stadium klinis yang digunakan adalah klasifikasi TNM yang diadopsi dari FIGO tahun 1969 yang kemudian telah diperbaharui pada tahun 2008. Data stadium didasarkan pada evaluasi klinis dari tumor primer dan kelenjar getah bening regional dan pemeriksaan skrining metastasis terbatas yang diperlukan. Sulitnya membedakan kecurigaan metastasis kelenjar getah bening

(33)

yang membesar yang mungkin disebabkan oleh proses inflamasi, maka FIGO memperkenalkan

surgical staging pada tahun 1988 yang kemudian telah direvisi.9,16

Stadium Klinis

Stadium I Tumor terbatas di vulva

IA Invasi stroma < 1,0 mm. Tumor terbatas di vulva atau perineum dengan diameter terbesar < 2 cm. Tidak ada kelenjar getah bening yang positif.

IB Tumor terbatas di vulva atau perineum, dengan diameter terbesar > 2 cm, dan dengan invasi stroma > 1,0 mm. Tidak ada kelenjar getah bening yang positif.

Stadium II Tumor dengan segala ukuran > 2 cm, dapat meluas keluar vulva dan perineum (1/3 distal uretra, 1/3 distal vagina, dan/atau meluas sampai ke anus), kelenjar getah bening negatif.

Stadium III Tumor telah menginvasi uretra bawah, vagina, anus, dan/atau telah bermetastasis pada kelenjar regional unilateral.

IIIA (i) Dengan 1 kelenjar positif (> 5 mm)

IIIA (ii) Dengan 1 – 2 kelenjar positif (<5 mm)

IIIB (i) Dengan 2 kelenjar positif (> 5 mm)

IIIB (ii) Dengan > 3 kelenjar positif (< 5 mm)

IIIC Kelenjar positif ekstrakapsular

Stadium IV Tumor menginvasi 2/3 proksimal uretra, 2/3 proksimal vagina, dan metastasis jauh.

IVA (i) Tumor telah menginvasi mukosa kandung kemih, mukosa rektum, uretra bagian atas, atau tumor terfiksir pada tulang, dan/atau telah bermetastasis pada kelenjar regional bilateral.

IVA (ii) Kelenjar getah bening inguino-femoral terfiksir atau ulserasi.

IVB Metastasis jauh termasuk metastasis pada kelenjar pelvis.

Tabel 2.2. Stadium Klinis FIGO untuk kanker vulva (2008)15,16,17

2.3.7. DIAGNOSA BANDING

Kanker vagina, kanker metastasis (misalnya: penyakit trofoblas gestasional).15

2.3.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG 15

- Biopsi (diagnosis seharusnya berdasarkan biopsi yang representatif)

- FNAB (fine needle aspiration biopsy) pada kelenjar inguinal yang dicurigai - Pap smear serviks

(34)

- Kolposkopi serviks dan vagina - Radiologi

- Foto toraks

- Foto pelvis bila ada kecurigaan keterlibatan tulang

- CT Scan bila ada keurigaan kelenjar getah bening pelvis terlibat - Laboratorium : darah lengkap, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, tes gula darah

2.3.9. TERAPI

Terapi standar adalah vulvektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening inguinal (groin) secara en bloc dengan atau tanpa limfadenektomi pelvik. Sejak dilaporkan oleh Taussig (USA) dan Way (UK) hal tersebut hingga 15 tahun terakhir ini belum ada perubahan yang berarti. Perubahan terutama dimaksudkan untuk mengurangi morbiditas fisik dan psikologis, di antaranya adalah: 9

- Individualisasi pada setiap kasus

- Konservasi vulva pada lesi unifokal

- Menghindari diseksi kelenjar getah bening inguinal pada lesi tumor mikroinvasi

- Meninggalkan limfadenektomi pelvik

- Memilih teknik insisi inguinal terpisah

- Menghindari diseksi kelenjar getah bening kontralateral pada kelenjar getah bening ipsilateral yang tidak mengandung anak sebar

- Memberikan radioterapi neoajuvan pada stadium lanjut untuk memberikan kesempatan kemungkinan operasi eksenterasi

- Memberikan radioterapi ajuvan pada kasus dengan anak sebar kelenjar getah bening yang multinodul

Penanganan yang dilakukan berdasarkan stadium dari kanker vulva yang ada. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia (HOGI) dalam buku Pedoman Pelayanan Medik Kanker

(35)

Ginekologi edisi kedua pada tahun 2011 memberikan pedoman untuk penanganan kanker vulva sebagai berikut: 15

- VIN I/II asimtomatik dilakukan penanganan ekspektatif.

- VIN I/II simtomatik dilakukan penanganan dengan bedah laser atau eksisi lokal. - VIN III (lesi vulva in situ) dilakukan penanganan dengan bedah laser atau eksisi lokal. - Stadium IA (invasif superfisial) dilakukan eksisi lokal luas, tanpa diseksi KGB

inguinal.

- Stadium IB dilakukan vulvektomi radikal dengan diseksi KGB inguinal dengan insisi terpisah (tripple incisions technique).

- Karsinoma vulva lanjut (atau rekurensi) :

- Jika kelenjar getah bening tidak dapat direseksi, tetapi tumor primer dapat direseksi, berikan radioterapi pasca vulvektomi.

