Rencana Asuhan Keperawatan Studi kasus klien pertama

2. Pengkajian Awal a. Riwayat Persalinan Hamil ini, dengan diagnosa MG + KDR 32-34 minggu +PK+AH dengan komplikasi gagal ginjal stadium IV. Klien datang ke RSUD DR Pirngadi pada tanggal 7 Juli 2015 pukul 12.00 WIB diantar oleh suaminya karena klien merasakan tubuhnya semakin lemas dan nafsu makannya menurun, Berat Badan 40 KG. Klien dioperasi pada tanggal 15 Juli 2015 atas indikasi penyakit Gagal Ginjal stadium IV yang sudah dialami klien sejak usia kehamilan bayi 4 bulan yang dapat mengancam keselamatan klien dan janinnya. b. Keadaan Umum Keadaan umum klien lemas, terlentang di atas tempat tidur, kesadaran compos mentis CM, ekspresi wajah klien tampak tegang, berkeringat, klien terkadang nampak kesulitan bernapas warna kulit klien kuning langsat dan tidak terdapat fatique . Tanda-tanda vital: TD: 11070 mmHg, RR: 24 x i, RR : 88 x i, dan T: 36,4 o C. c. Kepala Tidak ada lesi, distribusi rambut merata, konjungtiva pucat. Bentuk kepala simetris, keadaan rambut bersih, hitam, ikal. Pada mata: tidak terdapat ikterik, konjungtiva pucat, pupil isokor. Pada hidung: bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung. Pada telinga: bersih, tidak ada sekret dan : tidak terdapat karies gigi-, dan tidak terdapat keluhan. d. Thoraks dan dada Simetris, retraksi dada tidak ada. Keadaan jantung dan paru baik dan simetris, payudara simetris kiri dan kanan e. Abdomen Soepel, peristaltik +, TFU = sejajar umbilikus , LO tertutup, verban basah. f. Ekstremitas bawah Tidak ada edema, tidak terdapat varises, simetris kiri dan kanan, nadi perifer teraba, akral hangat. g. Perineum Tidak ada nanah, hemoroid tidak ada, tidak ada perdarahan. Klien ganti duk satu hari 2-3 x ganti duk. Tidak terdapat keluhan. h. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari Klien dibantu oleh perawat dan suaminya dalam memenuhi kebutuhan makan maupun personal hygiene. i. Adaptasi psikologis Klien merasa tenang dan senang karena bayinya sudah lahir dalam keadaan sehat. 3. Pengkajian Lanjutan Penilaian Tanggal dan Waktu 15-7-15 16-7-15 17-7-15 Sore Pagi Pagi Kulit Warna normal,pucat,sianosis kemerahan Warna kulit kuning langsat, suhu hangat, T: 36,4 C, keadaan kulit lembab Warna kulit kuning langsat, suhu hangat, T: 36,8 C, keadaan kulit lembab Warna kulit kuning langsat, suhu hangat, T: 36,5 C, keadaan kulit lembab Suhu Hangat, panas, dingin Kelembaban Paten, macet, tanda infeksi Mamae Kondisi Lembut, berisi, penuh, bengkak, merah, nyeri Kondisi mamae nyeri ketika tersentuh Kondisi mamae nyeri ketika tersentuh Kondisi mamae lembut, berisi, nyeri ketika dipegang, keras seperti ditarik, ASI + merembes Putting Normal, datar, masuk kedalam Merah, nyeri, pecah, lecet Putting susu menonjol, aerola kehitaman, lecet - Putting susu menonjol, aerola kehitaman, lecet - Putting susu menonjol, aerola kehitaman, lecet - Uterus Tinggi sejajar umbilikus 1 jari dibawah umbilikus 2 jari dibawah umbilikus Posisi Midline, kanan umbilikus, kiri umbilikus midline midline midline konsistensi Kenyal dengan masase Kenyal dengan masase kenyal