- Jika tumor primer tidak dapat direseksi diberikan terapi kemoradiasi. Bila secara klinis kelenjar getah bening negatif, pertimbangkan reseksi kelenjar terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan radioterapi.

- Bila vulva dan kelenjar getah bening tidak dapat direseksi, terapi kemoradiasi setelah pembedahan.

(36)

Gambar 2.1. Penanganan kanker vulva stadium dini15 Tumor primer stadium dini

Lesi < 2cm, KGB klinis (-) Lesi > 2 cm, KGB klinis (-)

Eksisi lokal radikal Limfadenektomi inguiofemoral

Wedge biopsy

Invasi > 1 mm Invasi < 1 mm

Biopsi eksisional

Invasi > 1 mm Invasi < 1 mm

Eksisi lokal radikal Eksisi lokal radikal Limfadenektomi inguinofemoral

unilateral kecuali :

- Diameter garis tengah < 1 cm - Keterlibatan labia minora - Nodus ipsilateral positif

(37)

Gambar 2.2. Penanganan KGB inguinal (+) suspicious secara klinis 15 Tersangka KGB (+) secara klinis

CT Scan Pelvis

Reseksi nodus inguinal makroskopik dan potong beku

Positif Negatif

Reseksi retroperitoneal dari nodus pelvis makroskopik yang terlihat

di CT Scan

Limfadenektomi Inguinofemoral

Terapi radiasi pelvis dan inguinal

Dua/lebih nodus (+) atau penyebaran

ekstrakapsular

Negatif atau 1 nodus (-) secara

makroskopik

(38)

Gambar 2.3. Penanganan KGB inguinal (+) obvious secara klinis 15 Reseksi nodus inguinal makroskopik

dan nodus pelvis yang membesar ketika kemoterapi

Radioterapi preoperatf +/- kemoterapi Dapat direseksi secara operasi Tidak dapat direseksi

Nodus terfiksasi atau ulserasi

Radioterapi pasca operasi terhadap inguinal dan pelvis

Reseksi post operatif terhadap residu

(39)

Gambar 2.4. Penanganan kanker vulva stadium lanjut 15

2.3.10. PENGAMATAN LANJUTAN

Pemeriksaan klinis, inspekulo, colok dubur dilakukan pada setiap kunjungan untuk mencari kemungkinan rekurensi. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi. Pengamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama dan selanjutnya tiap 4-6 bulan, hingga dilakukan pengamatan lanjutan tiap tahun setelah 5 tahun.15

2.3.11. PROGNOSIS

Bila mendapat terapi yang adekuat umumnya memberikan respons kesembuhan yang cukup baik. Angka kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan pada pasien kanker vulva 70%. Melanoma mempunyai prognosis lebih buruk, rata-rata angka kelangsungan hidup 5 tahun hanya 21,7%.15

Reseksi tumor radikal Preoperatif radioterapi + kemoterapi Tumor dapat direseksi stroma (-) Reseksi dengan stroma

Tumor primer lokal stadium lanjut

Batas surgikal _{Reseksi dasar tumor}

Lebih dari 5 mm Sempit (< 5 mm)

Positif

Radioterapi postoperatif

Dipertimbangkan radioterapi

(40)

2.4. KANKER ENDOMETRIUM

2.4.1. EPIDEMIOLOGI

Kebanyakan neoplasia dari korpus uterus terbentuk di endometrium dan merupakan adenokarsinoma jenis endometrioid. Kanker endometrium merupakan keganasan ketujuh paling banyak dijumpai pada wanita di seluruh dunia, dengan lebih kurang 190.000 kasus setiap tahunnya. Dan kanker endometrium merupakan kanker ginekologi yang paling sering terjadi di dunia barat, menempati urutan keempat kanker pada wanita setelah kanker payudara, kolon, dan paru.5,19,20,21,22,23

Di negara maju seperti Amerika Serikat dan Eropa Barat kanker endometrium merupakan kanker yang terbanyak pada kanker ginekologi. Sekitar 75% dijumpai pada stadium I dimana angka kelangsungan hidupnya 75% atau lebih.24 Diperkirakan sekitar 39.000 kasus baru terjadi di Amerika Serikat selama tahun 2002, dan 41.200 kasus baru pada tahun 2006 dengan jumlah kematian akibat kanker endometrium sebanyak 7.350. Dengan mortalitas sekitar 3,4 per 100.000 wanita diketahui bahwa sebenarnya prognosis kanker ini cukup baik apabila diketahui dan ditangani dengan tepat. Di Indonesia, penelitian terakhir mendapatkan prevalensi kanker endometrium di RSCM Jakarta mencapai 7,2 kasus per tahun.19,22,25

Umumnya penderita kanker endometrium berusia sekitar 60 tahun karena 75% kanker ini terjadi selama periode pascamenopause. Namun pada 25% kasus kanker endometrium terjadi sebelum menopause dan sekitar 5% kasus terjadi di bawah 40 tahun.19,26

2.4.2. ETIOLOGI

Kebanyakan kasus kanker endometrium dihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis dari sumber endogen dan eksogen lainnya. Kanker yang dhubungkan dengan estrogen (estrogen dependent) ini cenderung untuk berkembang seperti hiperplasia dan berdiferensiasi lebih baik, dan secara umum punya prognosis baik. Sementara itu, tipe kanker endometrium yang tidak bergantung pada estrogen (non-estrogen dependent) berkembang sebagai nonhiperplasia, berdiferensiasi jelek, dan lebih agresif.19,20,27

(41)

2.4.3. FAKTOR RISIKO

2.4.3.a. FAKTOR RISIKO REPRODUKSI DAN MENSTRUASI

Kebanyakan penelitian menyimpulkan bahwa nulipara mempunyai risiko tiga kali lebih besar menderita kanker endometrium dibanding multipara. Berbeda dengan kanker payudara, usia pertama melahirkan tidak memperlihatkan adanya hubungan terhadap terjadinya kanker ini walaupun masa laktasi yang panjang dapat berperan sebagai proteksi.19,24,25,26

Usia menars dini (< 12 tahun) berhubungan dengan meningkatkan risiko kanker endometrium walaupun tidak selalu konsisten. Kebanyakan penelitian menunjukkan usia saat menopause mempunyai hubungan langsung terhadap risiko meningkatnya kanker ini. Sekitar 70% dari semua wanita yang didiagnosis kanker endometrium adalah pascamenopause. Wanita yang menopause secara alami di atas usia 52 tahun 2,4 kali lebih berisiko jika dibandingkan sebelum usia 49 tahun.19,24,25,26

2.4.3.b. HORMON

Kanker endometrium berhubungan dengan rangsangan estrogen terus menerus. Risiko terjadi kanker endometrium pada wanita-wanita muda berhubungan dengan kadar estrogen yang tinggi secara abnormal seperti polycystic ovarian disease yang memproduksi estrogen.19,22

Terapi sulih hormon estrogen menyebabkan risiko kanker endometrium meningkat 2 sampai 12 kali lipat. Peningkatan resiko ini terjadi setelah pemakaian 2-3 tahun. Risiko relatif tertinggi terjadi setelah pemakaian selama 10 tahun. Belakangan ini, kombinasi estrogen terapi dengan progestin dipercaya dapat melawan efek karsinogenik.19

Peningkatan risiko secara bermakna terdapat pada pemakai kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dosis tinggi dengan rendah progestin. Sebaliknya, pengguna kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin dengan kadar progesteron yang tinggi mempunyai efek protektif dan menurunkan resiko kanker endometrium setelah 1-5 tahun pemakaian.19,25

Beberapa penelitian mengindikasikan adanya peningkatan risiko kanker endometrium 2-3 kali lipat pada pasien kanker payudara yang diberi terapi dengan tamoksifen. Tamoksifen adalah antiestrogen yang berkompetisi dengan estrogen untuk menduduki reseptor. Berbeda

(42)

dengan di payudara, di endometrium tamoksifen malah bertindak sebagai faktor pertumbuhan yang meningkatkan siklus pembelahan sel.19,21,25

2.4.3.c. OBESITAS

Obesitas meningkatkan risiko terkena kanker endometrium. Kelebihan 13-22 kg dari berat badan ideal akan meningkatkan risiko sampai 3 kali lipat, sedangkan kelebihan di atas 23 kg meningkatkan risiko sampai 10 kali lipat.19,22,25,26

2.4.3.d. KONDISI MEDIS

Wanita pra-menopause dengan diabetes menyebabkan dua sampai tiga kali lebih besar berisiko terkena kanker endometrium jika disertai dengan obesitas. Kemungkinan tingginya kadar estrone dan lemak dalam plasma pada wanita diabetes menjadi penyebabnya. Hipertensi menjadi faktor risiko pada wanita pascamenopause dengan obesitas.19

2.4.3.e. FAKTOR GENETIK

Seseorang dengan riwayat kanker kolon dan kanker payudara meningkatkan risiko terjadinya kanker endoetrium 2-3 kali lipat. Begitu juga dengan riwayat kanker endometrium dalam keluarga.19,25

2.4.4. GEJALA DAN TANDA

Sebagian besar keluhan utama yang diderita pasien kanker endometrium adalah perdarahan pascamneopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan intermenstruasi bagi pasien yang belum menopause. Keluhan keputihan adalah keluhan yang paling banyak menyertai keluhan utama.19

2.4.5. SKRINING

Sampai saat ini belum ada metode skrining untuk kanker endometrium. Hanya untuk pasien yang termasuk dalam risiko tinggi seperti Lynch syndrome tipe 2 perlu dilakukan evaluasi endometrium secara seksama dengan histeroskopi dan biopsi. Pemeriksaan USG transvaginal merupakan tes non invasif awal yang efektif dengan prediksi nilai negatif yang tinggi apabila

(43)

ditemukan ketebalan endometrium kurang dari 5 mm. Pada banyak kasus histeroskopi dengan instrumen yang fleksibel membantu dalam penemuan awal kasus kanker endometrium.24

2.4.6. DIAGNOSIS

Untuk mengevaluasi perdarahan intrauterine abnormal, diagnosis dilakukan melalui biopsi endometrium atau dilatasi dan kuretase. Kedua cara ini mempunyai false negative rate 5-10%. Bila diagnosisnya meragukan dapat dilakukan kuretase bertingkat dengan bimbingan histeroskopi. Alat yang digunakan untuk mengambil sampel endometrium berupa logam atau plastik. Namun, pada pasien yang tidak dapat dilakukan biopsi endometrium karena stenosis servikal atau simptom tetap bertahan walau hasil biopsi normal, maka dapat dilakukan dilatasi dan kuretase (D&C) dengan anestesi. Prosedur D&C sampai saat ini merupakan baku emas untuk mendiagnosis kanker endometrium.19,20,24,25

2.4.7. PATOLOGI

Umumnya (75-80% kasus) tipe histologik kanker endometrium adalah endometrial adenokarsinoma, yaitu karsinoma yang berasal dari jaringan kelenjar atau karsinoma yang sel-sel tumornya membentuk struktur seperti kelenjar.19,21

Terdapat dua jenis kanker endometrium, yaitu adenokarsinoma endometrium tipe I dengan karakteristik berdiferensiasi baik dan invasi secara superfisial. Tipe ini sensitif terhadap progesteron dan penderita cenderung memiliki prognosis yang baik. Adenokarsinoma endometrium tipe II berdiferensiasi buruk (grade 3) atau bertipe histologik yang agresif (clear cell, papillary serous) dan berinvasi dalam ke miometrium. Prognosis penderita dengan tipe ini kurang baik dan memiliki angka kelangsungan hidup lebih rendah dibanding penderita tipe I.19,21

2.4.8. STADIUM

Terdapat dua jenis stadium pada kanker endometrium, yaitu stadium klinik dan stadium surgikal. Stadium klinik bertujuan untuk menentukan jenis terapi yang akan diberikan, sedangkan stadium surgikal untuk menentukan terapi adjuvannya. Kini, penentuan stadium telah bergeser dari stadium klinik ke stadium surgikal.19,20

(44)

Stadium Keterangan

Stadium I Tumor terbatas pada korpus uterus

IA (G1,G2,G3) Invasi tidak ada atau kurang dari setengah miometrium IB (G1,G2,G3) Invasi sampai setengah atau lebih dari setengah miometrium

Stadium II Tumor menginvasi stroma serviks, tetapi tidak menyebar keluar uterus IIA (G1,G2,G3) Mengenai kelenjar endoserviks

IIB (G1,G2,G3) Menginvasi stroma serviks

Stadium III Penyebaran lokal dan/atau regional dari tumor

IIIA (G1,G2,G3) Tumor menginvasi serosa dari korpus uterus dan/atau adnexa dan/atau pemeriksaan sitologi peritoneum positif

IIIB (G1,G2,G3) Keterlibatan vagina dan/atau parametrium

IIIC (G1,G2,G3) Metastasis ke kelenjar getah bening panggul dan/atau para-aorta IIIC1 Kelenjar getah bening panggul positif

IIIC2 Kelenjar getah bening para-aorta positif, dengan atau tanpa kelenjar getah bening panggul positif

Stadium IV Tumor menginvasi kandung kemih dan/atau mukosa usus, dan/atau

metastasis jauh

IVA (G1,G2,G3) Tumor menginvasi kandung kemih dan/atau mukosa usus

IVB Metastasis jauh, termasuk metastasis intra-abdominal dan/atau kelenjar getah bening inguinal

Tabel 2.3. Stadium kanker endometrium (FIGO 2008).20,22,24 Keterangan :

- Kanker endometrium dibagi atas derajat (G) sesuai dengan derajat diferensiasi histologi - G1 = 5% atau kurang gambaran pertumbuhan padat

- G2 = 6-50% gambaran pertumbuhan padat - G3 = >50% gambaran pertumbuhan padat

(45)

2.4.9. DIAGNOSIS BANDING

Tumor jinak ovarium, tumor korpus uteri.24

2.4.10.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sebelum tindakan operasi, pemeriksaan yang perlu dilakukan: 24 - Foto toraks untuk menyingkirkan metastasis paru

- Tes pap, untuk menyingkirkan kanker serviks

- Pemeriksaan laboratorium yang mencakup darah rutin, faal hati, faal ginjal, elektrolit.

2.4.11. TERAPI

Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan pilihan terapi untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan staging surgikal

(surgical staging) yaitu meliputi histerektomi simpel dan pengambilan contoh kelenjar getah bening para-aorta adalah penatalaksanaan umum adenokarsinoma endometrium.19

2.4.11.a. PEMBEDAHAN

Pasien dengan kanker endometrium diobati dengan tindakan histerektomi saja atau histerektomi dan radiasi pasca bedah. Pada stadium dini dengan diferensiasi baik, cukup dilakukan histerektomi totalis dan salpingo-ooforektomi bilateral. Penentuan stadium surgikal meliputi insisi mediana, bilasan peritoneum, eksplorasi dan palpasi kemungkinan metastasis ke organ abdomen, histerektomi total, dan salpingo-ooforektomi bilateral, kemudian uterus dibelah untuk melihat kedalaman invasi ke miometrium; bila tidak jelas perlu dilakukan frozen section. Limfadenektomi kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta serta omentektomi parsialis dilakukan berdasarkan kriteria kelompok risiko tinggi. Beberapa ahli hanya melakukan sampel biopsi pada kelenjar getah bening, terutama pada yang mengalami pembesaran. Kriteria kelompok risiko tinggi yaitu: 19,24

- Infiltrasi ke miometrium lebih dari setengah ketebalan miometrium

- Perluasan ke isthmus/serviks

(46)

- Tipe histologi : serosa, sel jernih, skuamousa, atau diferensiasi buruk

- Pembesaran kelenjar getah bening pelvis

- Histologi derajat 3 adenokarsinoma

Pada stadium II, dimana terbukti ada keterlibatan endoserviks, prosedur pengangkatan uterus dilakukan secara radikal (histerektomi radikal), dengan salpingo-ooforektomi bilateral, diseksi kelenjar getah bening pelvis, dan biopsi paraaorta bila mencurigakan, biopsi peritoneum, biopsi omentum (omentektomi parsial). Akan tetapi, beberapa ahli tetap melakukan histerektomi total apabila diyakini bahwa keganasan memang berasal dari endometrium (bukan dari endoserviks), dengan alasan lokasi kekambuhan terbanyak terdapat di vagina dan angka kekambuhan yang kurang dari 10%.19,24

Pada stadium III dan IV, dilakukan pembedahan, radiasi, dan/atau kemoterapi. Sangat dianjurkan untuk melakukan pegangkatan tumor primer walaupun telah terdapat metastasis ke organ abdomen.19,24

2.4.11.b. RADIOTERAPI

Stadium I dan II yang inoperabel secara medis hanya diberi terapi radiasi, angka kelangsungan hidup 5 tahunnya menurun 20-30% dibanding pasien dengan terapi operasi dan radiasi. Pada pasien dengan resiko rendah (stadium IA grade 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi ajuvan pasca operasi. Radiasi ajuvan diberikan apabila: 19,24

- Penderita stadium IB derajat III / IC, derajat 1,2 atau 3, apabila berusia di atas 60 tahun, dan/atau invasi melebihi setengah miometrium

- Penderita stadium IIA / IIB, derajat III

- Penderita dengan stadium IIIA atau lebih diberi terapi secara tersendiri, tergantung letak metastasis, dan ajuvan Cisplatin dan Doxorubicin. Perluasan radiasi paraaorta diberikan bila:

- Kelenjar getah bening paraaorta positif

- Metastasis luas di daerah adneksa

(47)

- Pasien dengan risiko rendah (stadium IA, derajat 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi.

2.4.11.c. TERAPI MEDIKAMENTOSA

- KEMOTERAPI

Kemoterapi diberikan pada pasien dengan kanker endometrium residif. Cisplatin dan doxorubicin adalah agen yang paling sensitif. Agen kemoterapi lain adalah paclitaxel, doxorubicin, dan ifosfamide.19,24

- HORMON

Tumor yang mempunyai reseptor estrogen dan progesteron akan memberikan respon yang lebih baik terhadap terapi hormon. Pemberian progestin oral sama efektifnya dengan pemberian intramuskular. Sepertiga pasien yang mengalami kekambuhan memberikan respon terhadap progestin.19 Hormon yang dapat diberikan yaitu: 24

- Depo-Provera 400 mg/IM/minggu

- Tablet Provera 4 x 200 mg/hari

(48)

Gambar 2.5. Penanganan kanker endometrium 20

2.4.12. PENGAMATAN LANJUTAN

Pengamatan lanjut (follow up) dilaksanakan 2 bulan sekali pada 2 tahun pertama, selanjutnya setiap 6 bulan pada 3 tahun berikutnya. Setelah 5 tahun, pemeriksaan dilaksanakan 5 tahun sekali. Pemeriksaan terutama ditujukan pada kelenjar getah bening pelvis. Juga diperhatikan timbulnya massa di pelvis, perdarahan pervaginam, dan gangguan respirasi. Pemeriksaan penanda tumor tidak ada yang spesifik. Pemeriksaan radiologi (termasuk CT-Scan / MRI) dilakukan bila ada indikasi.24

(49)

2.5. PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

2.5.1. EPIDEMIOLOGI

Keganasan ini dapat berasal dari mola hidatidosa dan non-mola hidatidosa. Insiden mola hidatidosa diperkirakan antara 0,26-2,1 setiap 1.000 kehamilan. Mola hidatidosa merupakan sebagian dari Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG = Gestational Trophoblastic Disease / GTD). Sebanyak 9-20% mola hidatidosa dapat bertransformasi menjadi keganasan Penyakit Trofoblas Ganas (Gestational Trophoblastic Neoplasia / GTN).28

Pada saat ini hampir seluruh kasus penyakit trofoblas ganas dapat diobati tanpa harus kehilangan fungsi reproduksinya. Hal ini dikarenakan kemajuan dari deteksi dini, pemeriksaan penanda tumor β-hCG yang sensitif dan tersedianya kemoterapi yang sensitif.28

2.5.2. SKRINING

Pemeriksaan β-hCG merupakan salah satu tumor marker yang cukup sensitif untuk

menegakkan diagnosis PTG secara dini. Kewaspadaan yang tinggi terhadap keluhan perdarahan, sub involusi dari uterus pasca mola hidatidosa, abortus atau pasca kehamilan yang lain dengan ditunjang pemeriksaan β-hCG dapat menegakkan diagnosis dini dari PTG.28

2.5.3. MANIFESTASI KLINIS

Perdarahan pervaginam, pembesaran rahim setelah kehamilan dan adanya gejala klinis dari metastasis atau komplikasi.28

2.5.4. KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosis PTG berdasarkan data klinis dengan atau tanpa histologi. FIGO Oncology Comittee meyimpulkan bahwa diagnosis tumor trofoblas gestasional pasca mola dapat ditegakkan bila: 28,29,30

- Hasil pemeriksaan hCG pascamola menetap 4 kali berturut-turut selama 3 minggu atau lebih (hari ke 1, 7, 14, 21 pascamola).

- Hasil pemeriksaan hCG menunjukkan kenaikan 10% atau lebih, sekurang-kurangnya selama 2 minggu atau lebih (hari ke 1, 7, 14 pascamola).

(50)

- Kadar hCG mentetap selama 3 minggu atau lebih.

- Kadar hCG di atas normal sampai 14 minggu setelah evakuasi.

- Uterus lebih besar dari normal dengan kadar hCG lebih dari normal.

- Perdarahan dari uterus dengan kadar hCG lebih dari normal.

- Kesimpulan hasil pemeriksaan histologis adalah koriokarsinoma, mola invasif, atau PSTT.

- Adanya metastasis tanpa adanya daerah primer dengan peningkatan hCG

Beberapa jenis tumor trofoblas gestasional yaitu : koriokarsinoma klinis, mola invasif (MI), koriokarsinoma, dan plasental site trofoblastic tumor (PSTT).29,30,31,32

2.5.5. KORIOKARSINOMA KLINIS

Penggunaan istilah ini masih menimbulkan kontroversi. Sebagian setuju dengan adanya bentuk klinis ini, tetapi sebagian lain memakai istilah persistent trophoblastic disease. Yang dimaksud dengan pengertian koriokarsinoma klinis adalah bila pada penderita pasca mola secara klinis dan/atau dari laboratorium didapatkan adanya tanda-tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas tanpa diperkuat dengan hasil pemeriksaan PA.29

Diagnosis koriokarsinoma klinis ditegakkan bila dijumpai: 29

- Minggu ke-4 pascaevakuasi kadar β hCG > 1.000 mIU/ml, atau

- Minggu ke-6 pascaevakuasi kadar β hCG > 100 mIU/ml, atau

- Minggu ke-8 pascaevakuasi kadar β hCG > 30 mIU/ml

Berdasarkan kriteria di atas, diagnosis ditegakkan tanpa pemeriksaan patologi anatomis kecuali spesimen dapat diambil tanpa harus mengorbankan fungsi reproduksi penderita.29

Pengelolaan koriokarsinoma klinis sama dengan pengelolaan koriokarsinoma yakni dikelola seperti TTG dengan menggunakan skor prognostik WHO sebagai panduan pemberian kemoterapi.29

(51)

2.5.6. MOLA INVASIF

Gambaran umum mola invasif adalah adanya invasi ke miometrium akibatnya dapat terjadi perforasi atau perdarahan hebat dari uterus. Mola invasif dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili. Secara histopatologis mayoritas terdiri atas sel-sel trofoblas intermediet yang dapat dibedakan dari sel-sel sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas secara imunohistokimia.29

Mochizuki mengemukakan bahwa mola invasif sebagian besar terjadi dalam kurun waktu 6 bulan pasca mola. Walaupun jarang menimbulkan metastasis, pengelolaannya sama seperti pada koriokarsinoma.29,33

2.5.7. PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR_(PSTT)

PSTT berasal dari jaringan trofoblas di tempat implantasi plasenta mempunyai sifat-sifat klinik yang berbeda dari koriokarsinoma. Walaupun ukuran tumornya besar, pada PSTT kadar β -hCG tidak dapat dipakai sebagai tolak ukur pemantauan keberhasilan pengobatan yang andal karena tumor ini mayoritas berasal dari sel-sel trofoblas intermediate yang menghasilkan hCG lebih rendah daripada sel-sel sinsitio trofoblas. Di samping itu, PSTT lebih resisten terhadap kemoterapi sehinga sering diperlukan terapi kombinasi dengan pemberian serta dosis yang lebih intensif.29

2.5.8. KORIOKARSINOMA

Penyakit trofoblas ganas sifatnya unik karena prognosis tidak hanya bergantung kepada luasnya penyakit secara anatomis, tetapi juga pada adanya faktor-faktor prognostik. Sistem staging yang dipergunakan pada keganasan-keganasan lain tidak berlaku untuk penyakit ini karena pada sebagian besar kasus diagnosis tidak ditegakkan atas dasar gambaran histologis, tetapi dengan menggunakan parameter-parameter klinis dan biokimia.29

Metastasis ke organ-organ yang jauh dapat terjadi dalam waktu yang singkat. Bahkan dapat terjadi tanpa disertai adanya penyakit primernya baik pada uterus maupun adneksa. Staging pada penyakit trofoblas gestasional harus menyertakan faktor-faktor prognosis sebagai tambahan dari penilaian manifestasi penyakit secara anatomis.29

(52)

Penggunaan tabel resiko yang disusun berdasarkan penyebaran penyakit secara anatomis dan faktor-faktor prognostik memungkinkan pengelompokan penderita berdasarkan skor yang berbeda-beda. Sebagai panduan untuk pemakaian kemoterapi kombinasi pada pasien-pasien dengan resiko tinggi bertujuan untuk mengurangi kemungkinan resistensi terhadap obat.29

2.5.9. STADIUM (STAGING₎

Sistem staging saat ini untuk tumor trofoblas gestasional menggabungkan staging

anatomis (tabel 2.4) dan suatu sistem skoring prognostik (tabel 2.5). Diharapkan bahwa sistem

staging ini dapat mendukung perbandingan data yang objektif pada berbagai senter.34

Stadium Kriteria

Stadium I Penyakit terbatas pada korpus uterus

Stadium II Tumor menyebar keluar uterus, tetapi terbatas pada struktur genital (adnexa, vagina, ligamen latum)

Stadium III Tumor menyebar ke paru-paru, dengan atau tanpa adanya keterlibatan traktus genital

Stadium IV Metastasis ke tempat lain

Tabel 2.4. Stadium tumor trofoblas gestasional (FIGO) 28,34

2.5.10. SISTEM SKORING PROGNOSTIK

Sebagai tambahan terhadap stadium anatomis, penting untuk mempertimbangkan variabel lain untuk prediksi kecenderungan resistensi obat dan untuk membantu dalam pemilihan kemoterapi yang tepat. Suatu sistem skoring prognostik, berdasarkan kepada suatu sistem yang pertama kali dibuat oleh Bagshawe, dapat dipercaya untuk memprediksi potensi terjadinya resistensi kemoterapi.34 WHO menetapkan sistem skoring dengan beberapa parameter dengan skor diberikan 0-4. Risiko rendah bila skor 6 atau kurang dan risiko tinggi bila skor 7 atau lebih.28

(1)

Pada kanker endometrium, dijumpai perbedaan antara luaran terakhir pasien yang hidup tanpa penyakit dengan jumlah pasien yang mendapat terapi adjuvant sampai selesai. Dijumpai jumlah pasien yang hidup tanpa penyakit lebih banyak daripada jumlah pasien yang mendapat terapi adjuvant, hal ini disebabkan oleh karena pada pasien kanker endometrium ada beberapa pasien yang tidak perlu mendapatkan terapi adjuvant berupa radiasi setelah dilakukannya terapi primer berupa operasi.

Dari hasil uji regresi logistik berganda dijumpai nilai p adalah 0,16 pada kelompok hidup tanpa penyakit. Hal ini berarti dijumpai hubungan yang bermakna antara luaran akhir pasien dengan jenis kanker yang ada pada kelompok hidup tanpa penyakit. Namun tidak dijumpai hubungan yang bermakna pada kelompok hidup dengan penyakit ataupun meninggal berdasarkan jenis kanker yang ada.

(2)

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KESIMPULAN

1. Dari penelitian ini didapatkan bahwa pasien kanker endometrium merupakan pasien terbanyak yang berobat ke RS H Adam Malik Medan dalam lima tahun terakhir (2008 – 2012), diikuti oleh PTG, kanker vulva, dan kanker vagina.

2. Sebaran usia pasien secara keseluruhan paling banyak pada kelompok usia 41 – 55 tahun. Paritas secara keseluruhan paling banyak pada kelompok paritas > 4. Pekerjaan pasien secara keseluruhan paling banyak merupakan ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir pasien secara keseluruhan paling banyak adalah SLTA. Indeks massa tubuh pasien secara keseluruhan paling banyak pada kelompok normoweight. Stadium penyakit secara keseluruhan paling banyak dijumpai adalah stadium III. Jenis histopatologi terbanyak adalah adenocarcinoma, yang seluruhnya diperoleh dari kanker endometrium.

3. Dari terapi primer secara keseluruhan, operasi merupakan terapi yang paling banyak dijumpai. Kemoradiasi merupakan terapi sekunder yang paling banyak dijumpai.

4. Pada pasien yang mendapat terapi komplit dijumpai respon terapi setelah mendapat terapi komplit terbanyak adalah pada kelompok respon komplit. Luaran akhir dari pasien terbanyak adalah pada kelompok hidup dengan penyakit.

5. Pada penelitian ini hanya sebagian yang menjalani terapi adjuvant sampai selesai, sementara sisanya tidak pernah mendapat terapi adjuvant ataupun menjalani terapi adjuvant tetapi tidak sampai selesai. Penyebab paling banyak sehingga pasien tidak pernah / tidak selesai menjalani terapi adjuvant adalah pasien tidak datang lagi untuk berobat karena pasien menolak untuk menjalani atau melanjutkan terapi adjuvant

5.2. SARAN

Penyebab paling banyak sehingga pasien tidak pernah / tidak selesai mengikuti terapi adjuvant adalah karena pasien tidak datang lagi untuk berobat karena pasien menolak untuk

(3)

kanker yang berobat ke RS H Adam Malik Medan mengenai keadaan penyakit dan rencana terapi yang akan diberikan, serta risiko yang mungkin dialami pasien termasuk apabila pasien tidak mengikuti terapi sampai selesai, sehingga pasien bersedia mengikuti terapi sampai selesai.

(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Berek JS, Hacker NF. Preface, Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2010.

2. Azis MF. Gynecological cancer in Indonesia. Journal of Gynecologic Oncology, Vol.20 No.1, 2009: 8-10.

3. Momtahen S, Kadivar M, et al. Assesment of gynecologic malignancies: A multi-center study in Tehran (1995-2005), Indian Journal of Cancer, Vol.46 No.3, 2009: 226-30.

4. Primic MZ, Cancer epidemiology. ESMO Cancer Prevention, 2007: 1-10.

5. Franco ED, Franco EL. Other Gynecologic Cancers. Women’s Health Surveillance Report: 1-18.

6. Agarwal S, Malhotra KP, et al. Profile of gynecologic malignancies reported at a tertiary care center in India over the past decade: Comparative evaluation with international data. Indian Journal of Cancer, Vol.49 No.3, 2012, p: 292-302.

7. National Cancer Institute, Report of the Gynecologic Cancers Progress Review Group. 2001. 8. Yaznil MR, Prevalensi Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis) dengan

Compression Ultrasound B-Mode Image pada Pasien Tumor Ginekologi Resiko Tinggi dan Resiko Rendah di RS H. Adam Malik Medan. Tesis Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. 2010.

9. Purwoto G. Kanker Vagina dan Vulva. Bab 32, Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006: 433-41.

10. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia. Kanker Vagina. Bab II, Pedoman Pelayanan Medik Kanker Ginekologi, edisi ke-2, Badan Penerbit FK UI, Jakarta, 2011: 13-18.

11. Hacker NF. Vaginal Cancer. Chapter 14, Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2010: 576-92.

12. Slomowitz BM, Coleman RL. Invasive Cancer of the Vagina. Clinical Gynecologic Oncology, Chapter 9, Eighth edition, Elsevier Inc. Philadelphia, 2012: 245-60.

(5)

14. Birmingham Cancer Network. Guideline for the Management of Vulval Cancer. 2011: 1-10. 15. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia. Kanker Vulva. Bab I, Pedoman Pelayanan Medik

Kanker Ginekologi, edisi ke-2, Badan Penerbit FK UI, Jakarta, 2011: 1-12.

16. Hacker NF. Vulvar Cancer. Chapter 13, Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2010: 536-75.

17. Schilder JM, Stehman FB. Invasive Cancer of the Vulva. Clinical Gynecologic Oncology, Chapter 9, Eighth edition, Elsevier Inc. Philadelphia, 2012: 219-44.

18. American Cancer Society. Vulvar Cancer. 2013: 1-44.

19. Sofian A. Kanker Endometrium. Bab 34, Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006: 456-67.

20. Hacker NF. Uterine Cancer. Chapter 10, Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2010: 397-442.

21. American Cancer Society. Endometrial (Uterine) Cancer. 2012: 1-51.

22. Goodman A, Goff B. Endometrial Cancer: Screeing, Diagnosis, and Surgical Staging. Current Clinical Oncology. Humana Press, 2009: 13-24.

23. Lee CM, Szabo A, Shrieve DC, et al. Frequency and Effect of Adjuvant Radiation Therapy Among Women With Stage I Endometrial Adenocarcinoma. The Journal of the American Medical Association, Vol.295, No.4, 2006: 389-97.

24. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia. Kanker Endometrium. Bab IV, Pedoman Pelayanan Medik Kanker Ginekologi, edisi ke-2, Badan Penerbit FK UI, Jakarta, 2011: 39-52.

25. Torpy JM, Lynm C, Class RM. Endometrial Cancer. The Journal of the American Medical Association, Vol.288, No.13, 2002: 1678.

26. Creasman WT, Miller DS. Adenocarcinoma of the Uterine Corpus. Clinical Gynecologic Oncology, Chapter 9, Eighth edition, Elsevier Inc. Philadelphia, 2012: 141-74.

27. Anderson GL, Judd HL, Kaunitz AM, et al. Effects of Estrogen Plus Progestin on Gynecologic Cancers and Associated Diagnostic Procedures, The Women’s Health Initiative Randomized Trial. The Journal of the American Medical Association, Vol.290, No.13, 2003: 1739-48.

(6)

28. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia. Penyakit Trofoblas Ganas. Bab VII, Pedoman Pelayanan Medik Kanker Ginekologi, edisi ke-2, Badan Penerbit FK UI, Jakarta, 2011: 77-86.

29. Bratakoesoema DS. Penyakit Trofoblas Gestasional. Bab 37, Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006: 534-68.

30. Ko EM, Soper JT. Gestational Trophoblastic Disease. Clinical Gynecologic Oncology, Chapter 9, Eighth edition, Elsevier Inc. Philadelphia, 2012: 189-218.

31. Gerulath AH. Gestational Trophoblastic Disease. SOGC Clinical Practice Guidelines, Journal of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Vol. 24, No.5, 2002: 434-9.

32. American Cancer Society. Gestational Trophoblastic Disease. 2012: 1-43.

33. Susanto H, Invasive mole causing acute abdomen, Anestesia & Critical Care, Vol.25, No.1, 2007: 78-84.

34. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational Trophoblastic Neoplasia. Chapter 15, Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology, 5th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2010: 594-613.

Karakteristik, Penatalaksanaan, Respon Terapi dan Luaran Terakhir Pasien Kanker Vagina, Kanker Vulva, Kanker Endometrium dan PTG RSUP H. Adam Malik Medan 2008-2012